Dental Minded

PROMO

2011-12-10T10:05:00.003+08:00

RE-ACTIVATE

2011-12-10T10:01:00.001+08:00

THIS BLOG IS RE-ACTIVATED!

I'M SORRY FOR MY ABSENCE..Kinda Busy being a mother. ^.^

Gigi Molar Tiga Mesioanguler – Harus Dicabut atau Tidak?

2010-08-25T16:17:00.001+08:00

Abstrak
Pendahuluan: Karies distal pada gigi molar dua rahang bawah dapat disebabkan oleh gigi molar tiga mesioanguler. Deteksi karies dan restorasi sulit dilakukan. Jika karies berkembang, perawatan saluran akar gigi molar dua perlu dilakukan. Tujuan: Untuk mengidentifikasi prevalensi karies pada gigi molar tiga rahang bawah dan aspek distal gigi molar dua tetangganya pada pasien yang dirujuk untuk menjalani pemeriksaan gigi molar tiga. Metode: Analisis sinar-x OPG pada 420 pasien [776 gigi molar tiga] yang dirujuk ke tiga rumah sakit maksilofasial dalam periode 5 bulan. Hasil: Tiga puluh empat persen gigi molar tiga terletak mesioanguler. Diperoleh gambaran radiografis karies distal gigi molar dua pada 42% diantaranya. Jika molar tiga mesioanguler tidak erupsi dieksklusikan, maka jumlahnya bertambah menjadi 54%. Tidak ada perbedaan usia atau kesehatan gigi-geligi pasien tersebut dibandingkan dengan kelompok keseluruhan. Tidak ada kecenderungan angulasi mesioanguler gigi molar tiga yang menyebabkan karies pada gigi molar dua. Kesimpulan: Karies gigi molar dua rahang bawah akibat gigi molar tiga yang terletak mesioanguler umum ditemukan pada pasien oral dan maksilofasial di rumah sakit sekunder, terutama jika gigi molar tiga erupsi total atau parsial. Jika gigi molar semacam itu dibiarkan pada tempatnya [in situ], dianjurkan untuk melakukan monitoring dan pemeriksaan radiograf bitewing secara rutin.
Sumber: British dental journal, 2009; 206: E23.

PENDAHULUAN
Gigi molar tiga mesioanguler yang erupsi parsial atau total diimplikasikan dalam perkembangan karies pada aspek distal gigi molar dua tetangganya. Dahulu, pencabutan profilaktik sering dilakukan namun banyak penelitian yang menunjukkan bahwa tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung penanganan semacam itu. Pada tahun 2000 diperkenalkan pedoman dari the National Institute for Clinical Excellence dan kini digunakan di Inggris dan Wales. Dengan adanya pedoman tersebut banyak gigi molar tiga mesioanguler yang tidak dicabut dan dibiarkan sampai usia lanjut.
Karies distal pada gigi molar dua lebih sulit dideteksi secara klinis jika gigi molar tiga terletak mesioanguler. Jika lesi tersebut tetap tidak terdeteksi maka akan berkembang, pada akhirnya dibutuhkan perawatan saluran akar atau pencabutan gigi molar dua [Gambar 1]. Sehingga klinisi dihadapkan pada suatu dilema. Haruskah kita mencabut gigi molar tiga mesioanguler jika tidak ada penyakit apapun, yang dapat mengakibatkan trauma pembedahan dan resiko-resiko lainnya? Atau kita hanya perlu mengawasi pasien ini, menerima resiko karies pada gigi molar dua dan kebutuhan restorasi, perawatan saluran akar atau pencabutan gigi molar dua jika pengawasan klinis atau tingkat kooperatif pasien kurang optimal?
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi prevalensi karies gigi molar tiga dan molar dua tetangganya pada pasien yang dirujuk ke bagian oral dan maksilofasial. Kami juga berusaha mengidentifikasi apakah karies cenderung terjadi dalam kisaran angulasi tertentu pada gigi molar tiga mesioanguler.

METODE
Dilakukan penelitian pendahuluan selama 2 bulan pada tahun 2007 di bagian oral dan maksilofasial rumah sakit umum daerah Surrey [Rumah Sakit A]. hasilnya ditampilkan dalam audit regional lokal dan rumah sakit-rumah sakit lainnya diundang untuk mengikuti penelitian yang lebih besar. Maka direkrut dua bagian oral dan maksilofasial lagi dari rumah sakit umum daerah yang ada di sekitar Surrey [yaitu, Rumah Sakit B dan C].
Satu orang klinisi dari setiap unit peserta dialokasikan sebagai kepala pengambilan data di unit tersebut. Pengambilan data dimulai pada 1 Februari 2008 dan diakhiri pada 30 Juni 2008. Data diambil dari setiap pasien baru yang dirujuk ke bagian tersebut untuk menjalani pemeriksaan salah satu atau kedua gigi molar tiga rahang bawah. Status erupsi dicatat saat konsultasi. Semua data lainnya diambil setelah analisis radiografi OPG pasien. Jika gigi molar tiga berdiri sendiri [tidak ada gigi molar dua tetangganya], maka gigi tersebut dieksklusikan dari penelitian. Rumah sakit A dan C menggunakan sistem digital ‘PACS’ X-ray, sedangkan Rumah sakit B memanfaatkan tipe “hard copy” tradisional.
Pada setiap pasien, dilakukan pencatatan data-data berikut ini:
• Nomor rumah sakit
• Usia pasien saat berkonsultasi
• Skor DMFT [decayed, missing, filled teeth] ditentukan dengan menganalisis semua gigi kecuali gigi molar tiga. Gigi yang mengalami karies, dicabut karena alasan non-ortodontik, atau ditumpat diberi skor 1. Skor DMFT digunakan sebagai langkah dasar untuk menganalisis kesehatan gigi-geligi secara keseluruhan pada subyek tersebut. Jika hanya terdapat lesi karies distal pada gigi molar dua rahang bawah, gigi tersebut diberi skor nol. Karena kami mencari kekhasan pada lesi ini, langkah ini mempermudah pembandingan kesehatan gigi-geligi para pasien dengan dan tanpa karies distal pada gigi molar dua.
• Status erupsi setiap gigi molar tiga rahang bawah yang ada, apakah erupsi total, sebagian, atau tidak erupsi.
• Angulasi gigi molar tiga yang ditentukan menggunakan Winter’s classification.
• Gambaran radiografis karies atau restorasi pada gigi molar tiga rahang bawah.
• Gambaran radiografis karies atau restorasi pada aspek distal gigi molar dua rahang bawah.
• Pada semua gigi molar tiga rahang bawah yang diklasifikasikan sebagai mesioanguler, dilakukan pencatatan angulasi gigi molar tiga rahang bawah. Yang didefinisikan sebagai sudut yang dibentuk oleh pertemuan garis melalui bidang oklusal gigi molar tiga dan bidang oklusal mandibula seperti yang ditampilkan dalam Gambar 2. Karena ketajaman sinar-x OPG terkadang kurang, sudut tersebut dihitung sampai lima derajat terdekat.

Setelah analisis radiografi, data yang diambil dari setiap rumah sakit diperiksa oleh salah satu klinisi lain yang ikut serta dalam penelitian. Semua gambaran radiografi gigi molar tiga yang dinyatakan sebagai mesioanguler dianalisis-ulang oleh klinisi kedua yang difokuskan pada keberadaan karies dan angulasi gigi molar tiga. Jika terjadi ketidaksesuaian tentang keberadaan karies, gambaran radiografi dianalisis kembali oleh kedua klinisi. Jika tidak diperoleh kesepakatan tentang ada atau tidaknya karies, pasien dieksklusikan dari penelitian. Nilai akhir angulasi gigi molar tiga dihitung sebagai rata-rata nilai yang dicatat oleh kedua pemeriksa.
Semua analisis dilakukan oleh klinisi yang bekerja penuh atau paruh-waktu di bagian oral dan maksilofasial. Analisis di Rumah sakit A dilakukan oleh dua orang staf. Analisis di Rumah sakit B dilakukan oleh satu orang dokter ahli dan satu orang staf. Analisis di Rumah sakit C dilakukan oleh pegawai senior dan seorang staf.
Semua hasilnya dimasukkan ke dalam database dan data dipindahkan ke SPSS versi 12.0.01 [SPSS Inc.] untuk dianalisis. Variabilitas antar-pemeriksa dihitung menggunakan Cohen’s kappa statistic. Hubungan antar variabel diselidiki menggunakan uji chi-square dan dilakukan penghitungan odd ratio.

HASIL
Data diambil dari 439 pasien selama 5 masa pengambilan data. Sembilan belas pasien dieksklusikan karena gambaran radiografisnya tidak tersedia, jadi dilakukan analisis pada 420 pasien; 213 dari Rumah sakit A, 118 dari Rumah sakit B, dan 89 dari Rumah sakit C.
Setelah analisis oleh dua orang klinisi, terjadi perbedaan opini tentang keberadaan karies pada 34 kasus. Namun, tingkat kesepakatan antar pemeriksa dinyatakan baik. Untuk karies pada gigi molar tiga, tingkat kesesuaiannya adalah  = 0,85 [CI 95% 0,78-0,92] dan untuk karies distal gigi molar dua  = 0,86 [CI 95% 0,80-0,92]. Jika analisis gambaran radiografi oleh kedua pemeriksa menimbulkan perbedaan opini, maka dicari opini yang sama pada semua kasus.
Median usia pasien adalah 28 tahun [kisaran 14-88, SD = 11,0] dan median skor DMFT adalah 5 [kisaran 0-27, SD = 4,9]. Karena sebagian besar pasien memiliki dua gigi molar tiga yang telah erupsi, total gigi molar tiga yang dianalisis adalah 776. Dari jumlah tersebut, 136 gigi dinyatakan tidak erupsi, 493 dinyatakan erupsi sebagian, dan 147 gigi dinyatakan erupsi sempurna.
Frekuensi angulasi Winter diuraikan dalam Tabel 1. Tidak ada perbedaan usia pasien pada keempat kelompok.
Secara keseluruhan, 183 dari 776 gigi molar tiga rahang bawah [23,6%] mengalami karies. Karies distal pada gigi molar dua ditemukan pada 150/776 gigi [19,3%]. Gambar 3 menunjukkan prevalensi karies pada gigi molar tiga rahang bawah terhadap angulasi Winter dan Gambar 4 menunjukkan prevalensi karies pada aspek distal gigi molar dua rahang bawah terhadap angulasi Winter.
Karies gigi molar tiga memiliki hubungan yang bermakna dengan gigi molar tiga mesioanguler [X2(1) = 7,2; p < 0.007]. Hal ini merefleksikan fakta bahwa 29% kelompok mesioanguler mengalami karies pada gigi molar tiga rahang bawah dibandingkan dengan 21% dalam kelompok lain secara kombinasi. Odd ratio menunjukkan bahwa gigi molar tiga mesioanguler memiliki kecenderungan 1,6 kali lipat untuk mengalami karies dibandingkan kelompok lain secara kombinasi.
Karies distal pada gigi molar dua juga memiliki hubungan yang signifikan dengan gigi molar tiga mesioanguler [X2(1) = 138,0; p < 0.0001]. Pada kelompok mesioanguler, 42% diantaranya mengalami karies distal pada gigi molar dua sulung dibandingkan dengan 7% kelompok lain secara kombinasi. Odd ratio menunjukkan bahwa gigi molar tiga mesioanguler memiliki kecenderungan 9,4 kali lipat untuk mengalami karies distal pada gigi molar dua dibandingkan dengan kelompok lain secara kombinasi.
Jika melihat secara spesifik pada gigi-geligi mesioanguler, terdapat 267 gigi yang dianalisis, 74 [28%] diantaranya dinyatakan tidak erupsi, 176 [66%] erupsi sebagian, dan 17 [6%] erupsi sempurna. Dari 78 kasus karies pada gigi molar tiga, median usia adalah 28 tahun [kisaran 18-57, SD = 7,5] dan median DMFT adalah 5 [kisaran 0-16, SD = 3,4]. Dari 113 kasus karies pada aspek distal gigi molar dua tetangga, median usia adalah 28 tahun [kisaran 16-64, SD = 8,5] dan median DMFT adalah 5 [kisaran 0-16, SD = 3,8]. Hal ini menunjukkan tidak ada perbedaan usia atau DMFT pasien yang mengalami karies pada aspek distal gigi molar dua atau molar tiga rahang bawah dibandingkan dengan gigi-geligi molar tiga secara keseluruhan.
Jika angulasi gigi molar tiga dipertimbangkan dan dibagi menjadi beberapa kelompok dengan interval 15 derajat, kami tidak menemukan perbedaan karies pada gigi molar tiga atau aspek distal gigi molar dua dia antara kelompok-kelompok tersebut [lihat Gambar 5 dan 6].
Status erupsi gigi molar tiga dinyatakan berhubungan dengan prevalensi karies pada gigi molar tiga dan aspek distal gigi molar dua. Satu persen gigi molar tiga mesioanguler yang tidak erupsi, 38% yang erupsi sebagian, dan 59% yang erupsi sempurna mengalami karies. Terjadi karies distal gigi molar dua pada 11% gigi molar tiga mesioanguler yang tidak erupsi, 55% erupsi sebagian, dan 53% erupsi sempurna. Karena prevalensi karies pada kelompok gigi yang tidak erupsi rendah, jika kami mengeksklusikan gigi-geligi yang tidak erupsi, prevalensi karies pada gigi molar tiga adalah 77 dari 193 gigi [40%] dan prevalensi karies pada aspek distal gigi molar dua adalah 105 dari 193 gigi [54%].

PEMBAHASAN
Telah dilaporkan bahwa pemilihan sampel populasi untuk analisis gigi molar tiga sulit dilakukan karena dibutuhkan sampel random populasi umum dan secara etis, pemeriksaan radiografi pada individu semacam itu meragukan. Kami menerima bahwa sampel ini memiliki bias karena sebagian besar pasien dirujuk oleh dokter gigi umum, yang cenderung menemukan kondisi patologis.
Usia populasi penelitian sama dengan penelitian-penelitian lainnya kecuali untuk grup horisontal, yang lebih sedikit dalam penelitian kami. Jika menggabungkan semua radiograf, prevalensi karies distal pada gigi molar dua adalah 19,3%, yang lebih besar dibandingkan dalam penelitian di Turki [12,6%], Swedia [13%], dan Thailand [13%] namun lebih sedikit dibandingkan dengan sampel Amerika [26%] dan Yordania [21,5%].
Dari hasil penelitian kami terlihat jelas bahwa karies distal pada gigi molar dua yang disebabkan oleh gigi molar tiga mesioanguler adalah salah satu masalah di Surrey. Jika mempertimbangkan unit-unit yang berpartisipasi secara keseluruhan, 113 dari 267 gigi-geligi mesioanguler mengalami karies pada aspek distal gigi molar dua tetangganya, nilai tersebut sama dengan 5 gigi per minggu selama penelitian. Kami menunjukkan bahwa jika mempertimbangkan secara keseluruhan akan terlihat banyak gigi molar dua rahang bawah yang membutuhkan restorasi, perawatan saluran akar, atau pencabutan karena keberadaan gigi molar tiga mesioanguler. Hal ini mengganggu kesehatan umum pasien serta finansial pasien dan pelayanan kesehatan.
Penelitian lainnya menunjukkan bahwa karies distal pada gigi molar dua adalah penyakit yang dialami oleh pasien dewasa. McArdle dan Renton menemukan median usia pasien yang mengalami karies servikal pada aspek distal gigi molar dua adalah 30 tahun dan skor DMFT-nya mencapai separuh skor rata-rata populasi umum pada berbagai kelompok usia. Mereka juga menemukan bahwa 82% gigi molar tiga mesioanguler yang menyebabkan karies servikal distal memiliki angulasi antara 40 sampai 80 derajat. Kami tidak menemukan perbedaan usia pasien yang memiliki gigi molar tiga mesioanguler dan mengalami karies distal pada gigi molar dua, jika dibandingkan dengan kelompok-kelompok lain secara keseluruhan [median usia kedua kelompok adalah 28]. Kami juga tidak menemukan perbedaan skor DMFT antara kedua kelompok [median skor pada kedua kelompok adalah 5]. Jumlah sampel yang besar dan fakta bahwa populasi penelitian adalah pasien di Surrey, diduga mempengaruhi perbedaan tersebut. Kami juga menganalisis semua lesi karies, sedangkan McArdle dan Renton hanya menyelidiki pasien-pasien yang harus menjalani pencabutan gigi akibat karies distal. Kami menemukan 73% kasus karies distal pada gigi molar dua yang disebabkan oleh keberadaan gigi molar tiga mesioanguler yang memiliki angulasi 30-75 derajat, namun karies juga banyak ditemukan pada kelompok lain. Tidak mungkin mengidentifikasi angulasi yang cenderung menyebabkan karies.

KESIMPULAN
Para peneliti setuju dengan pedoman NICE, dimana semua gigi molar tiga yang tidak erupsi, erupsi sebagian ataupun erupsi sempurna yang dinyatakan berada pada posisi vertikal, horisontal, ataupun distoanguler harus dibiarkan pada tempatnya [in situ], karena bebas patologi dan ejala. Namun, kami menduga bahwa gigi molar tiga mesioanguler yang erupsi sebagian atau sempurna dan berdekatan dengan gigi molar dua rahang bawah membutuhkan perhatian khusus. Penelitian kami menunjukkan bahwa prevalensi pasien yang dirujuk karena karies distal pada gigi molar dua cukup tinggi dimana terdapat gigi molar tiga mesioanguler yang erupsi sebagian atau sempurna. Kami menyatakan bahwa dengan pengawasan cermat, lesi-lesi tersebut dapat dirawat lebih dini, sehingga gigi molar tiga mesioanguler perlu dicabut dan merestorasi gigi molar dua. Namun menurut pengalaman kami, pasien-pasien semacam ini cenderung mengalami lesi karies parah yang pada akhirnya sulit direstorasi. Dokter gigi umum enggan melakukan restorasi gigi-geligi tersebut sampai gigi molar tiga penyebabnya dicabut, hal ini mengakibatkan perkembangan lesi lebih lanjut selama pasien menunggu pembedahan. Pencabutan gigi molar tiga bukanlah tidak beresiko, yang terkadang signifikan. Namun, kami menduga bahwa gigi molar tiga mesioanguler yang erupsi sebagian atau sempurna yang memiliki kemungkinan menimbulkan karies pada gigi molar dua harus dibahas sebagai proses consent/perijinan. Jika gigi tersebut dibiarkan in situ, pentingnya monitoring, radiografi bitewing rutin, instruksi oral higiene, dan anjuran preventif harus ditekankan kepada dokter gigi umum dan pasien. Jika pasien dan klinisi memutuskan untuk mencabut gigi molar tiga, pedoman NICE tidak mendukung tindakan tersebut. Kami menyatakan bahwa dalam sudut pandang tersebut, penelitian kami memiliki kelemahan dan dibutuhkan penelitian nasional yang lebih besar. Selain itu juga dibutuhkan penelitian lebih lanjut tentang nasib gigi molar tiga mesioanguler, serta menyelidiki perilaku dokter gigi umum dalam merestorasi gigi-geligi tersebut.

Relaps Dalam Penyakit Lepra

2010-03-18T10:28:00.003+08:00

Abstrak
Lepra adalah penyakit yang unik, dalam hal sifat organisme penyebabnya [yaitu, Mycobacterium leprae], kronisitas penyakit, perawatan jangka panajangnya, serta definisi ‘sembuh’ dan ‘relaps’. Metode utama untuk menilai efek pengobatan terapeutik dalam penyakit lepra adalah “kecepatan relaps” penyakit ini. Di berbagai daerah, penghitungan kecepatan relaps setelah terapi multidrug WHO [world health organization] bervariasi. Faktor predisposisi penting dalam relaps antara lain adanya basil ‘persister’, monoterapi, terapi yang tidak adekuat/ireguler, adanya lesi kulit multipel/penebalan saraf dan negativitas lepromin. Dalam penyakit lepra, metode konvensional untuk memastikan aktivitas atau relaps dalam suatu penyakit infeksi [demonstrasi dan/atau kultur agen penyebab] memiliki manfaat yang terbatas karena dalam kasus paucibacillary [PB], keberadaan basil sulit diketahui dan belum ada metode kultivasi M. leprae in vitro. Parameter-parameter bakteriologis dapat digunakan dalam penyakit lepra multibacillary [MB], sedangkan dalam PB leprosy, kriteria relaps sangat tergantung pada tanda-tanda klinis. Meskipun pemeriksaan serologis untuk penyakit lepra belum tersedia luas, selain untuk keperluan penelitian, berbagai pemeriksaan imunologis dapat dimanfaatkan untuk mengawasi pasien yang sedang menjalani kemoterapi serta memastikan kecurigaan kasus-kasus relaps. Diagnosis banding utama untuk relaps adalah reaksi reversal, eritema nodosum leprosum, dan reaktivasi/resistensi/reinfeksi. Kriteria yang paling reliabel untuk menegakkan diagnosis relaps yang akurat antara lain kriteria klinis, bakteriologis, dan terapeutik. Dapat dilakukan Kriteria tambahan, seperti kriteria histopatologis dan serologis dapat digunakan, disesuaikan dengan kondisinya. Kasus-kasus relaps penyakit lepra harus diidentifikasi dan dilakukan kemoterapi ulang sesegera mungkin untuk mencegah kecacatan dan penularan infeksi lebih lanjut. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan pengobatan adalah tipe penyakit lepra [PB atau MB], perawatan sebelumnya dan resistensi obat. Terkadang, klinisi perlu menggunakan penilaiannya dalam memodifikasi perawatan standar WHO yang sesuai dengan kondisi setiap pasien.
Kata Kunci: penyakit lepra, reaktivasi, reinfeksi, relaps, resistensi.

PENDAHULUAN
Relaps penyakit, akut ataupun kronis, yang disebabkan oleh infeksi bakteri cukup sering terjadi. Umumnya, relaps menunjukkan kegagalan perawatan infeksi secara menyeluruh, yang ditambah oleh perawatan ireguler, terutama dalam penyakit-penyakit kronis.
Jika dibandingkan dengan penyakit-penyakit infeksi lainnya, perawatan penyakit lepra tergolong unik, dalam hal dosis dan durasi pengobatan yang tetap, serta definisi ‘sembuh’. Biasanya, penghentian perawatan didasarkan pada penyelesaian durasi perawatan yang dianjurkan, bukan hilangnya tanda dan gejala klinis, yang awalnya mengarahkan perawatan.
Jadi, metode utama untuk menilai efek pengobatan terapeutik dalam penyakit lepra adalah ‘kecepatan relaps’. Kecepatan relaps yang sangat rendah selama periode observasi yang adekuat menunjukkan bahwa pengobatan yang dilakukan terbukti efektif dan inilah sebabnya mengapa WHO menganjurkan periode pengawasan yang panjang pada semua pasien yang telah dinyatakan ‘sembuh’ setelah menjalani perawatan multidrug.

DEFINISI
Definisi ‘relaps’ hanya dapat dipahami dalam konteks definisi ‘sembuh’. Dalam era monoterapi Dapsone, seorang penderita penyakit multibacillary [MB] dinyatakan mengidap ‘penyakit laten’ jika lesi kulit telah sembuh dan apusan kulit selama 3 bulan berturut-turut menunjukkan hasil negatif terhadap acid-fast bacilli [AFB], kemudian pengobatan anti-lepra dilanjutkan selama 5-10 tahun mendatang atau bahkan seumur hidup. Penderita paucibacillary [PB] dinyatakan ‘bebas-penyakit’ jika semua lesi kulit telah sembuh, tanpa infiltrasi atau eritema, dan saraf tidak lagi menimbulkan rasa sakit atau bengkak, kemudian perawatan anti-lepra dilanjutkan selama 3-5 tahun. Seiring perkembangan terapi multidrug [MDT], kriteria klinis kesembuhan yang kaku tersebut telah kehilangan manfaatnya. WHO mendefinisikan penderita lepra sebagai seseorang yang memiliki tanda dan gejala penyakit ini dan membutuhkan kemoterapi. Pada tahun 1995, WHO merekomendasikan 1 tahun MDT bagi pasien MB [12 pulse dalam 18 bulan] dan 6 bulan [6 pulse dalam 9 bulan] bagi pasien PB. Sepanjang masa terapi, pasien harus mengkonsumsi dua pertiga pulse sampai waktu tersebut. Untuk tujuan operasional, setelah pasien menjalani kemoterapi yang adekuat, ia dinyatakan ‘sembuh’. Gambaran histopatologis lesi dan kesembuhan klinis penyakit membutuhkan waktu beberapa bulan atau tahun setelah perawatan anti-lepra dihentikan.

Terdapat beberapa definisi relaps dalam penyakit lepra.
1. Guide to Leprosy Control [WHO 1988]:
“Seorang pasien yang telah menyelesaikan MDT secara adekuat, namun tanda dan gejala penyakit muncul kembali, baik selama periode pengawasan [2 tahun untuk PB dan 5 tahun untuk MB] ataupun setelah periode tersebut.”
2. Becx-Bleumink membuat daftar beberapa kriteria relaps, yaitu:
a. Lesi kulit baru
b. Aktivitas baru dalam lesi kulit yang pernah timbul
c. Indeks bakteriologis [BI] 2+ atau lebih pada dua set apusan kulit
d. Terjadi kehilangan fungsi saraf lagi
e. Pemeriksaan histologis menemukan terjadinya relaps dalam biopsi kulit atau saraf
f. Aktivitas lepromatosa dalam mata
3. Relaps pada penderita PB:
a. Beorrigter dkk, -- “munculnya lesi kulit baru atau bertambahnya ukuran lesi yang ada, menunjukkan adanya gambaran klinis atau histopatologis definitif [atau keduanya] penyakit lepra dalam lesi semacam itu.”
b. Pandian dkk, membuat beberapa kriteria untuk mendefinisikan relaps dalam PB – “perluasan lesi, infiltrasi, eritema, munculnya lesi baru, nyeri dan pembengkakan saraf, paralisis otot baru dan positivitas bakteriologis.”
Apapun definisi yang digunakan dalam kasus relaps, harus diingat bahwa relaps dalam kasus MB relatif mudah dikenali, sedangkan relaps dalam kasus PB sulit untuk dibedakan secara klinis dengan reaksi reversal yang terjadi setelah terapi selesai.

KECEPATAN RELAPS
Terdapat berbagai macam metode penghitungan kecepatan relaps di berbagai daerah. Hal ini mungkin disebabkan oleh variasi definisi relaps, proporsi pasien dengan/tanpa terapi Dapsone, kisaran positivitas apusan kulit dalam kasus MB, dan perbedaan durasi follow up. Setelah MDT dihentikan, resiko relaps pasien PB dan MB sangat rendah, yaitu kurang lebih 10 kali lebih rendah dibandingkan dengan monoterapi Dapsone.

WHO memperkirakan resiko relaps untuk pasien MB sebesar 0,77% dan 1,07% untuk pasien MB, 9 tahun setelah MDT dihentikan. Berbagai penelitian lainnya yang mengobservasi individu-orang mengestimasi kecepatan relaps mulai dari 0,65 sampai 3% pada PB dan 0,02 sampai 0,8% pada MB leprosy.
Salah satu data retrospektif dari the Central Leprosy Teaching and Research Institute, Chengalpattu, Tamil Nadu, menyertakan 3248 penderita lepra yang menyelesaikan MDT WHO selama periode 1987-2003. Kecepatan relaps keseluruhan untuk kasus MB dan PB leprosy, masing-masing, adalah 0,84 dan 1,9%, sedangkan kecepatan pada follow up individu-tahun, masing-masing, adalah 0,86 dan 1,92/1000. Sebagian besar relaps terjadi pada 3 tahun pertama setelah perawatan dihentikan. Jika seorang individu tidak mengalami relaps dalam waktu 5-6 tahun, resiko terjadi relaps pada individu tersebut dapat diabaikan.
Baru-baru ini, dalam analisis retrospektif kecepatan relaps di Cina 24 bulan setelah MB-MDT WHO pada 2374 penderita MB yang menjalani follow up selama durasi rata-rata 8,27 tahun, ditemukan 5 pasien mengalami relaps dengan kecepatan relaps akumulasi sebesar 0,21/1000 orang-tahun, angka tersebut cukup rendah.
Namun, dalam salah satu penelitian deskriptif penyakit lepra di Etiopia, yaitu kohort AMFES [ALERT MDT Field Evaluation Study] tidak ditemukan relaps yang definitif pada 502 pasien yang menyelesaikan fixed-duration MDT, selama periode follow up 8 tahun setelah perawatan selesai, meskipun dalam 57 kasus yang memiliki rata-rata BI awal > 4, 20 diantaranya menjalani follow up selama lebih dari 5 tahun setelah MDT dihentikan. Hal ini menunjukkan bahwa kecepatan relaps setelah MDT rendah.

ASPEK MIKROBIOLOGIS
Metode konvensional untuk memastikan aktivitas atau relaps dalam suatu penyakit infeksi adalah pembuktian dan/atau kultur agen etiologi. Sayangnya, metode-metode tersebut kurang bermanfaat dalam penyakit lepra karena sulit membuktikan keberadaan basil dalam kasus PB dan belum ada metode kultivasi M. Leprae secara in vitro. Berbeda dengan PB leprosy, dimana kriteria relaps sangat tergantung pada tanda-tanda klinis, parameter bakteriologis sangat bermanfaat dalam MB leprosy.
Positivitas-ulang AFB setelah kasus dinyatakan negatif merupakan salah satu tanda relaps dalam kasus PB dan MB. BI yang tetap tinggi atau peningkatan BI juga merupakan parameter penting untuk menegakkan diagnosis relaps dalam BI 2+, munculnya lesi aktif yang memiliki BI atau BI meningkat lebih dari jumlah awalnya pada lesi yang telah ada merupakan beberapa kriteria untuk menegakkan diagnosis relaps. Namun, peningkatan BI +1 dinyatakan sebagai bukti pendukung diagnosis relaps pada pasien yang awalnya dinyatakan negatif atau mengalami penurunan BI setelah MDT.
Terdapat sejumlah teknik in vivo dan in vitro untuk mengawasi perkembangan perawatan penyakit lepra, yang dapat juga digunakan sebagai kriteria obyektif tambahan untuk memastikan relaps. Teknik-teknik in vivo untuk mengukur viabilitas antara lain menggunakan mouse footpad untuk kultivasi M. leprae. Prosedur-prosedur in vitro untuk mengukur viabilitas antara lain indeks morfologis, pewarnaan fluoroscent diacetate ethidium bromide [FDA-EB], laser microprobe mass analysis [LAMMA], pengukuran adenosine triphosphate dan makrofag-based assay. Teknik-teknik molekuler, seperti DNA and RNA targeting probe dan amplifikasi gen melalui polymerase chain reaction [PCR].
Sebuah penelitian yang dilakukan di Shieffelein Leprosy Research and Training Center, Karigiri, India, menguji sampel-sampel biopsi penderita lepra yang telah menyelesaikan MB-MDT selama 12 dan 24 bulan untuk mengidentifikasi M. leprae hidup melalui inokulasi mouse foot-pad. Pada biopsi kulit ataupun saraf dari pasien yang menjalani MDT selama 24, tidak ada yang menunjukkan pertumbuhan sedangkan sebagian kecil pasien [3,3%] pasien yang memiliki BI tinggi terbukti memiliki bakteri hidup dalam kulit setelah 12 dosis MDT. Pasien-pasien ini harus menjalani periode follow up yang lebih lama untuk memastikan apakah akan terjadi relaps.

PEMERIKSAAN IMUNOLOGIS UNTUK MENGIDENTIFIKASI RELAPS
Meskipun belum ada pemeriksaan serologis yang tersedia untuk penyakit lepra selain yang digunakan dalam penelitian, terdapat berbagai pemeriksaan imunologis yang dapat digunakan untuk mengawasi pasien yang sedang menjalani kemoterapi, serta untuk memastikan kasus-kasus relaps yang dicurigai. Pada penderita lepra, terjadi peningkatan titer antibodi imunoglobulin [Ig] M glikolipid fenolik [PGL] selama periode relaps. Kasus tuberculoid [TT]/borderline tuberculoid [BT] yang mengalami relaps menjadi tipe borderline lepromatous [BL]/lepromatous lesion [LL] dapat dideteksi dengan mengukur antibodi anti-PGL-1 dan anti-35 kD. Dipstick assay untuk mendeteksi antibodi anti-PGL-1 merupakan salah satu alat sederhana untuk mengklasifikasikan pasien dan identifikasi pasien yang beresiko tinggi mengalami relaps. Disakarida alamiah ND-O-Bovine serum antigen [BSA] enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA] [ELISA menggunakan ND antigen glikolipid fenolik M. leprae yang dihubungkan dengan BSA sebagai antigen] merupakan metode pengujian untuk mengidentifikasi infeksi dini oleh M. leprae dan untuk memprediksi relaps, terutama pada penderita MB yang telah sembuh.
Profil interleukin [IL] tipe Th1 dan Th2 merupakan metode yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi tipe relaps penyakit lepra. Sebagai contoh, jika pasien BL/LL mengalami relaps menjadi tipe TT/BT, akan terjadi up-gradasi imunitas cell-mediated, dalam bentuk respon imun tipe Th1 dimana terjadi peningkatan kadar interferon [IFN]-gamma, IL-2, dan antibodi IgG2, serta uji lepromin positif. Di sisi lain, jika pasien TT/BT mengalami relaps menjadi tipe BL/LL, akan terjadi respon imun tipe Th2, yang mengakibatkan peningkatan produksi IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, dan IgG1, yang disertai dengan penurunan IL-2, IFN-gamma dan negativitas lepromin.
Reinfeksi dapat dibedakan dengan relaps yaitu melalui penentuan tipe molekul M. leprae menggunakan rantai asam amino, dan identifikasi relaps pada tahap dini menggunakan teknik amplifikasi asam nukleat seperti PCR.

HISTOPATOLOGI
Biopsi dan apusan kulit biasa dari lesi representatif harus diperiksa, sekurang-kurangnya satu kali dalam 6 bulan, selama periode perawatan dan 5 tahun setelah diperoleh hasil negatif.

Histopatologi lesi relaps dalam MB leprosy
Semua LL akan sembuh jika dilakukan perawatan, bertambahnya jumlah makrofag foamy, sel Schwann mengalami perubahan foamy, terjadi proliferasi reaktif perineurium serta pertambahan fragmentasi dan granularitas AFB dalam granuloma. Granuloma mengalami pemulihan secara bertahap, tanpa residu fibrosis ataupun pembentukan skar/jaringan parut, serta terjadi pergantian fibrosa perineurium dan hialinisasi parenkim saraf. Akumulasi sel-sel foam dalam jaringan persisten untuk waktu lama, beberapa tahun setelah apusan kulit memberikan hasil negatif. Inflamasi kronis non-spesifik ringan yang ditandai oleh akumulasi limfosit fokal di sekitar adnexa kulit juga ditemukan dalam lesi LL yang telah sembuh selama beberapa tahun.
Dalam fase relaps tahunan, ditemukan foci makrofag baru berbentuk-spindle yang berukuran besar dan kecil disertai dengan sitoplasma granuler berwarna merah muda disertai dengan beberapa kumpulan kecil makrofag foamy yang persisten. Pewarnaan solid AFB muncul kembali dalam apusan kulit dan spesimen biopsi pasien yang kemungkinan memiliki hasil apusan negatif. Jika lesi telah terbentuk, perubahan foamy disamarkan oleh kumpulan makrofag immature berbentuk spindle. Adnexa kulit terlihat atropik dan langka, berkas saraf dermal sedikit, serta terjadi penebalan perineurial dan fibrosis. Makrofag, sel Schwann, dan sel endotelial terwarnai oleh AFB-solid.
Terkadang, terjadi infiltrasi polimorfis dan biasanya, pasien LL mengalami relaps yang disertai dengan reaksi upgrading dalam bentuk BL, atau terkadang, lesi BT.
Lesi BL lebih cepat sembuh dibandingkan dengan kasus LL polar dan pemeriksaan bakteriologisnya lebih cepat menunjukkan hasil negatif. Secara histopatologis, lesi BL menyisakan beberapa kumpulan sel mononuklear fokal di sekitar adnexa kulit dan sel foam jarang ditemukan. Relaps dalam BL bermanifestasi sebagai LL, BL, atau terkadang sebagai BT.

Histopatologi lesi relaps dalam PB leprosy
Lesi dalam BT dan TT leprosy merupakan hasil dari respon hipersensitivitas granulomatosus terhadap antigen M. leprae, tidak disebabkan secara langsung oleh keberadaan M. leprae. Jika dilakukan perawatan, ukuran granuloma akan berkurang tanpa pergantian fibrosa adnexa kulit. Selama proses inflamasi, kolagen kulit mengalami kerusakan, sehingga lesi kulit yang telah sembuh terlihat berkerut dan atropi. M. leprae terkubur hidup-hidup di dalam saraf dan sel otot arrector pili, inilah yang berperan sebagai fokus relaps.
Kesulitan yang ditemukan dalam kasus PB adalah diferensiasi relaps dengan reaksi. Tanda-tanda yang menyertai suatu reaksi antara lain edema di sekitar granuloma, dilatasi limfatis, dan proliferasi fibroblast dalam dermis. True relapse dapat dideteksi melalui pemeriksaan histopatologis hanya setelah pemeriksaan gambaran histologis lesi secara keseluruhan, yang membutuhkan waktu bertahun-tahun. Relaps menunjukkan bahwa basil tetap bertahan hidup meskipun telah dilakukan perawatan anti-lepra dan berkembang biak serta melepaskan antigen untuk memproduksi granuloma baru. Hal ini bermanifestasi sebagai tampilan organisme pewarnaan-solid di dalam berkas saraf fibrosa [yang awalnya tidak ada] dan granuloma muncul kembali pada lokasi lesi awal. Biasanya, granuloma ini dimulai dari bentuk sel limfosit dan epiteloid kecil yang dimulai dari dalam berkas saraf fibrosis atau sel otot arrector pili. Jika granuloma telah terbentuk, akan tumbuh dan meluas pada dermis, sehingga tidak dapat dibedakan dengan lesi awal. Jadi, pada pasien PB, biopsi rutin 6 bulanan yang tidak menunjukkan adanya granuloma memastikan “kesembuhan” dan jika ditemukan granuloma kembali maka dinyatakan sebagai “relaps”. Terkadang, kasus PB akan relaps menjadi MB, dan hal ini biasanya disebabkan oleh kesalahan diagnosis spektrum penyakit dan perawatan yang kurang adekuat sejak awal.

INTERVAL RELAPS
Interval relaps juga dikenal sebagai periode inkubasi relaps. Interval dalam monoterapi dan MDT berbeda.

Monoterapi Dapsone
Lima puluh lima sampai 57% relaps terjadi dalam:
1. 3 tahun dalam non-lepromatosus
2. 5 tahun dalam borderline
3. 6 tahun dalam MDT lepromatosus
a. PB, sama dengan monoterapi
b. MB, 9 tahun [median]
Gambaran tersebut mengimplikasikan bahwa pasien PB harus diawasi sekurang-kurangnya selama 3 tahun dan 9 tahun untuk pasien MB, sehingga sebagian besar relaps dapat dideteksi.

FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI RELAPS
Persister
Organisme persisten atau ‘persister’ adalah organisme dorman permanen ataupun parsial yang memiliki kemampuan hidup dalam host meskipun dilakukan kemoterapi yang adekuat. Mereka ditemukan dalam daerah-daerah imunologis yang menguntungkan, seperti saraf dermal, otot polos, limfonodus, iris, sumsum tulang, dan hati. Organisme-organisme yang berperan dalam relaps ini ditemukan sebanyak 10% dalam pasien MB, dan proporsinya lebih besar dalam kasus BI tinggi.

Terapi yang tidak adekuat
Biasanya disebabkan oleh kesalahan-penggolongan klinis MB leprosy dengan beberapa lesi kulit seperti kasus PB, yang diberi MDT selama 6 bulan, bukan 12 bulan, pada awalnya memberikan respon namun pada akhirnya terjadi relaps.

Terapi yang tidak teratur
Ketidakteraturan konsumsi clofazimine dan dapsone karena suplai obat tidak rutin ataupun karena kerja sama pasien kurang, memunculkan skenario monoterapi rifampicin. Hal ini mengakibatkan resistensi terhadap rifampicin dan pada akhirnya, terjadi relaps.

Monoterapi
Kecepatan relaps pada pasien yang menjalani monoterapi Dapsone dan tidak dilanjutkan dengan MDT, relatif tinggi. Hal ini juga disebabkan karena adanya organisme resisten.

BI awal tinggi
Pasien yang memiliki BI awal tinggi beresiko tinggi mengalami relaps setelah MDT fixed-duration, dibandingkan dengan pasien yang hasil apusannya negatif atau memiliki BI rendah.

Jumlah lesi kulit dan saraf
Jumlah dan perluasan lesi, termasuk lesi saraf, yang berlipat ganda yaitu lebih dari lima atau menutupi tiga atau beberapa bagian tubuh, berhubungan dengan kecepatan relaps yang tinggi. Antibodi mikobakterial ditemukan dalam TT leprosy yang memiliki banyak lesi dan dalam BT leprosy yang memiliki lebih dari 10 lesi. Karena ini membuktikan keberadaan organisme dalam jumlah yang cukup banyak, pasien tidak tergolong dalam PB dan perawatan menggunakan dua obat selama 6 bulan dinyatakan kurang adekuat bagi pasien semacam ini.

Negativitas lepromin
Pasien borderline yang hasil pemeriksaan leprominnya positif memiliki kecepatan relaps yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien yang memiliki respon negatif.

Infeksi HIV
Meskipun penyakit lepra kini dinyatakan sebagai salah satu penyakit rekonstitusi imun di antara pasien-pasien yang menjalani pengobatan antiretroviral aktif, belum ada bukti yang menunjukkan resiko relaps tinggi pada penderita infeksi HIV.

TANDA-TANDA KLINIS
Usia: Dalam kasus MB, relaps lebih sering ditemukan pada kelompok lansia. PB leprosy yang memiliki lesi kulit tunggal lebih sering ditemukan pada kelompok usia yang lebih muda dan relaps jarang terjadi dalam kelompok usia ini.

Jenis kelamin: Relaps lebih sering terjadi pada laki-laki, kemungkinan disebabkan karena tingginya prevalensi penyakit lepra pada laki-laki. Pada perempuan, relaps terjadi selama masa kehamilan dan menyusui.

Relaps dalam PB leprosy
a. Lesi kulit: Lesi kulit yang sudah sembuh menunjukkan aktivitas baru, seperti infiltrasi, eritema, bertambah luas dan muncul lesi satelit. Biasanya, tjumlah lesi juga bertambah.
b. Saraf: Saraf-saraf baru menebal dan bengkak, yang disertai dengan perluasan daerah yang kehilangan sensoris dan onset defisit motorik laten. Pasien mengeluhkan sakit dan nyeri di sepanjang saraf perifer dengan/tanpa tanda-tanda kerusakan saraf. Relaps hanya terjadi dalam saraf tanpa melibatkan kulit [relaps neural] dan terjadi perubahan spektrum penyakit saat relaps.

Relaps dalam MB leprosy
a. Lesi kulit: Relaps terlihat sebagai daerah infiltrasi lokal pada dahi, punggung bagian bawah, dorsal tangan dan kaki, serta bagian atas pantat. Ditemukan papula dan nodula yang lunak berwarna merah muda dan mengkilap pada daerah-daerah tersebut, dengan/tanpa infiltrasi latar belakang. Papula akan membesar membentuk plak. Nodul subkutan dapat ditemukan pada bagian posterior lengan dan anterolateral pinggul. Nodul terasa seperti kacang polong dan ukurannya bertambah seiring waktu. Apusan kulit bagian atas memberikan hasil negatif; jadi saat mengambil sampel apusan, skalpel harus dimasukkan ke dalam inti nodul.
b. Saraf: Pembengkakan noduler dapat terjadi di sepanjang jalur saraf kutaneus dan cabang saraf perifer, selain penebalan dan/atau pembengkakan saraf baru, yang disertai dengan kehilangan fungsi secara laten.
c. Lesi okuler: Kasus-kasus yang melibatkan mata akan mengalami relaps berupa iris pearl atau terkadang, lepromata.
d. Lesi mukosa: Lesi papula atau noduler dapat ditemukan pada palatum durum, bibir bagian dalam, dan glans penis.

DIAGNOSIS BANDING
Relaps vs. Resistensi
Resistensi obat merupakan salah satu masalah utama dalam penyakit lepra di seluruh dunia, penyebab utamanya adalah kronisitas penyakit dan lamanya durasi perawatan yang dibutuhkan. Resistensi obat dapat bersifat primer, dimana basil lepra resisten terhadap obat yang diberikan sejak onset itu sendiri, atau sekunder, dimana resistensi terjadi akibat mutan basil berhasil hidup dalam kondisi terapi ireguler atau monoterapi. Resistensi Dapsone adalah yang paling sering terjadi, berhubungan dengan konsep awal monoterapi Dapsone. Resistensi rifampicin terjadi akibat terapi ireguler. Resistensi clofazimine sangat jarang terjadi. Meskipun perlu dilakukan penelitian mouse foot-pad untuk memastikan resistensi obat dalam penyakit lepra, fasilitas tersebut tidak tersedia bebas, sehingga mendorong klinisi untuk mengandalkan tanda-tanda klinis saja. Resistensi obat itu sendiri merupakan alasan terjadinya relaps dan kita harus dapat membedakan keduanya, seperti yang diuraikan dalam Tabel 3.

Relaps vs. Reaktivasi
Reaktivasi lesi terjadi akibat kegagalan perawatan, yaitu penghentian perawatan secara prematur atau perawatan tidak dilakukan secara rutin karena pasien tidak kooperatif ataupun karena suplai obat tidak teratur. Reaktivasi terjadi segera setelah penyakit mereda, sedangkan relaps terjadi setelah penyakit benar-benar sembuh.

Relaps vs. Reinfeksi
Rekurensi penyakit dalam suatu kasus yang dinyatakan sembuh dapat disebabkan oleh reinfeksi. Reinfeksi merupakan suatu kondisi yang sangat sulit dibuktikan, terutama di daerah endemik. Jika telah sembuh, penyakit lepra terus hidup di dalam dan di sekitar sanatorium penyakit lepra. Di daerah hiperendemik, para pasien dapat terkena penyakit ini lagi akibat infeksi eksogen. Dan, pasien tidak hanya disembuhkan dengan membunuh kuman menggunakan obat-obatan bakterisidal, tapi juga oleh imunitas yang berkembang setelah pasien menjalani perawatan. Hal ini didukung oleh fakta bahwa pasien LL mampu membuang semua basil-basil yang mati secara aktif. Jadi, perawatan kasus lepromatosus tidak selalu bersifat imunokompeten dan resiko reinfeksi rendah. Jika terjadi reinfeksi, periode inkubasi sangat aneh/berbeda dan lesi kulit dan saraf yang baru tidak mirip dengan lesi asli.

DIAGNOSIS
Kriteria diagnosis relaps antara lain:

Kriteria Klinis
a. Lesi yang ada bertambah besar dan luas
b. Muncul lesi baru
c. Terjadi infiltrasi dan eritema pada lesi-lesi yang telah sembuh secara sempurna
d. Menyerang saraf [penebalan atau pembengkakan]

Kriteria Bakteriologis
Positivitas [pada pasien apusan-negatif] pada daerah apusan kulit AFB manapun dari dua pemeriksaan selama periode pengawasan adalah penentu diagnosis relaps. Pada pasien yang memiliki BI positif, jika BI bertambah 2+ dari apusan sebelumnya pada dua daerah dan terus bertambah pada dua pemeriksaan selanjutnya, maka dinyatakan sebagai relaps, hal ini menunjukkan bahwa pasien telah mengkonsumsi 75% obat.

Kriteria Terapeutik
Kriteria ini dapat digunakan jika dicurigai terjadi reaksi reversal. Pasien dapat diobati dengan prednisolone [dosis reaksi sekitar 1 mg/kg/hari], kemudian reaksi reversal akan sembuh total dalam 2 bulan. Jika gejala tidak mereda atau hanya parsial atau lesi tetap ada atau bertambah akibat pemberian steroid, perlu dicurigai terjadi relaps.

Kriteria Histopatologis
Terdiri dari munculnya granuloma dalam kasus PB, dan infiltrasi makrofag bertambah jika digunakan pewarnaan basil-solid dan dalam kasus MB, terjadi pertambahan BI.

Kriteria Serologis
Dalam kasus LL, pengukuran antibodi IgM PGL-1 merupakan salah satu indikator terjadinya relaps.
Tiga kriteria pertama dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis relaps; kriteria 4 dan 5 adalah tambahan dan dapat digunakan jika fasilitasnya tersedia.

PERAWATAN
Kasus relaps penyakit lepra harus diidentifikasi dan segera dilakukan kemoterapi untuk mencegah kecacatan dan penularan infeksi lebih lanjut. Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan dalam pemilihan pengobatan yang tepat antara lain:
1. Tipe penyakit lepra [PB atau MB]
2. Pengobatan sebelumnya
3. Resistensi obat

Tipe Penyakit Lepra
Umumnya, kasus PB mengalami relaps sebagai PB, dan kasus MB relaps sebagai MB. Namun, kasus PB terkadang mengalami relaps sebagai MB dan kasus semacam ini tidak boleh dirawat dengan MB-MDT.

Pengobatan Sebelumnya
a. Pasien yang sebelumnya dirawat menggunakan monoterapi Dapsone – MDT WHO standar cukup.
b. Pasien yang sebelumnya dirawat menggunakan monoterapi clofazimine – MDT WHO standar cukup [resistensi clofazimine sangat langka].

Resistensi Obat
Pasien yang diketahui atau dicurigai mengalami resistensi obat yang menimbulkan masalah hanyalah kasus resistensi rifampicin, yang sangat jarang terjadi. Pasien MB yang diobati dengan rifampicin sebagai bagian dari MDT tidak memiliki resiko resistensi rifampicin yang signifikan, kecuali mereka terinfeksi oleh basil yang resisten terhadap Dapsone dan tidak mengkonsumsi clofazimine seperti yang dianjurkan atau tidak diberikan obat efektif lainnya. Resistensi Dapsone terjadi jika pasien pernah menjalani monoterapi Dapsone dan kasus semacam ini dilaporkan memberikan respon yang baik terhadap MDT WHO standar. Resistensi clofazimine sangat langka, jika ada, kasus ini memberikan respon yang baik terhadap dua jenis obat lain yang digunakan dalam MDT WHO standar.
Meskipun idealnya, resistensi obat ditentukan menggunakan mouse foot-pad atau teknik lainnya, hanya sedikit rumah sakit lepra yang memiliki fasilitas semacam itu. Jadi, keputusan resistensi obat hanya didasarkan pada informasi klinis saja. Pengobatan yang dianjurkan diuraikan dalam Tabel 4.

Kegagalan Merespon Perawatan
Kelompok ini terdiri dari pasien-pasien yang tidak memberikan respon seperti yang diharapkan, yaitu lesi kulit dan basil hilang setelah terapi dihentikan, atau para pasien yang mengalami perkembangan penyakit selama terapi. Kelompok pertama terdiri dari kasus-kasus relaps potensial, namun penyebab buruknya respon pasien harus diketahui, reaksi dan/atau pembersihan lesi dan basil yang lambat.
WHO mendefinisikan “kepuasan hasil MDT” pada pasien yang menjalani perawatan sebagai—satu, dimana setelah terapi dimulai, dalam kasus MB, basil mulai menghilang dan dalam kasus MB dan PB, lesi membaik dengan cepat, meskipun tidak selalu terjadi. Pembersihan lesi lebih berhubungan dengan respon imun pasien, bukan perawatan anti-lepra; saat perawatan dihentikan, semua lesi dan basil pada akhirnya akan menghilang meskipun tidak seluruhnya.
Pengobatan MDT yang digunakan di Amerika Serikat [Tabel 5] lebih baik dibandingkan dengan yang dianjurkan WHO untuk negara-negara berkembang. Meskipun beberapa penelitian menunjukkan bahwa setelah MB MDT, kecepatan relaps sangat rendah, faktanya relaps tetap terjadi. Jika WHO menerapkan MDT seragam, mungkin relaps dalam penyakit lepra akan lebih sering ditemukan. Sayangnya, kurang praktis untuk memperkenalkan pengobatan yang digunakan di Amerika Serikat, dalam skala besar, ke negara yang kurang sumber daya seperti india. Namun, klinisi dapat menggunakan penilaiannya dan merumuskan pengobatan bagi setiap pasien, jika memungkinkan. Dalam kasus-kasus tertentu, durasi pengobatan yang lebih lama seperti yang digunakan di AS dapat diterapkan.

Penanaman Implan Immediate Dalam Soket Pencabutan Baru: Laporan Klinis

2010-03-17T11:26:00.002+08:00

Abstrak
Tujuan: Untuk menyelidiki hasil penanaman implan dalam soket pencabutan yang masih baru serta pemanfaatan bahan cangkok tulang khusus. Bahan dan Metode: Penelitian ini dilakukan pada para pasien yang dirujuk ke klinik bedah maksilofasial untuk menjalani pencabutan dan terapi implan. Beberapa pasien yang dinyatakan layak menjalani penanaman implan immediate serta pencabutan diikutsertakan dalam pembedahan implan. Pasien yang mengalami proses inflamasi, eksaserbasi tidak diikutsertakan. Ruang antara implan dan soket gigi diisi dengan bahan cangkok tulang autolog. Prosedur pembedahan dua-tahap direncanakan untuk mengoptimalkan penyembuhan tulang marginal. Hasil: Empat puluh implan ditanamkan dalam soket pencabutan yang masih baru pada 26 pasien [9 perempuan dan 17 laki-laki] yang berusia rata-rata 60 tahun [kisaran 19 sampai 76 tahun]. Daerah yang paling sering dipasangkan implan adalah regio anterior rahang atas. Bahan cangkok tulang autolog digunakan dalam semua kasus untuk mengisi ruang antara implan dan batas soket. Semua implan telah mengalami osseointegrasi saat abutmen dipasangkan. Tidak terjadi komplikasi. Pemeriksaan radiografik hanya menunjukkan reduksi tulang marginal sebanyak 0,13 mm pada aspek mesial dan 0,19 mm pada aspek distal. Kesimpulan: Implan berhasil ditanamkan dalam soket pencabutan baru menggunakan bahan cangkok tulang autolog untuk mengisi celah antara implan dengan tulang labial melalui teknik pembedahan submerged. Teknik ini menunjukkan hasil klinis dan radiografik yang baik selama periode 2 tahun pada 26 pasien yang dipasangkan 40 implan.
Kata Kunci: Bahan cangkok tulang [bone graft], soket pencabutan, penanaman immediate, pembedahan implan.
Sumber: Int J Oral Maxillofac Implant 2009; 24: 283-8.

Penanaman implan dalam soket pencabutan yang masih baru sering dilakukan, dan protokol pembedahan telah dimodifikasi, kepercayaan bahwa dibutuhkan regenerasi total tulang dalam soket sebelum penanaman implan, berubah menjadi anggapan bahwa metode terbaik untuk memelihara tulang adalah penanaman implan immediate. Beberapa literatur melaporkan keberhasilan penanaman implan immediate. Dalam penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Wagenberg dan Froum menemukan banyak pasien yang memiliki tingkat keberhasilan 96%; namun, tidak dilakukan penilaian status tulang marginal.
Manfaat pengisian ruang diantara implan dan batas soket menggunakan bahan cangkok tulang [bone graft] masih diperdebatkan [Gambar 1a-c]. Meskipun patologi yang menghubungkan antara pencabutan dengan periodontitis atau osteitis kronis dapat membatasi indikasi penanaman implan immediate, ada perbedaan antara proses inflamasi kronis jangka panjang dengan inflamasi akut yang disertai eksaserbasi, seperti pembengkakan, pembentukan fistula, dan supurasi. Konsep yang mendukung penanaman implan immediate untuk mempertahankan tinggi tulang alveolar dan menghindari reduksi tulang marginal yang biasanya terjadi setelah soket pencabutan sembuh. Implan dijangkarkan pada bagian kecil soket, terutama pada tulang alveolar subapikal, sehingga menghasilkan stabilitas implan awal yang memuaskan. Normalnya, perlakuan yang diberikan pada daerah implan antara lain irigasi dan pembersihan luka, untuk menghilangkan elemen-elemen inflamasi yang potensial. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengamati pemulihan tulang setelah penanaman implan immediate ke dalam soket pencabutan yang masih baru, melalui pemeriksaan klinis dan radiografi terstandardisasi, selama periode 2 tahun lebih sesuai dengan protokol rutin.

BAHAN DAN METODE
Penelitian ini diikuti oleh para pasien yang dirujuk ke Klinik Oral dan Maksilofasial, Institute of Odontology, Gothenburg, Swedia, untuk menjalani pencabutan dan rehabilitasi implan. Inflamasi yang disertai dengan eksaserbasi merupakan indikasi eksklusi dari penelitian ini, namun kondisi inflamasi kronis tidak dikontraindikasikan.
Pencabutan dilakukan seatraumatis mungkin tanpa merusak tulang marginal. Implan [Astra Tech TiOblast ST Implants, Astra Tech, MöIndal, Swedia] ditanamkan pada aspek palatal [rahang atas] atau lingual [rahang bawah] soket. Protokol yang digunakan adalah pembedahan dua-tahap yang disertai dengan penjahitan flap di atas implan dan soket setelah celah antara implan dan batas soket diisi menggunakan bahan cangkok tulang. Bahan cangkok tulang diperoleh secara lokal atau menggunakan Bone Trap [Astra Tech AB, MöIndal, Swedia], yaitu suatu kolektor tulang akrilik yang dihubungkan dengan alat suction/penghisap khusus. Pemeriksaan radiografik terstandardisasi dilakukan menggunakan peralatan Eggen [Eggen X-ray, Lillehammer, Norwegia] pasca operasi serta 6 bulan, 1 tahun, 2 tahun berikutnya. Periode penyembuhan diperkirakan terjadi selama 6 bulan. Pasien dibuatkan gigitiruan sementara untuk dipakai selama periode penyembuhan. Untuk mengamati penyembuhan tulang marginal pada aspek bukal dan lingual soket, dilakukan pemeriksaan visual 6 bulan setelah pembedahan pemasangan abutmen.
Penanaman implan yang dilakukan sesuai dengan protokol standar menurut Astra Tech manual [Gambar 2 & 3]. Pada awalnya, semua implan dinyatakan stabil, dengan penjangkaran pada prosesus alveolar pada bagian koronal soket pencabutan. Semua implan ditanamkan pada aspek palatal soket. Ukuran implan yang digunakan disesuaikan dengan lokasi soket. Implan Astra TiOblast ST [4,5 mm] paling sering digunakan karena implan berbentuk konis/kerucut, sesuai untuk tulang marginal [Gambar 3a & 3b]. untuk soket-soket yang berukuran kecil, seperti pada regio gigi insisivus rahang bawah, digunakan implan standar berukuran 2,4 mm. Bahan cangkok tulang, yaitu Bone Trap, diaplikasikan untuk mengisi ruang [Gambar 2a & 2d]. Pada daerah-daerah dimana tulang marginal mengalami kerusakan parsial, digunakan bahan cangkok tulang untuk memperbaiki daerah defektif [Gambar 3c]. Semua pasien menjalani prosedur pembedahan dua-tahap disertai penjahitan primer pada daerah pembedahan dan abutmen dipasangkan 6 bulan kemudian. Pemasangan abutmen dilakukan melalui elevasi/pembukaan flap minimal, sehingga dokter bedah dapat memeriksa tinggi tulang marginal di sekitar implan [Gambar 2e & 2f]. Dalam semua kasus, digunakan healing abutment sehingga ahli prostodonsi dapat memilih abutmen yang sesuai sebagai restorasi definitif [Gambar 2g & 3d].
Dilakukan radiograf intraoral menggunakan teknik terstandardisasi segera setelah operasi dan pada 6 bulan, 1 tahun, dan 2 tahun berikutnya. Radiograf dianalisis pada layar pembesar dan tinggi tulang marginal interproksimal setiap implan diukur menggunakan kaliper sebanyak 2 kali. Tinggi tulang marginal diukur pada permukaan distal dan mesial setiap implan, yaitu jarak antara titik referensi implan dengan crest tulang. Titik referensi diukur pada radiograf yang diambil segera setelah operasi, titik ini menjadi dasar perubahan tinggi tulang. Pengukuran dilakukan pada dua interval waktu oleh dua pengamat independen [Gambar 4 & 5].
Evaluasi klinis dilakukan bersamaan dengan evaluasi radiografik untuk mengetahui tanda-tanda inflamasi gingiva dan stabilitas implan. Kedalaman poket di sekitar restorasi implan juga diperiksa.
Indikasi pencabutan gigi-geligi yang digunakan dalam penelitian ini adalah fraktur akar atau resorpsi akar internal dan eksternal [Tabel 1]. Pencabutan melalui pembedahan dilakukan seatraumatis mungkin untuk memelihara tulang marginal. Saat dilakukan prosedur pembedahan pemasangan abutmen, jaringan gingiva dipindahkan dari sisi palatal untuk mempermudah restorasi estetis implan.

HASIL
Penelitian ini diikuti oleh 26 pasien [9 perempuan dan 17 laki-laki]. Usia rata-rata para pasien adalah 60 tahun [kisaran, 19 sampai 76 tahun]. Penanaman implan immediate paling sering dilakukan di zona estetik, yaitu regio anterior rahang atas diantara kedua gigi kaninus. Terkadang ditanam di regio posterior rahang atas dan anterior rahang bawah. Dipasangkan 35 Astra Tech TiOblast ST implan berdiameter 4,5 mm dan 5 mm. Pada lima daerah, digunakan implan Astra TiOblast standar berukuran 4 mm dan 3,5 mm tanpa microthread.
Selama periode penelitian, tidak ada implan yang dinyatakan gagal. Semua implan mengalami osseointegrasi tepat waktu saat pemasangan abutmen. Tinggi tulang marginal, yang diperiksa selama pembukaan flap terbatas saat abutmen dipasangkan, terletak di atas atau dekat dengan screw penutup. Pada zone estetis, digunakan healing abutment. Tidak ditemukan komplikasi klinis. Waktu antara pemasangan abutmen dan restorasi definitif berkisar antara 5 hari sampai 2 minggu. Restorasi mahkota-tunggal pada zona estetis dibuat dari mahkota keramik-emas atau restorasi resin akrilik-emas.
Pada semua kasus, pembedahan untuk membuka-kembali regio pencangkokan menunjukkan terjadinya penyembuhan tulang pada batas screw penutup. Meskipun pada daerah-daerah yang mengalami kehilangan tulang marginal lokal akibat trauma, seperti fraktur akar atau resorpsi, proses penyembuhan terjadi dengan baik di sepanjang permukaan implan dimana bahan cangkok tulang ditanamkan. Garis insisi penghubung abutmen selalu dibuat mendekati aspek palatal crest agar diperoleh jaringan lunak yang cukup untuk koreksi estetik.
Pada semua pasien, hasil klinisnya dinyatakan memuaskan. Selama periode follow up, pemeriksaan radiografik menunjukkan sedikit reduksi tulang marginal. Karena sebagian besar pasien [n = 35] dipasangkan implan ST [4,5 atau 5 mm], bukan implan TiOblast standar [n = 5], dari sudut pandang ilmiah, perbandingan statistik dinyatakan tidak valid. Namun, hasilnya dapat dilihat sebagai indikasi penggunaan implan yang memiliki microthread dimana thread diperluas di sepanjang leher implan: reduksi tulang marginal rata-rata pada implan ST setelah 6 bulan adalah 0,10 dan 0,15 mm, masing-masing, pada aspek mesial dan distal, sedangkan untuk implan standar yang berukuran kecil, reduksi terjadi sebanyak 0,6 mm. Setelah 1 tahun, reduksi yang terjadi pada implan ST adalah 0,12 mm dan 0,19 mm untuk implan standar, nilai rata-ratanya adalah 1,2 dan 0,7 mm. Gambaran tersebut tetap stabil selama 2 tahun follow up [yaitu, 0,13 mm/0,19 mm versus 1,2 mm/0,7 mm] [Tabel 2].
Pemeriksaan radiografik dan klinis menunjukkan situasi stabil setelah penanaman implan immediate menggunakan bahan cangkok tulang khusus sebagai bahan pengisi di antara soket dan implan. Perbaikan defek tulang marginal soket juga ditemukan. Dalam penelitian follow up 2 tahun ini, tidak ditemukan tanda-tanda retraksi gingiva pada semua daerah penanaman implan.

PEMBAHASAN
Remodelling crest alveolar setelah pencabutan memiliki suatu pola, yang disertai dengan resorpsi dan reshaping [pembentukan-ulang] crest alveolar. Resorpsi marginal ini tergantung pada waktu: semakin lama waktu penyembuhan, resorpsinya semakin banyak. Untuk mempertahankan tinggi tulang dan agar waktu rehabilitasi lebih singkat, kini, penanaman implan immediate pada daerah pencabutan sering dilakukan. Literatur menguraikan hasil positif dari prosedur ini dengan komplikasi yang sangat kurang. Beberapa penelitian eksperimental menunjukkan bahwa penyembuhan tulang dalam celah diantara implan dan soket tetap terjadi meskipun celahnya cukup besar, mencapai beberapa milimeter. Namun, jika tinggi tulang marginal berkurang akibat trauma, fraktur akar, atau distraksi tulang lokal lainnya, dianjurkan untuk menggunakan cangkok tulang atau biomaterial tulang, seperti Bio-Oss untuk membentuk kontur alveolar saat penanaman implan. Dalam penelitian ini, bahan cangkok tulang, sebagian besar berasal dari Bone Trap, digunakan untuk mengisi celah antara implan dan soket meskipun terdapat celah seluas 1 sampai 2 mm.
Resorpsi tulang yang substansial ditemukan saat penyembuhan soket. Penyembuhan tulang dan remodelling mempengaruhi permukaan luar dan dalam soket. Daerah edentulous akan menyusut dan tulangnya akan teresorbsi.
Penanaman implan dalam soket yang masih baru memiliki beberapa keuntungan. Pembedahan lebih sederhana dan insersi dapat diarahkan. Diduga, penanaman implan immediate dapat mencegah resorpsi tulang dan remodelling soket yang tidak diinginkan. Penanaman implan pada aspek palatal soket berperan penting untuk mencegah resesi gingiva.
Masalah lain yang dibahas dalam literatur adalah apakah celah antara implan dan soket perlu diisi. Jika terdapat celah antara implan dan soket lebih dari 1 mm, pembentukan jembatan tulang tidak akan sempurna atau tertunda, dan osseointegrasi akan terganggu. Beberapa penelitian eksperimental pada binatang percobaan membuktikan hipotesis tersebut. Jika dilakukan penanaman jenis bahan cangkok tulang yang berbeda-beda, dengan atau tanpa membran, disimpulkan bahwa biomaterial, seperti Bio-Oss dan hidroksiapatit, akan terjadi penyembuhan yang lebih baik. Penggunaan membran juga efektif jika terjadi dehisensi. Beberapa penelitian pada pasien yang menjalani prosedur pengisian bahan cangkok tulang pada soket penanaman implan menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani prosedur cangkok tulang. Dalam penelitian ini, dilakukan penanaman implan dan digunakan bahan cangkok tulang autolog. Saat pemasangan abutmen, permukaan tulang marginal dibuka dan diperiksa. Pada semua pasien, tinggi tulang marginal terletak di atas screw penutup dan terkadang, hampir menutupinya.
Dalam penelitian eksperimental dan klinis terbaru, penanaman implan immediate ke dalam soket pencabutan yang masih baru pada defek eksperimental manusia dan anjing, disimpulkan bahwa meskipun proses penyembuhan defek eksperimental memuaskan, penyembuhan terganggu jika implan ditanamkan pada soket pencabutan yang masih baru. Para peneliti menemukan banyak tulang marginal yang hilang, terutama pada aspek bukal, jika celah antara implan dan soket tidak diisi menggunakan bahan cangkok tulang.
Dalam penelitian ini, implan dan bahan cangkok tulang di sekitarnya menyatu selama proses penyembuhan. Penanaman immediate atau dini dapat dilakukan pada pasien-pasien yang memiliki stabilitas awal adekuat, namun untuk mengoptimalkan pemulihan tulang marginal, dilakukan pembedahan penanaman implan. Meskipun sedikit, ditemukan perbedaan pemeliharan tinggi tulang marginal pada kelompok yang memiliki leher implan non-thread. Implan kontemporer yang memiliki permukaan aktif dan microthread dapat mempertahankan tinggi tulang marginal yang memuaskan.

KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa selama 2 tahun pengamatan, penanaman implan immediate ke dalam soket pencabutan yang masih baru dengan memanfaatkan bahan cangkok tulang untuk menjembatani celah dan teknik pembedahan submerged memberikan hasil klinis dan radiografis yang memuaskan.

Evaluasi Transport-Cairan Antara Teknik Obturasi Kondensasi Lateral Dan Vertikal, Menggunakan ProTaper Dan Warm Gutta-Percha

2010-02-18T12:38:00.001+08:00

Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan microleakage empat macam teknik obturasi [yaitu, kondensasi lateral, kondensasi lateral menggunakan ProTaper gutta-percha, kondensasi vertikal menggunakan single ProTaper dan warm gutta-percha] selama 3 bulan. Model tranport-cairan digunakan untuk mengukur microleakage. Enam puluh gigi manusia yang telah dicabut, dan dibagi menjadi 4 kelompok, dipreparasi menggunakan ProTaper rotary instrument sebelum saluran akar diisi dengan salah satu dari empat teknik yang diuji. Semua kelompok diobturasi menggunakan Sultan sebagai bahan sealer saluran akar. Dilakukan pengukuran microleakage selama 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan setelah prosedur. Tidak diperoleh selisih yang signifikan secara statistik antara keempat kelompok pada semua titik pengujian [p > 0.05]. Selama periode 3 bulan, kebocoran meningkat pada semua teknik obturasi.
Kata kunci: gutta-percher, ProTaper, sealing ability.
Sumber: Aust Endod J 2009; 35: 169-173.

PENDAHULUAN
Pengisian/obturasi ruang saluran akar setelah prosedur pembersihan dan pembentukan berperan penting bagi keberhasilan perawatan saluran akar. Berbagai metode obturasi ruang akar yang diperkenalkan dapat dibagi menjadi dua kelompok dasar, yaitu: kondensasi lateral dingin [cold] dan kondensasi vertikal hangat [warm]. Kondensasi lateral bahan pengisian gutta percha adalah teknik pengisian yang paling sering diajarkan dan dipraktekkan, serta merupakan prosedur standar dibandingkan dengan semua teknik lain yang dievaluasi. Meskipun teknik tersebut memiliki berbagai variasi, seperti desain master cone, desain spreader, aplikasi dan pemilihan accessory cone, belum ada konsensus yang jelas tentang teknik mana yang ideal. Kondensasi lateral merupakan suatu teknik yang aman dan hemat biaya, namun membutuhkan banyak waktu, homogenitas dan adaptasinya pada dinding saluran akar kurang. Kritikan yang sering dilontarkan adalah teknik ini dapat memicu terjadinya fraktur akar vertikal.
Kondensasi vertikal hangat pertama kali diperkenalkan oleh Schilder pada tahun 1967. Diperkenalkan teknik kondensasi gelombang kontinyu menggunakan sistem sumber panas B [Analytic Sybron Dental Specialties, Orange, CA, AS] untuk menyederhanakan kodensasi vertikal. Baru-baru ini, dipasarkan sistem baru [Elements Obturation Unit, SybronEndo, Orange, CA, AS] yang mengkombinasikan teknologi sistem B dan motor-driven extruder handpiece gutta percha termoplastik. Kondensasi vertikal hangat meningkatkan homogenitas dan adaptasi gutta percha pada dinding dentin. Namun, prosedur ini dapat mengakibatkan ekstrusi bahan pengisi gutta percha ke dalam jaringan periapikal, dan dikhawatirkan terjadi kerusakan termal pada ligamentum periodontal selama kondensasi termal. Diperkenalkannya rotary instrument nikel-titanium [Ni-Ti] mengubah perawatan saluran akar, yaitu mengurangi waktu preparasi, meminimalisir kesalahan prosedural akibat instrumentasi saluran akar, dan menghasilkan preparasi yang sesuai keinginan, meskipun saluran akarnya berlekuk. Gutta percha cone yang kini diproduksi disesuaikan dengan saluran akar taper yang dihasilkan dari preparasi menggunakan sistem rotary Ni-Ti.
Berbagai macam pengujian kebocoran telah dilakukan untuk membandingkan kemampuan pengisian [sealing ability]. Beberapa jenis metodenya, antara lain uji penetrasi pewarna, kebocoran elektrokimia, pengujian isotop radioaktif, uji penetrasi bakteri, dan model transport-cairan. Model transportasi cairan merupakan suatu metode pengukuran kebocoran non-destruktif yang memberikan informasi tentang kualitas pengisian bahan yang diuji dalam periode waktu yang panjang. Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan kecoboran dalam empat teknik obturasi [yaitu, kondensasi lateral, kondensasi lateral menggunakan ProTaper Gutta percha Point, kondensasi vertikal menggunakan single ProTaper dan warm Gutta percha Point].

BAHAN DAN METODE
Dipilih 60 gigi manusia berakar tunggal dan memiliki foramen paten/terbuka, sebelum digunakan gigi-geligi tersebut direndam dalam air suling. Bagian koronal gigi-geligi dipotong menggunakan bur berkecepatan-tinggi dan semprotan air hingga semua akarnya memiliki panjang 13 sampai 14 mm. Gigi-geligi tersebut dibagi secara acak menjadi empat kelompok yang terdiri dari 15 gigi.
Panjang saluran akar ditentukan secara visual dengan memasukkan file ukuran 15 [Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Swiss] ke dalam setiap saluran akar sampai ujungnya terlihat pada foramen apikal. Panjang kerja [working length/WL] diukur 0,5 mm dari foramen apikal. Patensi apikal dipertahankan selama proses instrumentasi menggunakan file ukuran 15 [Dentsply, Maillefer]. Saluran akar diinstrumentasi menggunakan teknik crown-down dan rotary ProTaper files [Dentsply, Maillefer]. Susunan instrumen ProTaper yang digunakan dalam penelitian ini diuraikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Susunan instrumen
1 S1 -6 mm WL
2 Sx -4 mm WL
3 S1 WL
4 S2 WL
5 F1 WL
6 F2 WL
7 F3 WL
WL, working length [panjang kerja]

Semua instrumen dipasangkan pada motor yang memiliki kecepatan putaran rendah, dengan putaran terkontrol dan kecepatan konstan pada 250 rpm [X-smart, Dentsply, Maillefer]. Putarannya disesuaikan dengan indikasi pabrik. Semua instrumen dimasukkan ke dalam saluran akar menggunakan gerakan masuk-dan-keluar secara kontinyu, namun tidak ditekan sampai ke apikal. Seluruh panjang file dikeluarkan dalam satu gerakan maksimum, tidak lebih dari 1 detik. Instrumen dibuang setelah preparasi setiap kelompok selesai, yaitu 15 saluran akar.
Irigasi dilakukan menggunakan 1 ml NaOCl [2,5%] dan spoit/syringe plastik berukuran 27 gauge [Ultradent, South Jordan, UT, AS] setelah setiap pergantian ukuran instrumen. Spoit tersebut dimasukkan sedalam mungkin dalam saluran akar. Pada setiap gigi, digunakan 0,1 ml pasta EDTA 17% sebagai chelating agent. Setelah instrumentasi selesai, file berukuran 20 [Dentsply, Maillefer] dimasukkan sedalam 1 mm menembus apeks. Kemudian, saluran akar diirigasi menggunakan 5 mL NaOCl 2,5%, yang dilanjutkan dengan 5 mL air suling. Saluran akar dikeringkan menggunakan paper point.

Teknik obturasi
Sultan [Sultan Chemist, Inc., Englewood, NJ, AS], dilakukan pengadukan sealer zinc oxide-eugenol sesuai dengan instruksi pabrik dan digunakan pada keempat prosedur obturasi, yaitu: kondensasi lateral [LC], kondensasi lateral ProTaper Gutta percha point [P-LC], kondensasi vertikal single ProTaper [P] dan warm [P-OE] Gutta percha point.

Grup LC
Saluran akar diobturasi menggunakan kondensasi lateral gutta percha cones dan Sultan sealer. Dinding saluran akar dilapisi dengan paper point [ukuran 30] yang telah dicelupkan dalam semen. Master cone dan accessory cone apikal berukuran 2 mm juga diberi selapis sealer. Master cone, yaitu tapered gutta percha cone 0,02 ukuran 30 [Dentsply, Maillefer] dipotong sedikit untuk memperoleh efek tug-back [tarikan ke belakang] pada WL, kemudian dimasukkan perlahan ke dalam saluran akar sampai seluruh WL. Kondensasi lateral saluran akar dilakukan menggunakan accessory gutta percha cone ukuran sedang [Hygienic, Akron, OH, AS] dan finger spreader endodontik ukuran B [Dentsply, Maillefer]. Obturasi dinyatakan selesai jika spreader tidak dapat berpenetrasi lebih dari 2 mm dalam massa gutta percha. Kelebihan gutta percha dibersihkan dari saluran akar menggunakan plugger sistem B fine-medium [Elements Obturation Unit, SybronEndo, Orange, CA, AS] yang diinsersikan sejauh 1 mm ke dalam saluran akar. Kemudian, massa gutta percha dikondensasi vertikal menggunakan plugger Machtou No. 4 [Dentsply, Maillefer] selama 30 detik.

Grup P-LC
Cara pengisian saluran akar sama dengan grup LC, kecuali untuk ukuran F3 ProTaper Gutta percha point [Dentsply, Maillefer] yang digunakan sebagai master cone.

Grup P
Saluran akar diobturasi menggunakan F3 ProTaper Gutta percha point satu-ukuran. Dinding saluran akar dilapisi menggunakan paper point [ukuran 30] yang telah dicelupkan dalam semen. F3 point dipotong sedikit untuk memberikan efek tug-back saat mencapai WL. F3 point diberi selapis sealer dan dimasukkan ke dalam saluran akar secara perlahan sampai seluruh WL terjangkau. Kelebihan gutta percha dibersihkan dari jalan masuk saluran akar sama seperti dalam grup LC.

Grup P-OE
Saluran akar diobturasi menggunakan kondensasi gelombang kontinyu seperti yang direkomendasikan oleh Buchanan. Plugger sistem B fine-medium [Elements Obturation Unit] diberi tanda pada titik perbatasannya menggunakan rubber stop, yaitu 4 mm dari WL. Dinding saluran akar dilapisi paper point [ukuran 30] yang telah dicelupkan dalam semen, dan dipilih satu ukuran F3 ProTaper Gutta percha point sebagai master cone. F3 point dipotong sedikit agar diperoleh efek tug-back saat mencapai WL, dan dilapisi sealer kemudian dimasukkan ke dalam saluran akar secara perlahan sampai seluruh WL terjangkau, sama seperti dalam grup P. Sumber panas diatur pada 200°C dan mode sentuh diaktifkan. Gutta percha ditusukkan pada plugger yang telah dipanaskan, kurang lebih 3-4 mm sebelum mencapai titik referensi rubber stop. Saat prosedur downpack, plugger dideaktivasi dan tekanan apikal konstan dipertahankan selama 10 detik. Dilakukan backfill saluran akar menggunakan injection-molded gutta percha yang dikeluarkan dari Extruder of Obturation Elements. Kemudian, diaplikasikan tekanan konstan menggunakan plugger hand Machtou No. 4 yang diinsersikan 4 mm ke dalam saluran akar selama 30 detik.

Evaluasi kebocoran
Pengukuran microleakage [kebocoran mikro] dilakukan selama 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan setelah obturasi. Diantara waktu pengukuran, spesimen direndam dalam air suling pada suhu 37°C. Metode yang digunakan untuk mengukur transportasi cairan telah dideskripsikan dalam literatur. Potongan akar dihubungkan dengan tube/pipa plastik, yang kemudian diisi dengan air suling dari kedua sisi spesimen. Pipa kapiler kaca standar dihubungkan dengan pipa plastik pada saluran keluar [outlet] spesimen. Air disedot menggunakan spoit yang dipasangkan 3 mm dari ujung pipa kapiler yang terbuka. Rangkaian tersebut direndam dalam air [20°C] dan dengan menggunakan spoit, gelembung udara disesuaikan dengan posisinya dalam pipa kapiler. Tekanan 0,2 atm diaplikasikan pada saluran masuk [inlet] untuk menekan air keluar dari ruang hampa dalam tumpatan, sehingga menggeser gelembung udara dalam pipa kapiler. Volume transport cairan diukur setelah 24 jam dengan mengamati pergerakan gelembung udara; pergeseran gelembung udara dicatat sebagai transport cairan [L], yang dinyatakan dalam satuan L/24 jam. Enam spesimen tambahan digunakan sebagai kontrol. Tiga apeks dari gigi-geligi tersebut dilapisi menggunakan cat kuku [kontrol negatif]. Tiga spesimen lainnya diobturasi menggunakan gutta percha dengan teknik kondensasi lateral, tanpa sealer [kontrol positif]. Hasilnya dianalisis menggunakan uji non-parametrik [uji Kruskal-Wallis] dengan tingkat signifikansi p < 0.05.

HASIL
Tidak terjadi pergerakan gelembung udara dalam kapiler kontrol negatif. Dalam kontrol positif, gelembung udara bergerak cepat di sepanjang pipa segera setelah tekanan diaplikasikan. Microleakage dalam potongan akar diukur pada 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan, dan dinyatakan dalam satuan L/24 jam [Tabel 2]. Tidak diperoleh selisih pengukuran microleakage yang signifikan secara statistik antara kelompok-kelompok yang diamati pada semua periode pengukuran [p > 0.05]. Setelah 3 bulan, kebocoran meningkat pada semua kelompok. Selisih yang signifikan secara statistik tidak ditemukan pada grup P-LC saja.
Tabel 2. Evaluasi leakage [L = L/24 jam]
7 hari 1 bulan 3 bulan
L = 0 0 < L < 10 L > 10 L = 0 0 < L < 10 L > 10 L = 0 0 < L < 10 L > 10
LC 13 2 0 10 2 3 4 2 9
P-LC 10 1 4 10 0 5 5 1 9
P 13 1 1 10 2 3 7 1 7
P-OE 11 2 2 10 1 4 4 1 10
LC, condensation lateral; P-LC, lateral condensation ProTaper gutta percha point; P, single ProTaper gutta percha point, P-OE, warm vertical condensation.

PEMBAHASAN
Terdapat beberapa metode yang digunakan untuk mengukur sealing ability teknik-teknik obturasi. Model transportasi cairan yang diperkenalkan oleh Pashley dkk, memiliki banyak kelebihan dibandingkan dengan metode-metode evaluasi kebocoran yang sering digunakan. Telah dikemukakan bahwa model transportasi cairan lebih sensitif dalam mendeteksi ruang hampa di sepanjang saluran akar, dibandingkan dengan metode penetrasi pewarna dan bakteri. Metode ini sederhana, mudah direproduksi, dan non-destruktif, sehingga mempermudah pengukuran microleakage pada satu spesimen dari waktu ke waktu. Model transportasi cairan memanfaatkan tekanan positif, sehingga dapat mengatasi masalah-masalah yang disebabkan oleh udara atau cairan yang terperangkap dan mengakibatkan bias hasil pengukuran metode penetrasi pewarna. Namun, harus ditegaskan bahwa penetrasi air bertekanan berbeda dengan penetrasi bakteri in vivo dan pengukuran kebocoran semacam itu tidak mempertimbangkan respon host. Meskipun implikasi klinis penelitian sealabilitas secara in vitro belum diketahui, manfaatnya difokuskan pada evaluasi perbandingan awal sealing ability bahan-bahan endodontik.
Keistimewaan ProTaper point adalah presentase keruncingan/taper terhadap panjangnya berubah. Obturasi menggunakan ProTaper gutta percha point sama efektifnya dengan obturasi kondensasi lateral gutta percha cone. Penemuan tersebut sesuai dengan hasil penelitian Zmener dkk, bahwa tidak ada perbedaan kebocoran pewarna [methylene blue 2%] yang signifikan antara kondensasi lateral dan obturasi menggunakan gutta percha cone tunggal.
Gordon dkk, menggunakan simulasi saluran akar dalam balok resin dengan kelengkungan 30° atau 58° dan saluran akar mesio-bukal gigi molar satu yang bengkok untuk membandingkan luas daerah yang terisi oleh gutta percha, sealer, atau ruang hampa dalam pengisian menggunakan satu gutta percha point 0,06 dan sealer, atau kondensasi lateral menggunakan banyak gutta percha point 0,02 dan sealer. Saluran akar dipreparasi menggunakan profil 0,06. Dalam hal banyaknya gutta percha yang mengisi saluran akar taper 0,06, teknik cone-tunggal [single-cone] taper 0,06 memberikan hasil yang sama dengan kondensasi lateral. Selain itu, teknik cone-tunggal taper 0,06 lebih cepat dibandingkan dengan kondensasi lateral.
Pommel dan Camps memanfaatkan sistem filtrasi cairan untuk membandingkan microleakage apikal akar-akar yang diisi menggunakan teknik cone-tunggal, sistem B, dan kondensasi lateral. Setelah 1 bulan periode penyimpanan, spesimen yang diisi menggunakan teknik cone-tunggal mengalami kebocoran yang lebih signifikan dibandingkan dengan spesimen yang diisi menggunakan sistem B atau kondensasi lateral. Penemuan tersebut berbeda dengan hasil penelitian ini, dan disebabkan oleh fakta bahwa dalam grup cone-tunggal, digunakan gutta percha point taper 0,02 untuk mengisi saluran akar yang dipreparasi dengan keruncingan 0,06. Dalam hal akeakuratan, disimpulkan bahwa teknik ‘single-cone’ hanya dapat dipertimbangkan dalam teknik-teknik obturasi yang memanfaatkan satu gutta percha point dan memiliki keruncingan yang sesuai dengan preparasi saluran.
Yücel dan Cifçi mengevaluasi penetrasi bakteri dalam saluran akar tunggal yang lurus dan dipreparasi menggunakan ProTaper rotary files dan diobturasi menggunakan teknik kondensasi lateral, sistem B, Thermafil, ProTaper gutta percha point, dan kompaksi lateral ProTaper gutta percha point. Mereka menemukan bahwa setelah 30 hari, rasio penetrasi terendah ditemukan dalam kelompok yang diobturasi menggunakan sistem B dan kompaksi lateral ProTaper gutta percha point, dan rasio penetrasi tertinggi ditemukan dalam kelompok-kelompok yang diobturasi menggunakan Thermafil dan ProTaper gutta percha point. Namun, sama dengan hasil penelitian ini, setelah 60 hari, tidak diperoleh perbedaan antara kelompok-kelompok tersebut.
Dalam penelitian ini, kondensasi lateral dilakukan menggunakan master cone yang terdiri dari satu gutta percha point yang keruncingannya sesuai dengan preparasi saluran akar. Prosedur tersebut dinyatakan sama efisiennya dengan kondensasi lateral menggunakan satu gutta percha point standar berukuran 0,02 sebagai master cone, hal ini mendukung penelitian terdahulu tentang leakage/kebocoran. Hembrough dkk, mengevaluasi kualitas obturasi dan efisiensi akar yang diisi menggunakan teknik kondensasi lateral dan master cone yang berbeda-beda. Mereka memanfaatkan 45 gigi berakar tunggal, yang diinstrumentasi menggunakan rotary instrument Profile 006 dan diobturasi dengan teknik kondensasi lateral menggunakan gutta percha point yang memiliki keruncingan standar-ISO [taper 0,02] dan 0,06 sebagai master cone. Kualitas obturasi dievaluasi dengan mengamati potongan horisontal untuk mengetahui kemampuan setiap teknik dalam mengisi saluran akar. Untuk mengevaluasi efisiensi obturasi dalam setiap kelompok, dilakukan pencatatan jumlah accessory cone yang digunakan. Tidak ditemukan perbedaan kualitas obturasi yang signifikan dalam semua kelompok. Efisiensi obturasi, secara signifikan, lebih besar dalam kelompok-kelompok yang diisi dengan master cone gutta percha point taper 0,06.
Element Obturation Unit mengkombinasikan teknologi sistem B dan motor-driven extruder handpiece gutta percha termoplastik. Kondensasi vertikal gutta percha hangat menggunakan sistem B sebagai sumber panas dan gutta percha termoplastik untuk backfilling telah dibandingkan beberapa kali dengan kondensasi lateral, dan memberikan hasil yang berbeda-beda. Yaitu, lebih unggul atau sama dengan kondensasi lateral. Dalam penelitian ini, obturasi menggunakan Elements Obturation Unit dinyatakan memiliki keefektivan yang sama dengan kondensasi lateral.
Penemuan lain dalam penelitian ini adalah bahwa kebocoran dari-waktu-ke-waktu bertambah dalam semua kelompok. Namun, diperoleh selisih yang signifikan dalam grup LC, P, dan P-OE.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa saluran akar tunggal dan lurus yang dipreprasi menggunakan ProTaper rotary instrument, diobturasi dengan single ProTaper gutta percha point sama efektifnya dengan kondensasi lateral, kompaksi lateral ProTaper gutta percha point, dan kombinasi sistem B dengan gutta percha termoplastik.

Human Papillomavirus, Genital Warts Dan Vaksin

2009-12-05T13:55:00.001+08:00

Penyakit yang disebabkan oleh human papillomavirus [HPV], seperti kanker, neoplasia stadium-awal, kutil pada alat kelamin [genital warts], dan papilomatosis respiratori rekuren, sangat mempengaruhi kesehatan masyarakat. Peningkatan insiden infeksi HPV dan genital warts menegaskan diperlukannya strategi efektif untuk mengatasi penyakit ini. Imunisasi cukup menjanjikan dalam mengurangi beban penyakit akibat-HPV klinis secara keseluruhan. Kuadrivalen vaksin HPV 6/11/16/18 profilaktik sangat efektif untuk mengurangi resiko HPV -6, -11, -16 dan -18 penyebab kanker serviks, lesi servikal pra-kanker, dan lesi genital eksternal, termasuk genital warts.
Kata kunci: Condylomata acuminata, Human papillomavirus, vaksin Papillomavirus.
Sumber: Journal of microbiology, immunology, and infection 2009; 42: 101-106.

PENDAHULUAN
Human papillomavirus [HPV], suatu DNA rantai-ganda, non-envelope, umumnya menginfeksi epitelium basalis melalui mikroabrasi dan disrupsi jaringan. Hubungan infeksi HPV dengan kanker serviks, anal, vulvar, vaginal dan orofaring, papillomatosis respiratori rekuren [recurrent respiratory papillomatosis/RRP], dan genital warts [condilomata acuminata] telah dibuktikan. Penularan penyakit yang disebabkan oleh HPV melalui anogenital biasanya terjadi melalui aktivitas yang melibatkan kulit genital atau kontak mukosa rongga mulut, seperti kontak genital-ke-genital, manual-ke-genital, atau oral-ke-genital. Penularan beberapa tipe infeksi HPV melalui anogenital tidak terbatas pada hubungan seksual penetratik saja. HPV juga dapat ditularkan melalui jalur non-seksual, seperti dari ibu ke janin yang baru lahir [transmisi vertikal] dan formite.

Beban Penyakit
Prevalensi tahunan infeksi HPV diperkirakan 1% dalam populasi di Amerika Serikat yang memiliki aktivitas seksual dan insidennya meningkat di seluruh Eropa. Di Amerika Serikat, ditemukan lebih dari 500.000 kasus baru kutil anogenital setiap tahun, dan insiden genital wart semakin bertambah setiap tahun. Jumlah kasus baru genital wart bertambah dari 117,8/100.000 populasi pada tahun 1998 menjadi 205,0/100.000 populasi pada tahun 2001. Salah satu laporan pada tahun 2003 menunjukkan bahwa kurang lebih 1,4 juta orang di Amerika Serikat memiliki genital warts. Angka tertinggi genital wart ditemukan pada individu berusia 20 sampai 29 tahun. Sekitar 10% orang dewasa memiliki anogenital wart pada satu waktu dalam hidupnya.
Di Inggris, antara tahun 1996 sampai 2005, diagnosis genital wart bertambah kurang lebih sebanyak 25%. Pada tahun 2005 di klinik medis genitourinary, terdapat 40.000 laki-laki dan 32.000 perempuan yang baru terdiagnosis memiliki genital warts. Angka tertinggi terkonsentrasi pada laki-laki berusia 20 sampai 24 tahun [750/100.000 populasi], dan pada perempuan berusia 16 sampai 19 tahun [700/100.000 populasi] [Gambar 1]. Pada tahun 2007, 50% kasus genital warts ditemukan pada generasi muda berusia 16 sampai 24 tahun.
Di Spanyol, insiden tahunan genital warts secara keseluruhan diperkirakan mencapai 160,4/100.000 populasi. Secara keseluruhan, prevalensinya adalah 182,1/100.000 populasi, sama dengan 56,446 kasus setiap tahunnya dalam populasi berusia 14 sampai 64 tahun. Di Perancis, insiden keseluruhannya diperkirakan berjumlah 228,9/100.000 populasi pada perempuan berusia 15 sampai 65 tahun, ini berarti ahli ginekologis menangani 47,755 kasus setiap tahunnya.
Di Taiwan, insiden genital wart secara keseluruhan tidak diketahui. Data dari National Health Insurance Research Database menunjukkan bahwa jumlah pasien dari semua kelompok usia yang datang ke bagian urologi dan obstretri/ginekologi dengan diagnosis genital warts adalah 13.287 orang pada tahun 2002 dan 14.261 orang pada tahun 2003. Diperkirakan bahwa insiden genital wart di Taiwan pada tahun 2002 adalah 57,8/100.000 populasi dan pada tahun 2003 berjumlah 62.0/100.000 populasi. Kurang lebih 70% penderitanya adalah perempuan, dengan usia rata-rata 33 tahun [kisaran, 1 sampai 94 tahun]. Lebih dari 65% pasien berusia 20 sampai 39 tahun antara tahun 2002 sampai 2003 [Gambar 2].
Semua data insiden dari setiap negara cenderung mengabaikan insiden genital wart yang sebenarnya, karena penyakit ini jarang dilaporkan.

Jenis-jenis Human Papillomavirus
Pemeriksaan homologi DNA berhasil mengidentifikasi lebih dari 100 jenis HPV, dan 40 diantaranya menginfeksi saluran anogenital. HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, dan 82 diklasifikasikan sebagai tipe beresiko-tinggi. Diantara semua tipe tersebut, HPV 16 dan 18 adalah penyebab utama infeksi dan kanker serviks di seluruh dunia. Tipe HPV beresiko-rendah terdiri dari tipe 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 dan CP6108. Infeksi oleh tipe bersiko-rendah [terutama tipe 6 dan 11] mengakibatkan genital wart. Secara umum, lebih dari 90% genital wart dan RRP disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11. Namun, HPV tipe 16 dan 18 seringkali [60-70%] dihubungkan dengan displasia serviks dan kanker kolorektal ataupun anorektal. Dua puluh lima persen lesi servikal stadium-awal dan 50% lesi serviks stadium-akhir disebabkan oleh infeksi HPV tipe 16 dan 18.
Di Taiwan, terdapat 5 tipe HPV yang berhubungan dengan kanker serviks, dalam urutan frekuensi yang semakin menurun, adalah HPV 16, 18, 58, 33, 52, dan pada perempuan yang memiliki sitologi normal adalah HPV 16, 52, 58, 18 dan 51. Prevalensi HPV pada perempuan yang hasil Papanicolau smear test-nya abnormal, termasuk atypical squamous cell of unknown significance [ASCUS]/atypical glandular cells of unknown significance [AGUS]—histologi negatif, hasil ASCUS/AGUS, lesi intraepitelial skuamous stadium-awal dan akhir, serta kanker invasif, secara berurutan, adalah sebagai berikut 33,8%; 33,8%; 74,9%; 84,3% dan 100%, dengan angka positif keseluruhan sebesar 68,8%. Tipe HPV yang paling sering ditemukan adalah HPV 16 [18,5%], 52 [16,5%], 58 [13,2%], 33, 51, 53, 18, 39, 59, 66, MM8 dan 31.
Salah satu penelitian tentang HPV pada 15 spesimen biopsi kondiloma genital menggunakan Southern blot hybridization, yang dilaporkan pada tahun 1994, ditemukan bahwa 12 [80%] dari 15 spesimen kondiloma mengandung HPV 6 atau 11.

Perawatan Dan Pencegahan
Meskipun genital wart tidak berakibat fatal seperti kanker serviks, penyakit tersebut sering ditemukan dan menimbulkan efek psikologis yang negatif. Beberapa hal utama tentang genital wart yang harus diwaspadai pada laki-laki dan perempuan adalah penularan, rekurensi, nyeri lokal, kanker serviks atau penile, dan manfaat perawatan. Perawatan genital wart juga mewajibkan pasien agar datang ke klinik secara rutin, hal ini membutuhkan biaya yang besar. Biaya tertinggi dikeluarkan oleh kalangan dewasa muda [yaitu, US$1717/1000 orang-tahun pada perempuan berusia 15-24 tahun, US$1114/1000 orang-tahun pada perempuan berusia 25-34 tahun, dan US$1692/1000 orang-tahun pada laki-laki berusia 25 sampai 34 tahun].
HPV tidak dapat dihilangkan melalui pengobatan, jadi tujuan utama perawatan adalah menghilangkan gejala kutil. Perawatan yang dapat dilakukan antara lain bedah eksisi, loop electrosurgical excision, terapi laser, dan pengobatan menggunakan asam trikloroasetat, imiquimod, dan podophyllin. Namun, perawatan semacam itu membutuhkan waktu yang lama dan menimbulkan rasa sakit, serta memiliki tingkat rekurensi dan resistensi yang tinggi. Anogenital wart akan mengalami rekurensi dalam 6 bulan pertama setelah diagnosis awal sehingga dibutuhkan sesi perawatan ulang. Dalam beberapa kasus langka, anogenital wart akan mengalami invasi lokal dan harus dilakukan pembedahan untuk membuang kutil tersebut.
Mencegah semua jenis hubungan seksual adalah metode paling efektif untuk mencegah infeksi HPV. Monogami seumur hidup juga merupakan salah satu strategi pencegahan HPV yang efektif. Namun, seorang individu monogamis juga beresiko tertular dari pasangan non-monogamisnya. Dalam salah satu penelitian pada wanita monogamis, resiko tertular HPV 3 tahun setelah hubungan seksual pertama adalah 46%. Penggunaan kondom, yang berperan penting untuk mencegah penyakit seksual menular lainnya, dapat mengurangi, namun tidak menghilangkan resiko infeksi HPV.
Sifat-sifat infeksi HPV serviks, yaitu penurunan dan melemahnya respon imun, terjadi 6-12 bulan setelah penetrasi virus dan tidak dialami oleh semua perempuan yang terinfeksi. Dalam salah satu penelitian tentang hubungan antara DNA HPV dalam mukosa genital dengan serum antibodi HPV 16, 18 dan 6 yang diambil dari 588 perempuan, ditemukan sekitar 40% subyek yang tidak mengalami respon tersebut. Selain itu, antibodi yang melawan salah satu jenis HPV tidak dapat melindungi kita dari re-infeksi oleh tipe yang sama ataupun tipe lain, dan respon antibodi bervariasi sesuai dengan tipe HPV-nya.

Vaksin Human Papillomavirus Profilaktik
Saat ini, vaksinasi adalah strategi yang paling efektif untuk mengendalikan penyakit yang disebabkan oleh HPV. Kuadrivalen vaksin HPV profilaktik [vaksin HPV 6/11/16/18 (Gardasi); Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, AS] mengandung partikel mirip-virus [virus-like particle/VLP] protein kapsid virus L1 dari HPV tipe 6, 11, 16 dan 18, yang disintesis dalam Saccharomyces cerevisiae dan diadsorbsi oleh adjuvant aluminium hidroksifosfat sulfat. Vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 ini pertama kali dilisensi di Amerika Serikat pada bulan Juni 2006, dan di Uni Eropa pada bulan September 2006. Vaksin tersebut terbukti 100% efektif mencegah kanker serviks, lesi servikal pra-kanker, dan lesi genital eksterna, seperti genital wart. Menurut United States Food and Drug Administration [FDA] pada tahun 2008, perkiraan efek profilaktik vaksin terhadap genital wart akibat-HPV 6/11/16/18 adalah 98,9%.
Vaksin HPV lainnya [vaksin HPV 16/18 (Cervix; GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgia)], campuran VLP yang berasal dari protein kapsid L1 HPV tipe 16 dan 18, diformulasikan dengan sistem adjuvant AS04. Vaksin HPV 16/18 ini dilisensi di Taiwan pada bulan Maret 2008 dan ditujukan bagi para perempuan berusia 10 sampai 25 tahun untuk mencegah kanker serviks dengan cara melindungi dari insiden dan infeksi persisten, neoplasia intraepitelial servikal [CIN], dan lesi pra-kanker yang biasanya disebabkan oleh HPV tipe 16 dan 18. Indikasi tersebut didasarkan pada bukti-bukti manfaatnya pada perempuan berusia 15 sampai 25 tahun yang memperoleh vaksinasi HPV 16/18, serta imunogenisitas vaksin pada anak perempuan dan perempuan berusia 10 sampai 25 tahun. Namun, vaksin ini tidak dapat melindungi pasien dari genital wart, yang biasanya disebabkan oleh HPV 6/11.
Di Taiwan, kuadrivalen vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 baru-baru ini memperoleh ijin [pada bulan Oktober 2006] untuk digunakan dalam pencegahan keganasan sevikal, displasia serviks stadium-akhir [CIN 2/3] dan awal [CIN 1], displasia vulvar dan vaginal stadium-akhir, serta genital wart eksterna pada perempuan berusia 9 sampai 26 tahun.
FDA Amerika Serikat belum menyetujui penggunaan vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 pada anak laki-laki atau pria dewasa. Sampai saat ini, belum ada data yang membuktikan bahwa vaksin tersebut dapat melindungi laki-laki dari genital wart ataupun kanker yang disebabkan oleh HPV [seperti, penile cancers]. Sejak tahun 2003 [di Taiwan, sejak 2005], dilakukan penelitian global fase ketiga, random, double blind, plasebo-terkontrol tentang manfaat vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 dalam mencegah penyakit kelamin eksterna yang disebabkan oleh HPV [genital wart, neoplasia atau kanker intraepitelial penile/perineal/perianal] pada laki-laki berusia 16 sampai 26 tahun [laki-laki yang berhubungan seksual dengan sesamanya [MSM] dan pria heteroseksual] dan pasangan hidupnya selama 0 sampai 5 tahun. Semua peserta diberi vaksin atau plasebo saat pendaftaran, pada bulan kedua, dan bulan keenam, serta menjalani pemeriksaan anogenital dan pengambilan sampel dari penis, skrotum, dan anal [hanya kohort MSM saja], dan dari regio perianal saat pendaftaran, bulan ketujuh, kemudian setiap 6 bulan. Pada akhir penelitian tersebut, setelah 36 bulan, ditemukan infeksi HPV 6/11/16/18 dan insiden lesi genital eksterna akibat HPV 6/11/16/18. Data awal dari penelitian yang diikuti oleh 4065 peserta tersebut, dengan durasi rata-rata follow up selama 29 bulan, menunjukkan bahwa penurunan jumlah semua lesi genital eksterna, genital wart, dan neoplasia intraepitelial penile/perineal/perianal, masing-masing, adalah 90,4% [jumlah kasus grup vaksin/jumlah kasus grup plasebo, 3/31; p < 0.001], 89,4% [3/29; p < 0.001], dan 100% [0/3].
Pada tahun 2008, dilaporkan penelitian terbaru yang hemat-biaya menggunakan model dinamika penularan untuk memperkirakan efek epidemiologi dan ekonomi jangka panjang dari vaksinasi kuadrivalen HPV. Dilakukan evaluasi dua strategi vaksinasi, seperti vaksinasi pada anak perempuan berusia 12 tahun, dan vaksinasi anak perempuan berusia 12 tahun yang diberi vaksinasi temporer selama 5 tahun berturut-turut [catch-up vaccination] pada anak perempuan dan wanita dewasa berusia 12 sampai 24 tahun. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa kedua strategi vaksinasi tersebut berhasil mengurangi insiden kanker serviks yang disebabkan oleh HPV 16/18 sebanyak 91% selama 100 tahun sejak vaksin tersebut diperkenalkan. Jadi pada titik waktu tersebut, kedua strategi vaksinasi berhasil mengurangi insiden CIN 2/3, CIN 1, dan genital wart, masing-masing, sebesar 90%, 86%, dan 94%. Strategi catch-up lebih efisien dan efektif dibandingkan dengan strategi vaksinasi pada anak usia 12 tahun saja, dengan pertambahan rasio penghematan biaya NT$410,477 atau US$12,439/kualitas hidup-tahun. Para peneliti tersebut menyimpulkan bahwa vaksinasi pada perempuan tidak hanya mengurangi genital wart, CIN, dan kanker serviks secara substansial, tapi juga meningkatkan kualitas hidup, daya tahan dan menghemat-biaya.
Di Spanyol, biaya perawatan rata-rata mencapai 833 dan 1056/pasien, masing-masing, dari sudut pandang Third Party Payer [TTP] dan sosial. Biaya keseluruhan tahunan, dari sudut pandang TTP dan sosial, diperkirakan mencapai 47 juta dan 59,6 juta. Di Perancis, biaya tahunan perawatan genital wart diperkirakan mencapai 23,1 juta, dimana 16,4 juta diantaranya dibiayai oleh France health care system.
Terdapat beberapa kontroversi tentang vaksin tersebut. Hanya sedikit informasi yang menguraikan tentang durasi imunitas yang diinduksi oleh vaksin HPV. Dan, belum ada data yang membuktikan bahwa vaksinasi HPV pada laki-laki dapat mencegah penularan virus HPV pada perempuan. Pada perempuan yang telah terpapar [para perempuan yang memperoleh vaksinasi HPV dan terbukti memiliki riwayat atau baru mengalami infeksi HPV akibat beberapa tipe vaksin HPV], data penelitian vaksin terbaru menunjukkan keamanan yang baik namun tidak menunjukkan khasiat yang sama. Pengujian HPV sebelum vaksinasi dimulai tidak dianjurkan karena belum dilakukan penelusuran riwayat dan pengujian klinis yang ada saat ini hanya mencerminkan akumulasi virus.

KESIMPULAN
Bertambahnya insiden infeksi HPV dan genital wart menegaskan dibutuhkannya strategi efektif untuk mengatasi penyakit ini. Meskipun terdapat berbagai macam modalitas perawatan, belum ada yang terbukti mampu “menyembuhkan” penyakit ini. Meningkatnya pengetahuan masyarakat tentang pencegahan dan penularan HPV dan genital wart berperan penting untuk melawan penyakit ini. Imunisasi vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 cukup menjanjikan untuk mengurangi beban penyakit klinis yang disebabkan oleh HPV secara keseluruhan. Beberapa penelitian yang sedang dilakukan mengevaluasi khasiat vaksin pada anak perempuan dan wanita berusia 9 sampai 45 tahun, serta pada anak-laki-laki dan perempuan berusia 9 sampai 26 tahun. Analisis keamanan dan efek jangka panjang 10 tahunan, serta program pendahuluan untuk mengevaluasi pengaruh vaksin terhadap infeksi HPV orofaring, terutama pada pria yang terinfeksi HIV juga sedang dilakukan.

Penutupan Akar Dalam Resesi Gingiva Terisolir Menggunakan Autograft versus Allograft: Suatu Penelitian Pendahuluan

2009-11-11T10:09:00.002+08:00

Abstrak
Latar Belakang: Berbagai macam teknik pembedahan telah digunakan untuk merawat resesi gingiva. Penelitian pendahuluan ini membandingkan hasil pemeriksaan klinis perawatan defek gingiva yang terisolir menggunakan flap yang terletak pada koronal yang dikombinasikan dengan pencangkokkan jaringan ikat subepitelial, atau acelullar dermal matrix graft.
Metode: Dipilih 10 subyek yang mengalami defek Miller Klas I atau II. Defek tersebut memiliki kedalaman > 3 mm dan diklasifikasikan secara acak dalam grup uji, yang dirawat mengunakan flap koronal dikombinasikan dengan acellular dermal matrix, atau grup kontrol, yang dirawat menggunakan flap koronal dikombinasikan dengan pencangkokkan jaringan ikat subepitelial. Kedalaman probing [PD], tinggi perlekatan klinis [CAL], dan ketebalan [GT] jaringan berkeratin diukur pada pemeriksaan awal dan 6 bulan setelah pembedahan.
Hasil: Rata-rata penutupan akar yang terjadi adalah 50% pada grup uji [yang menunjukkan terjadinya pergeseran margin gingiva sebesar 2,1 + 0,99 mm] dan 79,5% dalam grup kontrol [menunjukkan terjadinya pergeseran margin gingiva sebesar 3,5 + 1,20 mm]. Hasil tersebut dinyatakan memiliki selisih yang signifikan secara statistik dalam perbandingan intra- dan inter-grup [P < 0.05]. Perbandingan antar-grup menunjukkan nilai CAL, GRD, dan GT yang secara signifikan, lebih besar dalam grup kontrol [P < 0.05]; namun tidak ditemukan perbedaan ukuran PD dan KT [P > 0.05].
Kesimpulan: Flap koronal yang dikombinasikan dengan pencangkokkan jaringan ikat subepitelial atau acellular dermal matrix graft terbukti efektif untuk menutup akar. Namun, flap koronal yang dikombinasikan dengan cangkok jaringan ikat memberikan hasil klinis yang lebih baik. Perlu dilakukan penelitian yang lebih luas untuk mengkonfirmasi hasil penelitian ini.
Kata Kunci: Jaringan ikat, resesi gingiva/pembedahan; pencangkokkan/graft.
Sumber: J Periodontol 2007; 78: 1017-1022.

Resesi gingiva didefnisikan sebagai suatu pergeseran jaringan lunak ke apikal di bawah batas cemento-enamel junction [CEJ]. Kondisi klinis ini sering ditemukan dalam populasi umum dan dapat memberikan pengaruh negatif terhadap tampilan estetik, serta meningkatkan kerentanan terhadap karies akar dan hipersensitivitas dentin. Patogenesis resesi gingiva berhubungan dengan inflamasi jaringan yang disebabkan oleh akumulasi biofilm atau penyikatan gigi traumatik.
Flap jaringan, dengan/tanpa autograft atau allograft, telah digunakan untuk mengatasi resesi gingiva dan memiliki prediktabilitas yang tinggi dalam penutupan akar. Integritas jaringan proksimal sangat penting untuk menentukan prediktabilitas penutupan akar yang dihasilkan, apapun teknik pembedahan yang digunakan.
Pencangkokkan jaringan ikat subepitelial [SCTG] merupakan salah satu teknik yang dapat diprediksi dan serba guna dimana dibuat lingkungan vaskuler bilaminar untuk menutrisi cangkokkan. Namun, pengambilan bagian palatal akan meningkatkan morbiditas post-operatif dan membutuhkan banyak waktu. Acellular dermal matrix [ADM] dikembangkan untuk menggantikan pencangkokkan jaringa ikat autogenous dalam prosedur bedah plastik periodontal, dan dilaporkan, hasil yang diperoleh tetap sama.
ADM merupakan suatu proses allograft kulit untuk mengekstrak komponen sel dan epidermis, dengan tetap mempertahankan lapisan kolagen. Lapisan kulit yang tersisa dicuci menggunakan larutan detergen/sabun untuk menon-aktifkan virus dan mengurangi penolakan jaringan, kemudian dilakukan cryoprotection dan dikeringkan-dibekukan menggunakan proses yang sesuai untuk menjaga integritas biokimia dan strukturalnya.
ADM dikombinasikan dengan desain flap klasik Langer dan Langer, seperti insisi vertikal. Penelitian pendahuluan ini membandingkan hasil klinis perawatan resesi gingiva Klas I dan II menggunakan flap koronal [CPF], tanpa insisi vertikal, yang dikombinasikan dengan pencangkokkan SCTG atau ADM.

BAHAN DAN METODE
Seleksi Pasien dan Desain Eksperimental
Protokol penelitian telah disetujui oleh Institutional Ethics Committee Sao Leopoldo Mandic Dental Research Institute, dan semua subyek yang ikut serta dalam penelitian telah menandatangani formulir informed consent. Para subyek dipilih dari para pasien yang datang ke Sao Leopoldo Mandic Dental Research Institute untuk menjalani pemeriksaan gigi rutin. Seleksi pasien, pembedahan, dan follow up dilakukan antara bulan Januari sampai September 2004.
Penelitian ini diikuti oleh 10 subyek, enam pria dan empat wanita berusia 27 sampai 51 tahun. Kriteria inklusi yang digunakan adalah defek resesi Miller Klas I atau II [kedalamannya > 3 mm] pada gigi kaninus atau premolar rahang atas [selisih kedalaman resesi antara defek kanan dan kiri < 2 mm], CEJ dapat diidentifikasi, jaringan periodontal sehat, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak mengalami gangguan oklusal, dan tidak sedang menjalani pengobatan yang dapat mengganggu kesehatan periodontal ataupun proses penyembuhan. Defek resesi yang berhubungan dengan karies atau restorasi dan gigi-geligi yang mengalami patologi pulpa tidak diikutsertakan.
Protokol penelitian terdiri dari konsultasi pemeriksaan yang dilanjutkan dengan terapi awal untuk mengontrol biofilm dan kesehatan gingiva secara optimal, terapi pembedahan, konsultasi pasca pembedahan, dan evaluasi pasca pembedahan yang dilakukan 6 bulan kemudian.

Terapi dan Pengukuran Klinis Awal
Terapi periodontal awal terdiri dari pemberian instruksi oral higiene, instrumentasi ultrasonik, dan polishing mahkota yang dilakukan 1 sampai 2 bulan sebelum pembedahan. Juga dilakukan perawatan restoratif pada gigi uji yang membutuhkannya. Dilakukan pencetakan rahang atas menggunakan alginat, dan dibuat model kerja. Model kerja digunakan untuk membuat stent akrilik. Stent tersebut digunakan selama pengukuran parameter klinis untuk memastikan reproduksibilitas posisi probe dan sudut dalam dua kali evaluasi, tidak hanya sebagai titik referensi untuk pengukuran klinis.
Indeks perdarahan gingiva [BGI] dan indeks plak yang terlihat [VPI] digunakan untuk menilai kesehatan gingiva selama penelitian.
Semua pengukuran klinis dilakukan oleh satu orang pemeriksa yang telah terlatih, pada aspek mid-bukal setiap sisi yang dipilih menggunakan probe periodontal. Sebelum pembedahan [baseline/awal] dan 6 bulan setelah pembedahan, dilakukan pencatatan beberapa parameter klinis berikut dan dibulatkan sampai milimeter terdekat: 1) kedalaman resesi gingiva [GRD]: jarak dari CEJ ke margin gingiva [GM]; 2) kedalaman probing [PD]: jarak dari GM ke dasar sulkus gingiva; 3) tinggi perlekatan klinis [CAL]: jarak dari CEJ ke dasar sulkus; 4) lebar apiko-koronal jaringan berkeratin [KT]: jarak dari mukogingival junction [MGJ[ sampai GM; lokasi MGJ ditentukan menggunakan metode visual; dan 5) ketebalan jaringan gingiva: yang diukur pada pertengahan lebar apiko-koronal KT menggunakan endodontic finger spreader yang dipasangi rubber stopper tegak lurus dengan jaringan gingiva; ketebalannya diukur sampai ketelitian 0,1 mm menggunakan kaliper.

Prosedur Pembedahan
Dilakukan antisepsi ekstraoral menggunakan larutan klorheksidin 2%, dan antisepsis intraoral dilakukan menggunakan larutan klorheksidin 0,12%. Anestesikum yang digunakan adalah lidokain 2% yang mengandung epinefrin 1:100.000.
Desain flap dimulai dengan insisi intrasulkuler pada aspek vestibuler gigi target dan diperluas ke gigi-geligi tetangga di setiap sisi. Desain flap dilengkapi dengan melakukan insisi horisontal sebatas CEJ yang menghubungkan gigi-geligi. Flap split-thickness diangkat untuk menaikkan flap sampai batas CEJ tanpa tekanan. Epitelium vestibuler papila interdental dibuang agar diperoleh jaringan luka yang baik untuk reposisi flap. Permukaan akar diinstrumentasi dengan hati-hati menggunakan alat skaler manual sehingga diperoleh permukaan yang datar dan dibasahi dengan tetrasiklin hidroklorida 50 mg/ml, selama 3 menit. Gauze yang telah dibasahi dengan larutan tersebut digosokkan pada permukaan akar dan diganti setiap 30 detik. Dilakukan irigasi salin berlimpah untuk membuang kelebihan tetrasiklin.
Defek bilateral dikelompokkan dalam grup uji secara acak menggunakan lemparan koin [CPF + ADM] atau grup kontrol [CPF + SCTG]. Pada sisi defek yang diuji, dilakukan allograft setelah rehidrasi sesuai dengan instruksi pabrik dan difiksasi pada batas CEJ untuk menutup seluruh defek menggunakan bioabsorbable proximal suture [Gambar 1A sampai 1C]. Pada sisi kontrol, dilakukan SCTG pada dimensi yang sesuai mulai dari daerah palatal menggunakan insisi berbentuk-L dan difiksasi sebatas CEJ sehingga menutup seluruh defek menggunakan bioabsorbable proximal suture [Gambar 1E sampai 1G]. Terakhir, flap diletakkan sebatas atau sedikit ke arah koronal, CEJ dan difiksasi menggunakan mattress suture [Gambar 1D dan 1H]. Kedua pembedahan dilakukan dalam satu periode konsultasi. Tidak digunakan dressing periodontal.

Protokol Pasca Pembedahan
Pasien diberikan analgesik [asetaminofen **750 mg, empat kali sehari] dan obat-obatan non-steroid [7,5 mg satu kali sehari], masing-masing, untuk hari pertama dan 3 hari berikutnya.
Pasien diminta untuk tidak menyikat atau flossing di sekitar daerah pembedahan sampai jahitan dilepaskan [14 hari pasca pembedahan] dan hanya mengkonsumsi makanan lunak selama minggu pertama setelah pembedahan. Mereka juga diminta untuk menghindari berbagai jenis trauma mekanis lainnya pada daerah yang dirawat. Selama 4 minggu, pasien harus berkumur larutan klorheksidin 0,12% selama 1 menit dua kali sehari.
Semua pasien diminta datang kembali untuk melakukan kontrol biofilm supragingiva profesional setiap minggu selama 4 minggu kemudian dilanjutkan dengan interval per bulan.

Analisis Statistik
Statistik deskriptif dinyatakan sebagai mean + SD. Dilakukan penghitungan presentase penutupan akar 6 bulan setelah pembedahan. Data dibandingkan menggunakan Student t-test observasi berpasangan untuk menilai perubahan di dalam dan antar grup. Tingkat signifikansi penolakan hipotesis null ditetapkan pada  = 0.05. Kalkulasi dilakukan menggunakan paket software statistik.

HASIL
Semua pasien dapat mentoleransi prosedur pembedahan dengan baik, tidak terjadi komplikasi postoperatif, dan bersikap kooperatif selama protokol penelitian. GBI dan VPI seluruh rongga mulut dipertahankan pada < 20%. Sebelum pembedahan dan pada akhir periode peneliitan, gigi target dinyatakan bebas plak dan inflamasi gingiva.
Statistik deskriptif berbagai parameter klinis yang diukur pada baseline dan 6 bulan setelah pembedahan diuraikan dalam Tabel 1. Pada baseline, tidak ditemukan selisih yang signifikan secara statitsik antara kedua grup, untuk semua parameter yang dievaluasi. Diperoleh selisih intra-grup yang signifikan secara statistik untuk GRD, CAL, KT dan GT pada grup kontrol dan uji [P < 0.05]. PD tidak mengalami perubahan, dari waktu ke waktu [P > 0.05]. Dalam grup kontrol, GRD berkurang sebanyak 3,5 + 1,2 mm, yang menunjukkan penutupan akar rata-rata sebesar 79,5%; dan terjadi peningkatan CAL sebesar 3,5 + 1,2 mm. KT bertambah sebanyak 1,2 + 0,75 mm, dan GT bertambah sebanyak 1,3 + 0,58 mm. Perubahan GRD, CAL, KT dan GT dalam grup uji, secara berurutan adalah 2,1 + 0,99 mm [rata-rata penutupan akar adalah 50%], 2,1 + 0,99 mm, 1,1 + 1,5 mm, dan 0,72 + 0,35 mm.
Perbandingan antar-grup menunjukkan selisih nilai CAL, GRD, dan GT yang signifikan secara statistik [P < 0.05]. Tidak ditemukan selisih yang signifikan secara statistik dalam nilai KT dan PD [P > 0.05].
Ditampilkan gambar resesi gingiva awal, ADM atau autograft terposisi, mobilisasi koronal, dan penjahitan, hasil setelah 6 bulan pada gigi-geligi yang diuji [Gambar 1A sampai 1D] dan kontrol [Gambar 1E sampai 1H].

PEMBAHASAN
Berbagai penelitian klinis telah mendeskripsikan manfaat penggunaan SCTG untuk penutupan akar. Integritas jaringan proksimal menentukan besarnya penutupan akar, dengan/tanpa SCTG dan pembukaan flap. Namun, peningkatan KT dan GT merupakan hasil klinis penting yang membenarkan penggunaan SCTG. Namun, pengambilan cangkokkan dari daerah palatal membutuhkan waktu dan meningkatkan kecenderungan terjadinya perdarahan dan nyeri. Penggunaan ADM mengatasi masalah tersebut dan menjadi salah satu sumber bahan bermakna untuk kasus-kasus yang membutuhkan jaringan cangkok yang banyak/ekstensif.
Penelitian klinis pendahuluan yang dilakukan secara random ini membandingkan hasil prosedur penutupan akar menggunakan CPF yang dikombinasikan dengan SCTG atau ADM, masing-masing, dalam grup kontrol dan uji. Dalam hal perbaikan resesi, hasil yang lebih baik diperoleh dalam grup kontrol [CPF-SCTG] dimana terjadi 79,5% penutupan akar; versus 50% dalam grup uji. Hasil tersebut memiliki relevansi klinis dan signifikan secara statistik. Kekuatan analisis menunjukkan bahwa dengan menggunakan 10 subyek, penelitian tersebut memiliki kekuatan sebesar 79% untuk mendeteksi kedalaman resesi gingiva dalam kedua grup. Beberapa penelitian mendukung hasil penelitian kami, dan menunjukkan penutupan akar yang lebih bermakna pada sisi-sisi yang dirawat menggunakan SCTG. Namun, penelitian-penelitian tersebut tidak menemukan selisih yang signifikan secara statistik antara teknik SCTG dan ADM. Perbedaan hasil penelitian kami dengan penelitian tersebut terletak pada perbedaan protokol pembedahan yang digunakan. Meskipun penelitian-penelitian tersebut menggunakan desain flap klasik yang dikembangkan oleh Langer dan Langer, yang berupa insisi vertikal untuk memperluas pengangkatan flap dan mengurangi tekanan saat penjahitan, dalam penelitian ini, kami tidak melakukan insisi vertikal. Desain flap tersebut mempertahankan suplai darah lateral, mempercepat penyembuhan luka, dan menghilangkan kemungkinan terbentuknya jaringan parut, namun, dapat meningkatkan tekanan flap, terjadi pergerakan flap secara-mikro selama penyembuhan awal, yang dapat mengganggu penutupan akar yang menggunakan pencangkokkan .
Dalam grup kontrol [CPF + SCTG], pencangkokkan tidak memiliki kekurangan yang signifikan karena suplai darah di sekitarnya menjamin vitalitas cangkokan selama fase penyembuhan awal. Namun, pembedahan ADM dalam prosedur penutupan akar dapat membatasi vaskularisasi cangkokan, sehingga mengurangi penutupan akar yang potensial. Selain itu, ADM akan hilang akibat nekrosis, dan dalam penelitian lainnya, ditemukan penutupan akar yang tidak sempurna. Dalam penelitian ini, keberhasilan perawatan berkurang pada daerah uji yang diberi perlakuan dengan teknik ADM. Dalam kasus ini, penutupan akar rata-rata berkisar antara 20% sampai 33%.
GT beperan penting dalam patogenesis defek resesi, yaitu, jaringan gingiva yang tipis akan meningkatkan kecenderungan terjadinya resesi gingiva. Perbaikan GT terjadi pada kedua grup; namun, lebih baik pada grup kontrol [1,27 + 0,58 mm] dibandingkan dalam grup uji [0,72 + 0,35 mm]. Sebaliknya, Paolantonio dkk, tidak menemukan perbedaan perbaikan GT saat membandingkan SCTG dengan ADM. Perbedaan penemuan kami dengan hasil penelitian Paolantonio dkk, terletak pada penggunaan SCTG yang seragam dalam penelitian ini, karena cangkok yang lebih seragam memberikan hasil yang lebih baik. Namun, ketebalan gingiva dalam teknik ADM diseragamkan.
GT mempengaruhi hasil estetik setelah bedah penutupan akar. Cangkokan yang lebih seragam lebih mudah beradaptasi dengan daerah penerima [resipien] dan lebih mudah dijahit. Meskipun penelitian ini tidak menilai aspek estetik, kontur gingiva dan kesesuaian warna terlihat lebih baik pada daerah yang diberi perlakuan menggunaakn ADM; hal ini mendukung penemuan Wei dkk, Zuchelli dkk, yang merelasikan bahwa SCTG setebal ~1 mm cukup ideal untuk memperoleh kontur gingiva yang baik secara estetik. Perbedaan revaskularisasi dan proses repopulasi sel antara SCTG dan ADM juga mempengaruhi hasil estetik. ADM menghasilkan lipatan sel-sel yang berkembang dan pembuluh darah yang berasal dari ligamentum periodontal dan jaringan ikat di sekitarnya, yang mempercepat proses penyembuhan dan warnanya sesuai dengan daerah di sekitarnya. Sebaliknya, proses penyembuhan pada daerah SCTG masih mempertahankan beberapa karakteristik palatal karena sel cangkokkan jaringan ikat masih hidup dan menentukan keratinisaso lokal yang dapat mengganggu kesesuaian warna gingiva. Aichelmann-Reidi dkk, menunjukkan bahwa daerah yang dirawat dengan ADM memiliki tampilan yang lebih alamiah, menurut penilaian klinisi dan pasien, hal ini sesuai dengan hasil penelitian kami.
Dalam grup uji dan kontrol, KT bertambah sebanyak 1,1 dan 1,2 mm, secara berurutan. Namun, tidak diperoleh selisih yang signifikan antara kedua grup tersebut, hal ini juga ditemukan dalam penelitian lainnya. Novaes dkk, mengamati bahwa 3 bulan setelah terapi, daerah SCTG memiliki KT yang lebih banyak dibandingkan pada daerah ADM. Perbedaan tersebut menghilang setelah 6 bulan observasi, dan menunjukkan bahwa cangkok ADM membutuhkan waktu penyembuhan yang lebih lama. Namun, penelitian lainnya, menemukan lebih banyak perbaikan jika menggunakan SCTG. Namun, perbedaan KT antara kedua cangkokkan tidak relevan secara klinis karena KT tidak mengganggu kesehatan gingiva ataupun perkembangan resesi. Keratinisasi jaringan gingiva di atas cangkokkan ditentukan oleh ketebalan flap, yang menjelaskan perbedaan dalam berbagai penelitian.
Meskipun penelitian ini menunjukkan hasil yang lebih menjanjikan dalam grup SCTG dalam evaluasi jangka pendek, penelitian lainnya menyatakan bahwa kedua perawatan memberikan hasil yang sama. Harris, membandingkan cangkok SCTG dan ADM dalam periode singkat dan panjang, daerah yang dirawat menggunakan ADM cenderung mengalami kerusakan seiring dengan berjalannya waktu, sedangkan daerah SCTG tetap stabil. Hirsch dkk, menunjukkan hasil klinis yang stabil setelah 2 tahun follow up, saat membandingkan cangkok ADM dengan SCTG. Stabilitas hasil akhir harus dipertimbangkan saat memilih tipe cangkokkan yang akan digunakan.

KESIMPULAN
CPF yang dikombinasikan dengan pencangkokkan SCTG dan ADM terbukti efektif menghasilkan penutupan akar. Namun, CPF yang dikombinasikan dengan SCTG memberikan hasil yang lebih baik. Dibutuhkan penelitian yang lebih luas untuk mengkonfirmasi hasil penelitian ini.

Indikator Visual Chlamydial Cervicitis Terbaru

2009-11-11T10:02:00.001+08:00

Abstrak
Tujuan: Untuk mengetahui manfaat opasitas keluaran endoservikal sebagai salah satu indikator resiko infeksi klamidia menggunakan dua indikator visual yang telah diketahui—buangan endoservikal berwarna kuning dan perdarahan mukosa serviks yang mudah terinduksi.
Metode: Para wanita dari dua klinik keluarga berencana, satu klinik aborsi terapeutik, dan satu balai kesehatan mahasiswa[n total = 1418] menjalani pemeriksaan serviks dan pengujian klamidia, serta mengisi kuesioner tentang sosiodemografik, tingkah laku seksual, riwayat medis, dan gejala-gejala. Hasil kultur atau blocked enzyme immunoassay pada apusan endoservikal menyatakan satu kasus positif klamidia.
Hasil: Prevalensi infeksi klamidia di klinik adalah 6,3%. Ketiga indikator visual—buangan endoservikal kuning, perdarahan yang mudah terinduksi, dan buangan servikal opak—dinyatakan signifikan secara statistik dan tidak berhubungan dengan infeksi klamidia [odd ratio masing-masing: 2,8; 2,3, dan 2,9], apapun jenis kliniknya. Penyesuaian indikator visual lainnya menghasilkan selisih odd ratio yang tipis.
Kesimpulan: Opasitas buangan endoservikal tidak lebih penting dibandingkan dengan dua indikator chlamydial cervicitis lainnya yang umum diketahui—buangan endoservikal kuning dan perdarahan mukosa serviks yang mudah terinduksi.
Kata kunci: faktor resiko, Chlamydia trachomatic, wanita.
Sumber: Sex Transm Inf 2000; 76: 46-48.

PENDAHULUAN
Strategi efektif untuk mendeteksi infeksi klamidia servikal, terutama pada para wanita muda, menjadi fokus pertimbangan penelitian, karena jika tidak dirawat akan menimbulkan gangguan reproduksi.
Karakteristik serviks yang diamati secara klinis dapat digunakan untuk memprediksi ada/tidaknya infeksi klamidia pada wanita. Diantaranya, buangan endoservikal non-purulen [berwarna kuning] dan perdarahan yang mudah terinduksi [friabilitas], dalam beberapa penelitian, terbukti dapat memprediksi infeksi klamidia pada serviks. Indikator visual chlamydial cervicitis tersebut banyak digunakan dalam perawatan immediate para wanita yang memiliki tanda-tanda klinis infeksi [diagnosis presumptif], dan identifikasi yang murah bagi para wanita beresiko tinggi untuk menjalani pemeriksaan klamidia [pemeriksaan selektif].
Indikator visual infeksi klamidia lainnya yang juga bermanfaat, selain warna kuning dan perdarahan yang mudah terinduksi, adalah opasitas buangan endoservikal. Dua penelitian sebelumnya yang mengukur translusensi buangan endoservikal secara spesifik menemukan hubungan antara buangan endoservikal dengan chlamydia cervicitis. Penelitian ini mengukur independensi statistik dan kekuatan asosiasi opasitas buangan terhadap buangan endoservikal mukopurulen dan friabilitas tiga sampel wanita yang tinggal di satu kota.

METODE
Spesifikasi sampel
Para wanita yang aktif secara seksual dan berusia 16 tahun atau lebih, didaftar antara tahun 1989 sampai1992 dari satu klinik keluarga berencana urban dan suburban [n total = 1002], dari klinik pelayanan kesehatan mahasiswa McMaster [n = 191], dan dari klinik aborsi terapeutik [n = 225], semuanya terletak di Hamilton, Ontario. Sebagian besar wanita dari klinik keluarga berencana dan klinik mahasiswa asimptomatik dan datang ke klinik untuk menjalani pemeriksaan rutin, serta dikeluarkan dari penelitian jika mereka dinyatakan hamil atau mengkonsumsi antibiotik dalam periode 14 hari sebelumnya. Semua wanita menyerahkan informed consent tertulis yang telah disetujui oleh McMaster University ethical review committee. Para peserta mengisi kuesioner yang menanyakan informasi demografik, seksual, riwayat ginekologi dan obstetri, serta gejala-gejalanya.

Pemeriksaan klinis dan laboratorium
Pemeriksaan ginekologis dilakukan pada semua wanita. Setelah serviks dibersihkan dari mukus yang berlebihan menggunakan apusan kapas berukuran besar, diambil tiga spesimen endoservikal untuk kultur Chlamydia trachomatis, chlamydial enzyme immunoassay [EIA] dengan blocking confirmation [Chlamydiazyme, Abbott Laboratories, North Chicago, IL, AS], dan kultur Neisseria gonorrheae pada semua wanita, seperti yang telah dideskripsikan sebelumnya. Pengambilan semua sampel sesuai dengan protokol standar.
Dilakukan penilaian translusensi buangan endoservikal [opak atau bening] secara in situ, dan warnanya [kuning atau putih] menggunakan apusan white-tipped. Perdarahan mukosa yang mudah terpicu diketahui jika perdarahan terjadi saat dilakukan apusan servikal. Karakteristik serviks dan buangan endoservikal dicatat pada lembaran yang telah distandardisasi.

Metode statistik
Suatu kasus infeksi klamidia didefinisikan berdasarkan kultur positif atau blocked EIA positif pada serviks. Data dianalisis menggunakan metode statistik eksakta, yaitu paket EGRET [Epidemiological Graphics, Estimation and Testing, Egret Statistical Software and Epidemiology Research Corporation, Seattle, WA, AS, 1990], untuk menguji hubungan antara infeksi klamidia dengan indikator-indikator visual [klinis]. Juga dilakukan pengujian heterogenisitas berdasarkan indikator klinis dan visual lainnya. Hubungan antara infeksi klamidia dengan berbagai kombinasi indikator juga diselidiki.
Probabilitas kesalahan tipe 1 ditetapkan pada 0.05.

HASIL
Karakteristik sampel
Usia rata-rata para wanita yang datang ke klinik keluarga berencana, balai kesehatan mahasiswa, dan klinik aborsi terapeutik, masing-masing, adalah 21,4 [SD 3,1]; 21,7 [1,9], dan 25,0 [6,6] tahun. Pergantian pasangan dari tahun sebelumnya dilaporkan oleh 44,8%; 51,3% dan 26,7% peserta, dan riwayat menderita penyakit kelamin menular dilaporkan oleh 23,9%; 19,5%, dan 19,9% peserta dari masing-masing klinik secara berurutan. Prevalensi C. trachomatis di klinik keluarga berencana adalah 7,0%, di balai kesehatan mahasiswa adalah 4,2%, dan di klinik aborsi terapeutik adalah 4,9%. N. gonorrhoeae ditemukan pada 4 wanita dari klinik keluarga berencana.

Hubungan antara indikasi visual dengan infeksi klamidia
Odd ratio sebelum pengelompokan [unadjusted] untuk ketiga indikator visual, yaitu opasitas buangan endoservikal [OP], warna kuning [YE], dan perdarahan mukosa yang mudah terinduksi [BL], masing-masing adalah 2,9; 2,8 dan 2,3. Semuanya dinyatakan signifikan secara statistik [p < 0.01]. Odd ratio ketiga indikator visual, yang dikelompokkan berdasarkan tiga jenis klinik [yaitu, klinik keluarga berencana, balai kesehatan mahasiswa, dan klinik aborsi terapeutik] diuraikan dalam Tabel 1. Setiap indikator visual dinyatakan signifikan secara statistik jika dihubungkan dengan infeksi klamidia setelah melakukan pemeriksaan kontrol ke klinik-klinik tersebut [Tabel 1] dan menggunakan indikator lainnya [data tidak ditampilkan]. Tidak ditemukan heterogenitas odd ratio antar strata yang didefinisikan oleh faktor-faktor klasifikasi dan odd ratio adjusted keseluruhan hanya sedikit berbeda dengan hasil perkiraan yang tidak diklasifikasikan [unadjusted].

Pengujian kombinasi tiga indikator visual
Sensitivitas, spesifitas, nilai prediksi negatif dan positif tiga indikator visual dalam berbagai kombinasi, dan odd ratio kombinasi tersebut [distratifikasikan berdasarka klinik] diuraikan dalam Tabel 2. Adanya buangan endoservikal opak dn berwarna kuning adalah kombinasi yang memiliki hubungan paling kuat [odd ratio = 4,9] dengan infeksi klamidia [p < 0.0001]. Mudahnya terjadi perdarahan mukosa pada serviks adalah satu-satunya indikator yang memiliki sensitivitas tertinggi [0,43]. Dibandingkan dengan faktor-faktor secara individual, kombinasi faktor memiliki sensitivitas yang lebih rendah dan spesifitas yang lebih tinggi. Diharapkan kombinasi faktor-faktor memiiki definisi infeksi yang lebih tegas.

PEMBAHASAN
Opasitas buangan endoservikal, selain buangan endoservikal berwarna kuning dan perdarahan servikal yang mudah terinduksi, merupakan prediktor chlamydial cervicitis yang bermanfaat bagi wanita muda. Hasil penelitian ini dapat digeneralisasikan karena melibatkan banyak dokter dalam pengujiannya. Para dokter menjalani pelatihan metode klinik hanya di klinik keluarga berencana; namun, hubungan yang diamati tidak bervariasi berdasarkan kliniknya. Meskipun amplifikasi asam nukleat tidak digunakan untuk mendeteksi klamidia, setiap wanita diuji menggunakan metode kultur dan EIA, dan kami meyakini bahwa sensitivitasnya adekuat.
Hubungan antara ketiga indikator visual dengan infeksi klamidia setelah pengelompokkan berdasarkan jenis klinik dan kemungkinan adanya efek perancu indikator lain dinyatakan signifikan secara statistik dan substansial. Meskipun penelitian lain yang menyelidiki indikator klinik chlamydial cervicitis menemukan hubungan antara buangan endoservikal berwarna kuning, perdarahan mukosa, dengan infeksi klamidial servikal, penelitian ini adalah yang pertama mendefinisikan bahwa buangan endoservikal opak berhubungan dengan infeksi, dengan/tanpa dua indikator lainnya.
Dalam penelitian di masa yang akan datang tentang pemeriksaan chlamydial cervicitis selektif versus universal pada wanita muda, opasitas buangan harus diuji lebih lanjut untuk mengetahui kemampuannya dalam memprediksi infeksi, karena diduga dapat meningkatkan keefektivan pengaturan pemeriksaan selektif, jika dibandingkan dengan penelitian terdahulu. Kemungkinan, indikator visual juga berperan dalam diagnosis presumptif chlamydial cervicitis sebelum hasil pemeriksaan diperoleh, namun pasien cenderung tidak datang kembali untuk melakukan perawatan.
Di negara-negara berkembang, penatalaksanaan sindromik dapat mengurangi masalah penyakit kelamin menular. Karena pemeriksaan internal menggunakan spekulum kini bukan lagi bagian dalam metode penatalaksanaan sindromik, maka penerapan ketiga indikator visual chlamydial cervicitis ini masih terbatas. Kami menganjurkan agar ketiga indikator tersebut dipertimbangkan dalam penelitian berikutnya yang menyelidiki tentang metode-metode inovatif untuk menegakkan diagnosis

Vitamin D dan Penyakit Periodontal

2009-11-11T09:51:00.001+08:00

Abstrak
1,25-dihidroksivitamin D3 [1,25(OH)2D3; 1,25-dihidrokolekalsiferol atau kalsitrol] adalah bentuk aktif vitamin D3, yaitu suatu vitamin larut-lemak yang berperan dalam metabolisme kalsium dan tulang. Baru-baru ini, dibuktikan bahwa vitamin D3 berperan dalam pencegahan kanker, imunitas, dan pengaturan kardiovaskuler. 1.25(OH)2D3 menimbulkan efek fisiologis dan farmakologis karena dapat mengaktifkan reseptor vitamin D [VDR], suatu faktor transkripsi reseptor inti/nuklear superfamily. 1,25 (OH)2D3 berperan dalam pemeliharaan kesehatan rongga mulut karena berperan dalam metabolisme tulang dan mineral, serta imunitas innate. Dan, dilaporkan bahwa beberapa gen polimorfisme VDR berhubungan dengan penyakit periodontal. Ligand VDR terbukti bermanfaat dalam perawatan dan pencegahan penyakit periodontal.
Kata Kunci: vitamin D, reseptor vitamin D, reseptor inti/nuklear, infeksi, imunitas innate, penyakit periodontal.
Sumber: J Oral Sci 2009; 51: 11-20.

PENDAHULUAN
Vitamin D berperan dalam berbagai macam proses fisiologis, seperti metabolisme tulang dan kalsium, pertumbuhan dan diferensiasi seluler, imunitas, dan fungsi kardiovaskuler. Vitamin D merupakan suatu secosteroid, dimana cincin B struktur steroid canonical mengalami kerusakan/ruptur dan disintesis dari 7-dehidrokolesterol, yaitu suatu metabolit dalam sintesis kolesterol, atau berasal dari sumber makanan. Iradiasi sinar ultraviolet pada kulit yang terpapar matahari memicu reaksi fotokimia 7-dehidrokolesterol untuk memproduksi vitamin D3 secosteroid [kolekalsiferol] [Gambar 1A]. Vitamin D dihidroksilasi pada posisi-25 oleh hidroksilase vitamin D3 hepatik, 27-hidroksilase sterol [CYP27A1] dan 25-hidroksilase vitamin D [CYP2R1], untuk menghasilkan 25-hidroksivitamin D3 [25-hidroksikolekalsiferol], bentuk utama vitamin D dalam sirkulasi. 25-hidroksivitamin D3 dihidroksilasi dalam posisi-1a oleh 25-hidroksivitamin D 1-hidroksilase [C|YP27B1]. Reaksi ini diatur dan hanya terjadi dalam ginjal dan menghasilkan metabolit aktif, yaitu 1,25-dihidroksivitamin D3 [1,25(OH)2D3; 1,25-dihidroksikolekalsiferol atau kalsitrol]. Vitamin D2 dalam makanan [ergokalsiferol] dan vitamin D3 mengalami proses aktivasi serupa, yang melibatkan 25-hidroksilasi dalam hati dan 1a-hidroksilatoin dalam ginjal, dan masing-masing dikonversi menjadi metabolit aktif, yaitu 1,25(OH)2D3 dan 1,25(OH)2D2. molekul-molekul tersebut berikatan dengan reseptor vitamin D [VDR], suatu reseptor inti yang banyak diekspresikan dalam organ target homeostasis kalsium, seperti usus halus, tulang, ginjal, dan kelenjar paratiroid. Data epidemiologi terbaru dan penelitian pada binatang percobaan yang menggunakan VDR-null mice membuktikan peran vitamin D dalam pencegahan kanker, infeksi, dan penyakit kardiovaskuler, serta kelainan tulang dan kalsium [Gambar 1B]. Pembahasan makalah ini akan difokuskan pada fungsi vitamin D dalam kesehatan rongga mulut.

TRANSAKTIVASI VDR
VDR termasuk dalam superfamily reseptor inti faktor transkripsi. Terdapat 48 reseptor inti manusia yang berhasil diidentifikasi dan dikelompokkan menjadi 3 grup berdasarkan karakteristik ikatan-ligand. Reseptor hormon steroid, yang berperan sebagai homodimer dan sinyal endokrin mediate, adalah grup pertama dan terdiri dari reseptor estrogen, progesteron, androgen, glukokortikoid, dan mineralokortikoid. Grup kedua adalah sensor metabolit yang awalnya didefinisikan sebagai orphan receptors. Asam lemak, asam empedu, oksisterol, dan xenobiotik adalah ligand yang termasuk dalam golongan reseptor ini. Reseptor metabolite-sensing tersebut membentuk heterodimer bersama dengan reseptor retinoid X [RXR]. Grup ketiga dalam orphan receptors tidak memiliki ligand fisiologis dan diatur oleh mekanisme ligand-independen, seperti fosforilasi. VDR memberikan respon terhadap sinyal endokrin, yaitu 1,25(OH)2D3 dan metabolit-metabolit, seperti lithocholic acid [Gambar 1A], hal ini menunjukkan bahwa VDR memiliki fungsi ganda yaitu sebagai suatu reseptor endokrin dan sensor metabolik. Susunan protein VDR manusia, dan dalam reseptor inti lainnya, dibagi menjadi lima regio [A-E] [Gambar 2A]. Regio C terdiri dari domain ikatan-DNA dan dua jari zinc dan merupakan domain yang memiliki rangkaian homologi terkuat diantara anggota superfamily lainnya. Terminal-C domain ikatan-ligand [regio E] membentuk interfase heterodimerisasi dan mengandung domain transaktivasi ligand-dependen yang disebut sebagai fungsi aktivasi 2 [AF2]. Terminal-N regio A/B terdiri dari suatu domain transaktivasi ligand-independen yang disebut AF1. Domain AF1 berperan dalam fungsi spesifik jaringan reseptor hormon steroid, dan fungsi AF1 VDR terbatas karena kekurangan regio A/B.
VDR membentuk suatu heterodimer bersama dengan RXR dan mencegah aktivasi ligand RXR. VDR terlokalisir dalam sitosol dan nukleus, serta berakumulasi dalam nukleus sebagai respon terhadap ikatan 1,25(OH)2D3. Heterodimer VDR-RXR cenderung berikatan dengan elemen respon DNA yang memiliki dua motif heksanukleotida [AGGTCA atau rantai serupa] berulang secara langsung, dan dipisahkan oleh tiga nukleotida [DR3] [Gambar 2B]. elemen ikatan VDR DR3 ditemukan dalam regio pengaturan berbagai gen target, yaitu 25-dihidroksivitamin D 24-hidroksilase [CYP24A1], calbindin D9k, cathelicidin antimicrobial peptide [CAMP] dan reseptor transien vanilloid tipe 6 yang potensial [TRPV6]. Pengulangan motif heksanukleotida yang dipisahkan oleh enam nukleotida [ER6] adalah eleman ikatan-VDR lainnya yang mengatur ekspresi gen CYP3A4 manusia. Mutasi jari zinc domain ikatan-DNA VDR menyebabkan riketsia resisten-vitamin D herediter ]HVDRR] akibat defisiensi induksi gen target.
Reseptor inti, termasuk VDR, mengalami perubahan konformasional dalam daerah ikatan kofaktor dan domain AF2 saat terjadi ikatan ligand, yaitu suatu susunan struktural yang menghasilkan pertukaran kompleks kofaktor secara dinamis. Jika ligand tidak ada, ko-represor berikatan dengan permukaan AF2, yang terdiri dari helix 3, loop 3-4, heliks 4/5, dan helix 11. Ikatan ligand mengubah permukaan AF2 melalui reposisi helix 12 [Gambar 2B], yang mengurangi afinitas ko-represor, dan meningkatkan afinitas rekrutmen ko-aktivator, sehingga reseptor inti dapat menginduksi transkripsi gen spesifik. Kompleks kofaktor diklasifikasikan menjadi tiga kategori fungsional. Anggota klas kompleks kofaktor pertama mengatur transkripsi secara langsung melalui interaksi dengan faktor transkripsi umum dan RNA polimerase II. Anggota klas kompleks kofaktor kedua memodifikasi ekor histon melalui proses asetilasi atau deasetilasi. Kelas ketiga berperan dalam remodeling kromatin ATP-dependen secara dinamis. VDR yang berikatan dengan ligand tidak hanya terlibat dalam transaktivasi namun dalam beberapa konteks, juga dapat memediasi transrepresi. Interaksi kompleks kofaktor dan VDR yang dinamis dan terkoordinasi diperlukan untuk pengaturan transkripsi secara efisien.

METABOLISME MINERAL DAN TULANG
1,25(OH)2D3 berperan penting dalam pemeliharaan konsentrasi kalsium dan fosfat dalam darah, yaitu melalui stimulasi absorpsi intestinal, resorpsi tulang, dan reabsorpsi ginjal [Gambar 1B]. Defisiensi vitamin D menyebabkan insufisiensi absorpsi kalsium dan fosfat dalam diet sehingga meningkatkan sekresi hormon paratiroid yang akan memobilisasi simpanan kalsium tulang, sehingga terjadi riketsia dan osteomalasia. Mutasi VDR ditemukan dalam HVDRR dan VDR-null mice memiliki fenotip yang sama dengan penderita HVDRR, yaitu penderita riketsia, hipokalsemia, hipofosfatemia, peningkatan 1,25(OH)2D3 dalam serum, dan hiperparatirodisme. Seperti pada penderita HVDRR, diet tinggi-kalsium mencegah terjadinya riketsia dan hiperparatiroidisme pada VDR-null mice. Penemuan tersebut menunjukkan bahwa mineralisasi tulang yang abnormal akibat defisiensi vitamin D dan HVDRR disebabkan oleh gangguan absorpsi kalsium dalam usus halus. VDR ligand-teraktivasi menginduksi ekspresi gen-gen yang terlibat dalam metabolisme kalsium, seperti calbindin D9k, TRPV6 dan TRPV5. Calbindin D9k merupakan suatu protein transfer kalsium intraseluler, sedangkan TRPV6 dan TRPV5 adalah saluran kalsium epitel. Meskipun calbindin D9k dinyatakan sebagai salah satu mediator vitamin D3 yang berperan penting dalam penyampaian sinyal absorpsi kalsium oleh ginjal dan usus halus, tikus yang kekurangan calbindin D9k menunjukkan bahwa calbindin D9k tidak dibutuhkan dalam homeostasis kalsium. TRPV6 terdapat dalam ginjal dan usus halus, sedangkan TRPV5 hanya ditemukan dalam ginjal. Penelitian pada tikus mati menunjukkan bahwa TRPV6 dibutuhkan untuk absorpsi kalsium dalam usus halus dan berperan penting dalam pemeliharaan konsentrasi kalsium dalam darah. Tikus yang kekurangan TRPV5 mengalami reabsorpsi kalsium yang kurang, sehingga terjadi hiperkalsiuria parah. Melalui peningkatan absorpsi kalsium intestinal yang dimediasi oleh peningkatan konsentrasi vitamin D3 dalam serum dan ekspresi TRPV6 dalam usus halus, konsentrasi kalsium dalam serum akan terus terjaga. 1,25(OH)2D3 meningkatkan absorpsi fosfat dalam makanan melalui mekanisme yang belum diketahui. Faktor pertumbuhan fibroblast 23 [FGF23] dinyatakan sebagai salah satu faktor yang dapat mengurangi konsentrasi fosfat dan 1,25(OH)2D3 dalam serum dengan menghambat ekspresi CYP27B1 dan meningkatkan ekspresi CYP24A1. Karena VDR-null mice mengalami pertumbuhan skeletal yang normal dan fenotip riketsia mereka dipulihkan oleh normalisasi konsentrasi kalsium dan fosfat dalam serum, pengaruh defisiensi vitamin D terhadap tulang dimediasi oleh disregulasi homeostasis mineral.
Aktivasi VDR melalui dosis farmakologis 1,25(OH)2D3 dapat mengatur osteoblast secara langsung, melalui induksi protein remodeling-tulang yaitu osteocalcin dan osteopontin, serta memperbaiki reseptor aktivator ligand NF-kB [RANKL], suatu sinyal parakrin osteoklastogenesis. Transplantasi tulang VDR-null mice pada binatang liar akan meningkatkan volume dan densitas tulang, hal ini menunjukkan bahwa VDR terlibat dalam peningkatan resorpsi tulang atau penurunan pembentukan tulang. RANKL merupakan suatu sitokin yang melekat pada membran dan berikatan dengan reseptornya, RANK, yang ditemukan dalam prekursor-prekursor osteoklast, dan mengaktivasi diferensiasi osteoklast. Induksi RANKL osteoblast yang dimediasi oleh VDR berperan dalam peningkatan resorpsi tulang. Tikus yang mengalami ablasi-VDR khusus-kondrosit memiliki ekspresi RANKL osteoblast yang kurang dan penundaan osteoklastogenesis. Tikus-tikus tersebut juga mengalami penurunan konsentrasi FGF23 dalam sirkulasi dan peningkatan konsentrasi fosfat dalam serum. Karena FGF23 tidak diekspresikan dalam kondrosit, VDR menginduksi suatu faktor derivat-kondrosit yang tidak diketahui, yang mengatur ekspresi FGF23 dalam osteoblast. Jadi, VDR mengatur homeostasis tulang melalui aksinya dalam osteoblast dan kondrosit, serta melalui metabolisme tulang.
Osteoporosis merupakan salah satu penyakit metabolik yang umum terjadi dan memiliki karakteristik berupa hilangnya kandungan organik dan mineral tulang, sehingga fragilitas dan fraktur tulang meningkat. Osteoporosis dan penyakit periodontal memiliki beberapa faktor resiko yang sama dan hubungan dua-arah antara osteoroporosis dengan penyakit periodontal telah dikemukakan. Osteoporosis mengakibatkan penurunan densitas mineral tulang di seluruh tubuh, termasuk maksila dan mandibula. Penurunan densitas tulang rahang akan meningkatkan porositas alveolar, yaitu perubahan pola trabekular dan peningkatan kecepatan resorpsi tulang setelah invasi patogen periodontal. Infeksi periodontal meningkatkan pelepasan sitokin proinflamasi secara sistemik, yang mempercepat resorpsi tulang sistemik. Defisiensi vitamin D merupakan salah satu faktor resiko fraktur osteoporotik, dan perawatan wanita penderita osteoporosis menggunakan 1,25(OH)2D3 dapat meningkatkan densitas mineral tulang dan mengurangi insiden fraktur kompresi vertebral. Seperti yang akan dibawah dalam sub-bab berikut ini, 1,25(OH)2D3 menghambat respon proinflamasi dan meningkatkan imunitas innate. Jadi, ligand VDR memiliki manfaat klinis dalam perawatan penyakit periodontal akibat-osteoporosis.

KANKER DAN LEUKEMIA
1,25(OH)2D3 terbukti dapat menghambat proliferasi dan menginduksi diferensiasi berbagai tipe sel ganas, seperti kanker prostat, payudara, kolon, kulit, dan otak, serta sel-sel leukemia mieloid secara in vitro. Beberapa penelitian epidemiologis menunjukkan hubungan terbalik antara mortalitas akibat kanker prostat, payudara dan kolon, dengan paparan sinar matahari. Terutama dalam kanker rongga mulut/faring, konsentrasi 25-hidroksivitamin D3 yang rendah meningkatkan insiden kanker, hal ini membuktikan aktivitas anti-kanker 1,25(OH)2D3. Lebih dari 20 tahun lalu, 1,25(OH)2D3 dinyatakan dapat menginduksi diferensiasi sel-sel murine dan leukemia pada manusia. Perawatan menggunakan 1,25(OH)2D3 atau 1-hidroksivitamin D3, yang cepet dimetabolisme menjadi 1,25(OH)2D3, memperpanjang usia tikus penderita leukemia. Ligand VDR menginduksi ekspresi inhibitor kinase cyclin-dependen, p21CIP1/WAF1 dan p27KIP1, yang berperan dalam penghambatan siklus G1 sels-sel ganas. Meskipun mekanisme anti-kanker 1,25(OH)2D3 masih harus diuraikan lebih lanjut, ligand VDR yang memiliki aktivitas penghambat-pertumbuhan efisien dan aktivitas kalsemik rendah menjadi salah satu obat anti-kanker yang menjanjikan.

GANGGUAN IMUN DAN INFEKSI
VDR banyak diekspresikan dalam sel-sel imun, seperti sel-sel antigen, natural killer cells, sel T dan sel B, selain itu, 1,25(OH)2D3 dinyatakan memiliki efek imunomodulator yang poten. Efek imun 1,25(H)2D3 pada dasarnya dimediasi oleh aksi pada sel-sel dendritik. Aktivasi sel T alloreactive dan maturasi sel-sel dendritik dihambat oleh 1,25(OH)2D3. Hipertrofi akibat peningkatan sel-sel dendritik matur dalam limfonodus tikus yang kekurangan VDR menunjukkan bahwa 1,25(OH)2D3 dapat memodulasi respon imun antigen-spesifik secara in vivo. 1,25(OH)2D3 juga mempengaruhi sel T CD4 naive untuk meningkatkan pembentukan sel Th2. Efek terapeutik 1,25(OH)2D3 telah dibuktikan dalam model beberapa penyakti imun, seperti multiple sclerosis, rheumatoid arthritis, penyakit inflamasi pencernaan, lupus eritematosus sistemik, dan penolakan transplan.
Peptida yang dihasilkan oleh host berperan dalam pertahanan imunitas innate melawan infeksi mukosa. VDR yang diaktivasi oleh 1,25(OH)2D3 menginduksi ekspresi CAMP dan -defensin 4 dan membunuh Mycobacterium tuberculosis dalam makrofag. Aktivasi reseptor Toll-like oleh lipopeptida yang dihasilkan oleh bakteri meningkatkan ekspresi VDR dan CYP27B1 dalam makrofag, suatu mekanisme yang meningkatkan induksi gen target. Berkurangnya konsentrasi 25-hidroksivitamin D3 pada keturunan Afrika-Amerika disebabkan oleh inefisiensi ekspresi mRNA CAMP dan meningkanya kerentanan terhadap infeksi mikroba. CAMP banyak diekspresikan dan disekresi oleh keratinosit dan kelenjar epidermal, dan tikus yang mengalami defisiensi CAMP rentan terhadap infeksi kulit nekrotik. -defensin memiliki aktivitas antimikroba terhadap mikroba rongga mulut, termasuk bakteri penyebab-periodontitis seperti Actinobacilus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, dan Fusobacterium nucleatum, Candida, dan virus papiloma. Penderita HVDRR yang seringkali mengalami abses dental, memberikan bukti lain bahwa vitamin D berperan dalam imunitas innate rongga mulut.

POLIMORFISME VDR DAN PENYAKIT PERIODONTAL
Seiring dengan hilangnya fungsi, mutasi VDR berperan dalam HVDRR, pernah dilaporkan adanya hubungan antara polimorfisme beberapa fragmen panjang khusus VDR [RFLP] dengan beberapa penyakit, seperti hiperparatiroidisme sekunder dalam gagal ginjal, osteoporosis, kanker, nefrolitiasis, diabetes dan penyakit periodontal. BsmI, Tru9I, TaqI, EcoRV, dan ApaI RFLP terletak di antara ekson 8 dan 9, serta dapat mempengaruhi stabilitas mRNA [Gambar 3A]. FokI RFLP membuat kodon start dalam ekson 2, yang menghasilkan daerah start alternatif. Hubungan antara TaqI RFLP [Gambar 3B] dengan periodontitis pernah dilaporkan. Selain itu, juga pernah dilaporkan hubungan antara kurangnya frekuensi alel t dengan early onset periodontitis lokalisata [periodontitis agresif] pada subyek Kaukasia [Tabel 1]. Genotip TT dan alel T merupakan penyebab periodontitis kronis pada subyek keturunan Jepang dan Kaukasia, sedangkan genotip tt dan alel t menyebabkan early onset periodontitis [periodontitis agresif] pada subyek keturunan Cina. Ditemukan hubungan yang kuat antara pasien wanita keturunan Cina penderita periodontitis agresif dengan genotip tt dan genotip Tt. Meskipun genotip tt berhubungan dengan insiden tuberkulosis yang rendah dan infeksi virus hepatitis B kronis, genotip tt dan alel t berhubungan dengan penurunan densitas mineral tulang dan insiden osteoporosis. Penemuan tersebut menunjukkan bahwa RFLP TaqI berhubungan dengan fungsi imun dan metabolisme tulang. Perbedaan etnik dan mekanisme patogenesis antara periodontitis agresif dengan periodontitis kronis dapat mempengaruhi hasil analisis RFLP taqI. RFLP BsmI yang dikombinasikan dengan RFLP lainnya berhubungan dengan early onset periodontitis [periodontitis agresif] dan periodontitis kronis. RFLP FokI yang menghasilkan pemendekan protein VDR terbukti dapat meningkatkan resiko periodontitis agresif generalisata pada keturunan Korea. RFLP ApaI, BsmI, dan FokI dilaporkan dapat meningkatkan resiko periodontitis kronis yang parah pada pria keturunan Jepang. RFLP tersebut merupakan penyebab penyakit tulang dan mineral, sedangkan TaqI dan FokI RFLP meningkatkan resiko kanker, seperti keganasan prostat dan payudara. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menguraikan relevansi fungsional antara VDR RFLP dengan patogenesis penyakit. Hubungan terbalik antara konsentrasi 25-hidroksivitamin D3 dalam serum dengan penyakit periodontal pernah dilaporkan. Penemuan tersebut menunjukkan bahwa 1,25(OH)2D3 berperan penting dalam pencegahan penyakit periodontal dan alel VDR hipomorfik, sedangkan penurunan konsentrasi 1,25(OH)2D3 berhubungan dengan penyakit periodontal.

APLIKASI TERAPEUTIK LIGAND VDR
Seperti yang telah dibahas di atas, ligand VDR merupakan kandidat obat yang menjanjikan dalam perawatan gangguan tulang dan mineral, kanker serta leukemia, penyakit autoimun dan infeksi, termasuk penyakit periodontal. Beberapa penelitian klinis membuktikan bahwa defisiensi vitamin D dapat meningkatkan resiko penyakit kardiovaskuler. Ligand yang diaktivasi oleh VDR menghambat ekspresi renin dan VDR-null mice mengalami penyakit kardiovaskuler, seperti hipertensi dan hipertrofi jantung, akibat disregulasi sistem renin-angiotensin. VDR berperan sebagai suatu sensor metabolik untuk asam empedu sekunder, seperti lithocholic acid, dan menginduksi ekspresi gen-gen yang terlibat dalam metabolisme dan ekskresi asam empedu toksik [Gambar 1]. Penemuan tersebut menunjukkan bahwa terapi yang menargetkan VDR dapat diaplikasikan dalam penyakit kardiovaskuler dan gangguan akibat metabolisme kolesterol/asam empedu. Pembasmian bakteri periodontopatik yang kurang sempurna dan kerusakan tulang yang disebabkannya merupakan penyebab periodontitis agresif. Ligand VDR dapat menstimulasi imunitas innate dengan menginduksi peptida antimikroba dan efek anabolik tulang, hal ini menunjukkan bahwa ligand VDR dapat diaplikasikan untuk pencegahan periodontitis agresif. Disregulasi pelepasan sitokin proinflamasi oleh monosit/makrofag dan limfosit dinyatakan dapat menginduksi periodontitis kronis. Karena 1,25(OH)2D3 memiliki efek imunomodulator yang poten, seperti inhibisi pelepasan sitokin proinflamasi, ligand VDR dinyatakan efektif untuk perawatan periodontitis kronis. Beberapa penelitian epidemiologis dan eksperimental menunjukkan bahwa ligand VDR juga bermanfaat dalam pencegahan dan perawatan kanker orofaring. Baru-baru ini, ditemukan bahwa beberapa efek samping, terutama hiperkalsemia, membatas aplikasi klinis 1,25(OH)2D3 dan derivatnya dalam perawatan gangguan tulang dan mineral, dan psoriasis, yaitu suatu penyakit kulit kronis yang ditandai dengan hiperproliferasi keratinosit dan infiltrasi inflamasi ke dalam dermis dan epidermis. Kombinasi dosis 1,25(OH)2D3 dengan obat-obatan lain merupakan salah satu cara untuk mengatasi timbulnya efek samping tersebut. Pengembangan modulator VDR selektif-jaringan atau fungsi yang memiliki aktivitas kalsemik rendah merupakan metode lain yang dapat dilakukan. Meskipun aplikasi topikal ligand VDR, seperti dalam perawatan psoriasis, dapat diaplikasikan dalam penyakit periodontal tanpa menginduksi efek samping sistemik, dibutuhkan penelitian klinis dan farmakologis lebih lanjut.

KESIMPULAN
Selain diketahui karena aktivitasnya dalam pencegahan riketsia dan osteomalasia, 1,25(OH)2D3 terbukti memiliki efek anti-kanker, modulator imun, dan imun innate, melalui aktivasi VDR. Sistem VDR-1,25(OH)2D3 berperan dalam homeostasis rongga mulut dan disfungsinya mengakibatkan terjadinya penyakit periodontal. Penelitian tentang vitamin D berperan penting dalam ilmu penyakit mulut lanjutan.

Analisis Jangka Pendek Pulpa Gigi Manusia Setelah Direct Capping Menggunakan Semen Portland

2009-08-27T10:39:00.002+08:00

Abstrak: Penelitian ini mengevaluasi respon jangka pendek jaringan pulpa manusia terhadap direct capping menggunakan semen Portland. Dalam seri kasus ini, digunakan 20 gigi molar tiga manusia yang akan diekstraksi. Setelah dilakukan preparasi kavitas, dilakukan pembukaan pulpa dan dilakukan pulp capping menggunakan semen Portland. Gigi-geligi dicabut pada 1, 7, 14 dan 21 hari setelah perawatan dan disiapkan untuk pemeriksaan histologis dan deteksi bakteri. Setiap kelompok terdiri dari 5 gigi. Hasilnya dianalisis secara deskriptif. Terjadi pembentukan dentine bridge pada dua gigi dengan jarak tertentu dari interfase bahan [14 dan 21 hari]. Dalam sebagian besar kasus, ditemukan respon inflamasi ringan. Dalam semua spesimen, tidak ditemukan adanya bakteri. PC memiliki fitur biokompabilitas dan mampu menginduksi respon mineral pulpa dalam evaluasi jangka pendek. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa PC berpotensi untuk digunakan sebagai salah satu bahan pulp capping yang murah, dibandingkan dengan bahan capping lainnya.
Kata Kunci: Biokompabilitas, endodontik, semen Portland, terapi pulpa
Sumber: The Open Dentistry Journal, 2009; 3: 31-35.

PENDAHULUAN
Pemeliharaan vitalitas pulpa selama prosedur restorasi merupakan salah satu fokus dalam operative dentistry. Sebagian peneliti membuktikan bahwa perubahan pulpa di bawah berbagai jenis bahan restorasi disebabkan oleh keberadaan bakteri akibat kebocoran-mikro [microleakage]. Selain itu, penyebab utama kegagalan perawatan pulp capping adalah kontaminasi bakteri, bukan sifat iritan bahan capping. Jika hipotesis ini valid, pemulihan pulpa dapat terjadi jika bahan menutup rapat dan mencegah microleakage. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kalsium hidroksida bukanlah satu-satunya bahan yang mampu menstimulasi deposisi dentin reparatif atau pembentukan dentine bridge. Pembentukan dentine bridge merupakan salah satu respon instrinsik pulpa yang terbuka, tanpa-bakteri.

Selama beberapa tahun terakhir, beberapa penelitian membandingkan efek pemulihan dan komposisi PC dengan Mineral trioxide Aggregate [MTA]. Dalam hal efek pemulihan, ditemukan bahwa sel-sel osteoblast-like memiliki perkembangan dan pembentukan matriks yang serupa jika dikembangbiakkan dalam PC, sedangkan peneliti lainnya menemukan bahwa PC memungkinkan terbentuknya dentine bridge setelah pulpotomi pada anjing dan menginduksi deposisi granulasi kristal calcite jika diaplikasikan pada tubulus dentinalis yang ditanamkan secara subkutan pada tikus. Telah dibuktikan bahwa PC dan MTA memiliki efek yang sama terhadap sel-sel pulpa jika digunakan sebagai bahan direct pulp capping pada tikus, serta memiliki aktivitas antibakterial yang sama. Persamaan efek pemulihan kedua semen tersebut disebabkan oleh persamaan komposisinya. PC memiliki komposisi utama yang sama dengan MTA, seperti kalsium fosfat, kalsium oksida, dan silika. MTA juga mengandung bismuth oksida, yang meningkatkan radiopasitasnya, namun bahan ini tidak terkandung dalam PC. Karena berharga murah, cukup beralasan jika kita mempertimbangkan PC sebagai salah satu pengganti MTA dalam aplikasi endodontik.

Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengevaluasi respon pulpa jangka-pendek setelah aplikasi PC pada pulpa gigi manusia yang terbuka.

BAHAN DAN METODOLOGI
Pemilihan Gigi
Gigi-geligi diperoleh dari tujuh pasien yang datang ke Klinik Seminologi Fakultas Kedokteran Gigi Univesitas Pernambuco. Sampel terdiri dari 20 gigi molar tiga manusia non-karies yang akan diekstraksi untuk perawatan ortodontik. Usia pasien berkisar antara 19 sampai 31 tahun [usia rata-rata = 24,8 tahun], pada laki-laki atau perempuan. Pasien menandatangani surat ijin setelah memperoleh penjelasan tentang eksperimen, prosedur klinis dan resiko yang mungkin terjadi. Para pasien diminta untuk membaca dan menandatangani surat ijin pelaksanan prosedur klinis. Surat ijin dan proyek penelitian telah disetujui oleh Komite Etik [Protokol 78/03] Universitas Pernambuco, Brazil.

Preparasi Kavitas dan Pembukaan Pulpa
Anestesi lokal dan regional dihasilkan dari injeksi mepivakain 2% [DFL, Sao Paulo, SP, Brazil]. Dental dam digunakan untuk mengisolasi gigi selama perawatan. Sebelum dilakukan preparasi kavitas, gigi-geligi dibersihkan menggunakan pasta profilaktik.
Kavitas Klas I dipreparasi menggunakan bur intan baru [#1015 – KG Sorensen, Sao Paulo, SP, Brazil] pada kecepatan tinggi dan aliran udara/air suling-pendingin. Dasar pulpa diperluas 0,5 – 1 mm dari pulpa, sesuai dengan pemeriksaan radiografik yang telah dilakukan. Pembukaan pulpa dilakukan menggunakan bur intan [berdiameter 1,2 mm – KG Sorensen, Sao Paulo, SP, Brazil] pada kecepatan tinggi dan aliran air. Perdarahan dikontrol menggunakan larutan saline steril dan cotton pellet steril. Pada setiap gigi, digunakan bur baru.

Aplikasi Bahan
Semen Portland [CP II – F32, ITAPESSOCA AGRO-INDUSTRIAL S.A., Goiania, PE, Brazil] dicampur dengan air suling untuk memperoleh konsistensi yang diinginkan. Dilakukan pulp capping menggunakan pasta PC dan kavitas ditutup dengan semen glass ionomer [DFL, Sao Paulo, SP, Brazil]. Gigi-geligi diekstraksi pada hari ke 1, 7, 14 dan 21 setelah perawatan pulp capping, dan dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan waktu pencabutan. Setiap kelompok terdiri dari 5 spesimen [n = 5] yang menghasilkan sampel berjumlah 20 gigi.

Preparat Histologis
Setelah interval post-operatif pada hari 1, 7, 14 dan 21, gigi-geligi dicabut, dan sepertiga apikal akar dipotong agar formalin dapat berpenetrasi dan dilakukan fiksasi [larutan buffer formalin 10%]. Demineralisasi dilakukan menggunakan asam nitrat 5% setelah 4-5 minggu. Spesimen direndam dalam parafin dan dibuat potongan 3 m, yang diberi pewarna Hematoxylin-Eosin dan teknik Bron & Hopps. Gigi yang memiliki pulpa nekrotik atau terinfeksi digunakan sebagai kontrol teknik Brown & Hopps, untuk menunjukkan keberadaan bakteri.

Kriteria Evaluasi
Potongan dievaluasi secara blind oleh seorang ahli patologi menggunakan kriteria yang telah ditentukan sebelumnya dan dideskripsikan dalam Tabel 1.

Analisis Statistik
Data dianalisis menggunakan statistik deskriptif sesuai dengan fitur-fitur yang ditemukan dalam setiap kelompok eksperimental.

HASIL
Nilai respon sel inflamasi, organisasi jaringan lunak, pembentukan dentine bridge, dan pewarnaan bakteri diuraikan dalam Tabel 2. Setelah hari 1, tidak terjadi pembentukan dentine bridge pada kelima gigi dalam kelompok ini. Respon sel inflamasi berkisar antara lunak sampai ringan [Gambar 1A]. Jaringan pulpa yang terletak di bawah daerah paparan [berdiameter 1,2 mm] umumnya tidak terorganisir dan berisi pembuluh darah yang tersumbat.

Pembentukan dentine bridge terjadi pada 5 gigi dalam kelompok hari ke 7. Respon sel inflamasi tidak ditemukan dalam semua kasus, pada satu spesimen ditemukan jaringan pulpa yang tidak teratur dan penyumbatan pembuluh darah [4G2] di bawah daerah paparan [Gambar 1B] sedangkan pada spesimen 2G2, terjadi konsentrasi serat kolagen [Gambar 1C].

Setelah 14 hari, hanya satu spesimen [2G3] dalam kelompok ini yang memiliki dentine bridge; pada jarak tertentu dari interfase bahan pulp-capping [Gambar 1D]. Tidak ditemukan respon sel inflamasi dalam semua kasus, namun jaringan pulpa di bawah daerah paparan umumnya tidak beraturan dan berisi pembuluh darah yang tersumbat.

Jaringan di bawah daerah paparan memiliki karakteristik jaringan pulpa normal setelah 21 hari, disertai dengan perkembangan sel odontoblast-like di dalam interfase pulpa-PC. Dalam periode ini, satu spesimen memiliki dentin reparatif. Pada gigi-geligi yang tidak mengalami pembentukan dentine bridge, jaringan pulpa tidak mengalami perubahan morfologi, dan dalam semua kasus, tidak ditemukan respon sel inflamasi. Daerah deposisi serat kolagen ditemukan pada satu spesimen [Gambar 1E].

Teknik Brown & Hopps menunjukkan tidak adanya bakteri dalam semua potongan spesimen gigi [Gambar 1F].

PEMBAHASAN
Tujuan utama penelitian ini adalah untuk mengukur respon jangka pendek pulpa manusia yang di-capping menggunakan PC. Ini adalah pertama kali penggunaan PC pada pulpa manusia diuji. PC memiliki biokompabilitas yang sama dengan MTA jika diaplikasikan pada kavitas yang dalam pada gigi-geligi binatang. Berdasarkan pada anggapan bahwa penutupan yang efektif lebih penting dibandingkan dengan sifat bahan capping, dentine bridge parsial hanya ditemukan pada gigi-geligi yang mengalami kebocoran koronal, hal ini menunjukkan bahwa keberadaan mikroorganisme berperan dalam gangguan proses penyembuhan.

Beberapa peneliti melaporkan bahwa kontrol awal perdarahan pulpa adalah masalah biologis dan klinis paling kritis. Salah satu cara menentukan bahan terbaik untuk digunakan dalam kontrol perdarahan awal selama direct pulp capping adalah analisis histologis jangka pendek bahan-bahan yang digunakan sebagai agen direct pulp capping, seperti PC dan MTA. Dalam penelitian kami, tidak ditemukan perdarahan setelah aplikasi PC. Bukti tersebut menunjukkan sifat PC yang menguntungkan dengan mempertimbangkan fakta bahwa adanya bekuan darah di antara bahan capping dan jaringan pulpa dapat mengganggu pemulihan pulpa dan menarik mikroorganisme, yang mengakibatkan infeksi. Prosedur restorasi memiliki pengaruh signifikan terhadap keefektivan pulp capping sedangkan perdarahan dapat mengurangi khasiat dan durabilitas adhesi, penggunaan PC sebagai bahan direct pulp capping dapat menghasilkan adhesi semen glass ionomer atau sistem adhesif, yang mencegah kontaminasi bakteri akibat microleakage dalam jangka pendek ataupun panjang.

Reaksi biologis jaringan pulpa terhadap PC dinyatakan memuaskan, dan pemeriksaan jaringan menunjukkan bahwa bahan tersebut tidak menyebabkan iritasi. Sel-sel inflamasi pada hari pertama selalu terkumpul tepat di bawah daerah yang terpapar, diduga hal ini disebabkan oleh prosedur sel-sel itu sendiri. Dalam dua kasus tidak ditemukan morfologi pulpa reguler dan organisasi seluler di bawah daerah paparan.

Mekanisme aksi MTA dan PC sama. Karena kedua bahan mengandung kalsium hidroksida. Jika bahan ini digunakan, akan terjadi reaksi kalsium dari kalsium hidroksida dengan karbondioksida dalam jaringan pulpa menghasilkan kristal calcite.

Penemuan penting dalam penelitian ini adalah relasi antar berbagai zona reaksi pulpa. Zona PC menutupi pulpa yang terbuka dan menginduksi reaksi. Zona degenerasi, meskipun disebabkan oleh perlukaan pulpa dan efek kimia bahan, melindungi jaringan vital di bawahnya selama tahap awal penyembuhan. Diduga, PC dapat mengakibatkan denaturasi sel-sel di sekitarnya karena tingginya pH permukaan, terutama saat baru dicampur.

Jembatan kalsifikasi primer, sebagai suatu barier awal antara jaringan pulpa dengan kavitas, memungkinkan pulpa untuk mengorganisir elemen selulernya dan membentuk dentine bridge permanen. Dalam penelitian kami, ditemukan 1 spesimen [2G3] yang memiliki dentine bridge baru pada jarak tertentu dari interfase bahan. Respon terhadap direct pulp capping menggunakan bahan seperti PC adalah pembentukan barier dentin, yang dihasilkan dari pengerahan dan proliferasi sel-sel tak-terdiferensiasi, yang berupa sel batang ataupun sel-sel mature de- dan trans-differentiated. Jika telah terdiferensiasi, sel-sel mensintesis suatu matriks yang akan mengalami mineralisasi. Komponen matriks ekstraseluler dapat menginduksi pembentukan dentin reaksioner ataupun barier dentin.

Penemuan ini mendukung hasil penelitian Berman. Adanya dentine bridge di bawah PC diduga berhubungan dengan kemampuan pemulihan pulpa, apapun jenis bahan capping yang digunakan. Namun, tidak ditemukan pembentukan dentin tubuler setelah hari ke 21. Dengan menggunakan kalsium hidroksida, Demarco dkk, menemukan pembentukan 2-lapis dentine bridge, yaitu regio osteodentin di bagian luar dan regio tubular di bagian dalam, dalam waktu 90 hari. Pembentukan tubular ini merupakan salah satu sinyal maturasi dentin.

Beberapa penelitian pada binatang bebas-kuman menunjukkan peran bakteri dalam respon jaringan pulpa. Dalam penelitian ini, tidak ditemukan kontaminasi bakteri pada gigi-geligi yang diteliti. Ini menunjukkan bahwa aksi bakteriostatik CP cukup untuk mengurangi jumlah bakteri hidup di sekitar pulpa yang terpapar. Namun, harus diperhatikan bahwa tidak dilakukannya pewarnaan bakteri tidak menunjukkan sterilitas kasus-kasus tersebut menimbulkan respon inflamasi. Sejumlah kecil bakteri dapat memberikan hasil false-negative atau tereliminasi dari spesimen selama pembuatan preparat histologis. Atau, bakteri melekat pada restorasi yang hilang selama proses histologis.

Hasil penelitian ini harus dievaluasi dengan cermat karena prosedur capping dilakukan pada gigi sehat. Dalam sebagian besar kondisi klinis, paparan pulpa biasanya disebabkan oleh proses karies, dimana tingkat inflamasi dan kandungan bakterinya lebih tinggi. Kami menganjurkan untuk menguji prosedur ini dalam kondisi serupa untuk memastikan reproduksibilitas penemuan yang dilaporkan dalam evaluasi klinis ini. Meskipun penggunaan gigi vital yang sehat dalam penelitian semacam ini memiliki beberapa kelemahan, namun bermanfaat dalam standardisasi dan dinyatakan sebagai dapat diterima, dalam hal pemilihan dan perlakuan bahan.

KESIMPULAN
Meskipun penelitian ini memiliki beberapa kelemahan, dapat disimpulkan bahwa setelah dilakukan evaluasi histologis jangka pendek:
1.Dalam sebagian besar kasus, tidak ditemukan respon sel inflamasi
2.Dentine bridge ditemukan pada 10% spesimen
3.Jaringan di bawah daerah paparan memiliki karakteristik jaringan pulpa normal, dimana terdapat sel-sel odontoblast-like di bawah interfase pulpa/PC setelah 21 hari.
Secara ringkas, hasil penelitian kami mendukung pernyataan bahwa PC memiliki potensi untuk digunakan sebagai salah satu bahan pulp capping karena mampu menginduksi respon mineral pulpa jangka pendek. Dan, dibutuhkan penelitian lebih lanjut sebelum pembuatan rekomendasi penggunaan klinisnya.

Relaps atau Late Reversal Reaction?

2009-08-19T10:25:00.001+08:00

Gejala klinis penyakit lepra aktif dan reaksi reversal merefleksikan respon imun seluler terhadap antigen mycobacterium. Secara klinis, sulit untuk membedakan antara relaps dan reaksi reversal. Kriteria histopatologis diferensiasi tersebut seringkali tidak-konklusif. Pemeriksaan bakteriologis dapat membantu, kecuali dalam multibacillary leprosy, karena hasil smear pasien paucibacillary leprosy biasanya negatif. Secara umum, meskipun reaksi reversal muncul lebih dini setelah perawatan dihentikan, dibandingkan dengan relaps, terkadang reaksi reversal ditemukan satu atau dua tahun setelah perawatan dihentikan. Data tentang relaps setelah multidrug therapy [MDT] belum mencukupi, namun data awal menunjukkan bahwa relaps jarang terjadi pada beberapa tahun pertama setelah MDT selesai.
Secara teoretis, kriteria konvensional untuk relaps adalah: a) kemunculan-kembali dan multiplikasi Mycobacterium leprae, yang direfleksikan dalam peningkatan indeks bakteri [BI]; b) kemunculan lesi kulit pada daerah yang sebelumnya tidak berpenyakit; dan c) terjadinya neuritis pada saraf yang sebelumnya tidak berpenyakit. Namun, dalam praktek, jika kita mempertimbangkan variabilitas hasil smear-kulit, hanya peningkatan BI rata-rata sebanyak satu unit atau lebih saja yang harus dipertimbangkan sebagai indikasi re-multiplikasi M. leprae.
Dalam prakteknya, lesi kulit dan saraf yang lama seringkali tidak dipetakan secara akurat dan tidak dapat dipastikan bahwa lesi tersebut baru terbentuk. Jadi, manfaat kriteria konvensional untuk membedakan relaps dengan reaksi reversal diragukan, dan dibutuhkan kriteria yang lebih jelas.
Kriteria potensial pertama adalah respon fenomena reaktif terhadap perawatan kortikosteroid yang terjadi dengan cepat. Kriteria potensial kedua adalah hasil pemeriksaan serologis menggunakan antibodi monoklonal melawan antigen M.leprae-spesifik.

Penyebab relaps
Klasifikasi salah. Jika kasus multibacillary leprosy keliru diklasifikasikan sebagai paucibacillary, kemungkinan terjadinya relaps lebih tinggi. Hal ini dapat dikorelasikan dengan: a) jumlah lesi; b) distribusi lesi; c) jumlah saraf yang terkena; d) pola kehilangan sensoris pada ekstremitas; e) klasifikasi histopatologis; dan f) pemeriksaan lepromin.
Kemoterapi yang tidak adekuat. Dalam kasus paucibacillary leprosy, dimana durasi terapi telah ditetapkan, durasi pengobatam yang adekuat berperan penting untuk mengurangi resiko relaps.
Resistensi obat. Secara teoritis, infeksi strain M. leprae yang resisten terhadap rifampin akan meningkatkan kemungkinan relaps dalam kasus paucibacillary.
Reinfeksi. Individu yang tertular penyakit lepra beresiko tinggi mengalami reinfeksi dibandingkan dengan individu yang tidak tertular penyakit. Jika pengobatan MDT tidak adekuat [< 75% kasus yang diperkirakan], maka resiko relaps akibat reinfeksi mungkin saja terjadi. Resiko reinfeksi ini juga dapat terjadi akibat migrasi individu rentan ke daerah endemik dimana MDT belum diperkenalkan atau jika pengobatannya tidak adekuat.
Persister. Fenomena M. leprae persisten dapat ditemukan dalam paucibacillary dan multibacillary leprosy. Namun, peran persister dalam resiko relaps belum diketahui.

Dugaan penyebab late reversal reaction
Pembersihan antigen M. leprae. Telah diketahui bahwa obat-obatan dalam MDT ditujukan untuk membunuh bakteri. Pembasmian bakteri diduga berhubungan dengan kompetensi sistem fagositik seorang individu. Dalam kasus paucibacillary dan sebagian besar kasus multibacillary, sistem ini mengalami penurunan. Keberadaan antigen M. leprae yang mati merupakan salah satu faktor resiko terjadinya reaksi reversal. Terdapat beberapa metode yang dapat digunakan untuk menghitung kandungan antigen dalam seorang pasien pada akhir fase kemoterapi dan memperkirakan resiko reaksi reversal di masa yang akan datang.
Relaps. Reaksi reversal dapat terjadi akibat remultiplikasi M. leprae, peningkatan kandungan antigen yang pada akhirnya menyebabkan relaps dan reaksi reversal. Secara teoritis, relaps akan mendahului reaksi reversal jika terjadi akibat remultiplikasi M. leprae. Namun, kita belum dapat melakukan pemeriksaan untuk membedakan kandungan antigen antara M. leprae yang hidup dan mati.
Durasi perawatan. Dahulu, fenomena reaksi reversal setelah monoterapi dapsone dihentikan jarang diamati, dan reaksi reversal yang terjadi setelah terapi dihentikan dinyatakan sebagai relaps. Dalam sebagian besar program, perawatan kasus paucibacillary dilanjutkan selama 5 tahun dan untuk kasus multibacillary leprosy, dilanjutkan seumur hidup. Dapat diasumsikan bahwa resiko reaksi reversal dalam paucibacillary leprosy, setelah perawatan dimulai, adalah + 5 tahun, sedangkan untuk kasus multibacillary leprosy adalah seumur hidup, karena untuk kasus paucibacillary, pembersihan antigen yang dilepaskan oleh basil mati membutuhkan waktu 5 tahun, dan dalam kasus multibacillary, proses tersebut tidak pernah selesai. Jadi, kita perlu mencari cara untuk meningkatkan pembasmian bakteri, seperti imunoterapi menggunakan M. leprae dan BCG, selama atau pada akhir kemoterapi untuk mengurangi resiko terjadinya reaksi reversal.
Faktor lain. Beberapa faktor lain, seperti kehamilan, vaksinasi, penyakit utama, prosedur pembedahan, tekanan emosi, transfusi darah, dsb, dapat memicu terjadinya reaksi reversal, jika faktor-faktor tersebut ditemukan sebelum pembasmian bakteri atau antigen selesai.
Secara ringkas, jika kita dapat membedakan keberadaan M. leprae hidup dengan M. leprae mati, maka diagnosis relaps atau reaksi reversal tidak sulit ditegakkan. Namun, dalam prakteknya, sulit untuk membedakan kedua fenomena tersebut jika hanya didasarkan pada manifestasi klinisnya saja. Perlu dilakukan pengumpulan data klinis yang akurat dan spesimen pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui perbedaan tersebut dalam suatu penelitian prospektif berskala besar

Perbandingan Khasiat Sodium Hipoklorit Dengan Sodium Perborat Dalam Menghilangkan Stain Pada Heat Cured Clear Resin Akrilik

2009-08-19T10:14:00.002+08:00

Abstrak
Latar Belakang: Basis resin akrilik menarik stain dan bau yang membentuk deposit organik dan anorganik. Penggunaan larutan kimia pembersih gigitiruan merupakan metode pembersihan gigitiruan yang paling populer. Tujuan: Untuk membandingkan khasiat 2 jenis pembersih gigitiruan dalam menghilangkan stain teh, kopi, turmeric, paan pada heat cured clear resin akrilik. Bahan dan Metode: Disiapkan 200 sampel heat cured clear resin akrilik. Sampel dibagi menjadi 4 kelompok dan direndam dalam larutan teh, kopi, turmeric, dan paan pada suhu 37oC selama 10 hari. Sampel yang telah terwarnai direndam dalam larutan pembersih gigitiruan komersil sodium perborat [Clinsodent], sodium hipoklorit [VI-Vlean] dan air suling [kontrol]. Nilai densitas optik [OD] diukur sebelum dan sesudah perendaman dalam larutan pembersih selama 20 menit dan 8 jam. Analisis statistik data dilakukan menggunakan Fischer’s test [ANOVA satu arah] dan perbandingan multipel dilakukan menggunakan Bonferroni test. Hasil: Larutan Clinsodent dan VI-clean terbukti dapat membersihkan stain kopi secara efektif dan yang terbaik untuk menghilangkan stain tumeric. Kesimpulan: Profesional dental harus memastikan bahwa para pemakai gigitiruan mengetahui bagaimana cara memilih bahan pembersih gigitiruan yang tepat untuk mendukung protokol perawatan gigitiruan di rumah.
Kata Kunci: Resin akrilik, pembersih gigitiruan, sodium hipoklorit, sodium perborat, khasiat pembersihan stain.
Sumber: The Journal of Indian Prosthodontic Society, 2009; 9(1):6-12

PENDAHULUAN
Protesa lepasan bertugas menggantikan gigi-geligi asli yang hilang atau dicabut beserta struktur di sekitarnya. Karena sebagian besar gigitiruan yang ada saat ini dibuat dari gigi resin akrilik dan bahan basis gigitiruan tipe resin polimetilmetakrilat [resin PMMA], metode pembersihan tanpa aksi abrasif yang kuat selalu lebih baik. Alasannya adalah, karena basis resin akrilik ini menarik stain dan bau yang membentuk deposit organik dan anorganik. Gigitiruan yang tidak bersih seringkali menimbulkan bau repulsif kuat yang umum disebut sebagai ‘napas gigitiruan/denture breath’. Untuk mengatasi hal tersebut, kini banyak tersedia pembersih gigitiruan di pasaran dan masing-masing mengklaim sebagai bahan yang efisien. Stain paan [dengan atau tanpa tembakau], teh, kopi, dan turmeric serta plak bakteri berakumulasi pada gigitiruan yang dipakai sebagian pasien di India meskipun gigitiruan didesain untuk self-cleansing. Kebiasaan intake minuman, seperti kopi, coklat, dan larutan kumur, misalnya klorheksidin, beberapa kali sehari juga cenderung membentuk stain dan mengubah warna resin. Konsentrasi dan periode paparan bahan stain dalam minuman dapat mempengaruhi pigmentasi resin. Pembersihan adekuat pada gigitiruan yang di-polish dengan baik menggunakan sabun dan sikat gigitiruan berdesain khusus adalah metode pembersihan gigitiruan terkini yang direkomendasikan oleh American Dental Association. Penggunaan larutan kimia pembersih gigitiruan adalah metode kedua yang paling populer untuk membersihkan gigitiruan dan tersedia secara komersil dalam bentuk peroksida alkali, hipoklorit alkali, larutan asam organik atau anorganik, desinfektan dan enzim. Umumnya, produk-produk tersebut mengandung bahan antimikroba, seperti hipoklorit atau agen oksida, yang mampu membunuh mikroorganisme dalam plak gigitiruan.

Meskipun banyak klaim yang dibuat oleh perusahaan pembuat bahan pembersih gigitiruan komersil, khasiat bahan pembersih tersebut masih dipertanyakan. Meskipun terdapat beberapa penelitian dalam literatur yang membandingkan aktivitas antimikroba bahan pembersih gigitiruan ternama, bahan yang digunakan bukanlah formulasi dari India. Dahulu, bahan pembersih gigitiruan berfungsi untuk menghilangkan deposit dan stain pada gigitiruan. Seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan masa kini, peran mikroorganisme dalam etiologi denture stomatitis, difokuskan pada kemampuan bahan pembersih gigitiruan untuk mensanitasi gigitiruan. Bahan pembersih gigitiruan yang ideal harus memenuhi berbagai persyaratan, seperti memiliki kemampuan untuk menghilangkan deposit organik dan anorganik serta stain. Sebagian besar bahan pembersih gigitiruan mengklaim memiliki berbagai khasiat, namun komposisinya dirahasiakan.

Penelitian ini dilakukan untuk membandingkan khasiat dua jenis bahan pembersih gigitiruan ternama dalam menghilangkan stain yang dibentuk oleh teh, kopi, turmeric dan paan pada spesimen heat cure clear resin akrilik.

BAHAN DAN METODE
Peralatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
Spektrofotometer, yaitu Thermo Spectronic 10 UV dari Genesys [UV-VIS], Pittsford, New York [Gambar 1]
Inkubator Julabo SW1 [Swiss] untuk mempertahankan suhu pada 37 + 1oC, Kavo Dental Flask and Clamp, Jerman
Acrylizer unit, Kavo, Jerman
Brass mold [Gambar 2] untuk standardisasi ukuran sampel [10 x 50 x 2 mm]

Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah:
Dental carving wax [malam pengukir]
Gips lunak/keras model
Bahan clear heat cure acrylic [DPI]
Dua jenis bahan pembersih gigitiruan [Gambar 3]

1.Bubuk Clinsodent dari ICPA Health Product Ltd Ankleshwar, yang mengandung sodium perborat dan bekerja dengan membebaskan O2 yang terbentuk
2.Cairan pembersih gigitiruan VI-Clean dari Vishal Pharma Ltd. Ahmedabad, yang mengandung sodium hipoklorit dan memiliki efek bleaching/memutihkan.

Jenis pewarna/stain yang digunakan dalam penelitian ini adalah [Gambar 4]:
Daun teh Brooke Bond Taaza
Kopi Golden Blend Laxmi
Bubuk akar turmeric
Campuran Paan Beeda

Metode yang digunakan
Dipilih 2 bahan pembersih gigitiruan tipe larutan [telah disebutkan di atas] yang memiliki komposisi kimia berbeda dan larutan sampel disiapkan sesuai dengan instruksi pabrik [1 sendok teh dalam 200 ml air]. Air suling digunakan sebagai kontrol.
Proses pembuatan sampel adalah sebagai berikut:
Dental carving wax dicairkan dalam brass mold standar sepanjang 50 mm, tebal 2 mm dan lebar 10 mm untuk setiap grup sehingga sesuai dengan kuvet atau ruang spesimen dalam spektrofotometer. Dilakukan flasking pola malam dalam dental flask menggunakan gips lunak dan keras. Setelah malam dihilangkan, dilakukan packing menggunakan resin akrilik clear heat cure dan setelah penutupan percobaan, dilakukan penutupan akhir. Dilakukan bench cured selama 30 menit dan diaplikasikan siklus curing selama satu setengah jam. Kemudian, dilakukan deflasking sampel, di-trim dan polish menggunakan sandpaper/amplas yang kekasarannya diubah secara bertahap, terakhir, memastikan bahwa dimensi berukuran 50 x 10 x 2 mm tetap terpelihara. Setelah dilakukan finishing dan polishing, sampel direndam dalam air suling pada suhu 37 + 1oC selama 24 jam untuk menghilangkan sisa-sisa monomer. Densitas optis awal setiap sampel yang belum diberi stain/pewarna diukur sebelum proses pewarnaan untuk prosedur perbandingan dan mengeliminasi sampel yang mengalami porositas. Setelah metode tersebut, diperoleh 240 sampel akrilik clear, heat cured, dan 40 diantaranya dipakai dalam penelitian pendahuluan guna menentukan kuantitas agen pewarna yang dibutuhkan untuk menghasilkan pewarnaan yang adekuat dalam 200 ml air suling. Juga dilakukan pengukuran absorpsi maksimum [ maks], yaitu panjang gelombang dimana sinar spektrofotometer [UV-VIS] sensitif terhadap setiap media pewarna spesifik. pH setiap pewarna juga diukur. Prosedur ini dilakukan menggunakan indikator pH kertas litmus Indikrom yang memiliki kisaran pH spesifik antara 2,0 – 7,5 [Tabel 1].

Dua ratus sampel lainnya digunakan dalam penelitian inti. Sampel dibagi menjadi 4 kelompok yang masing-masing terdiri dari 50 sampel [200], dan direndam dalam larutan pewarna turmeric, teh, paan [tembakau], dan kopi selama 10 hari pada suhu 37 + 1oC dalam sebuah inkubator [untuk mensimulasi kondisi in vivo].

Bahan pewarna diganti dengan yang baru setiap hari untuk mencegah kolonisasi mikroba dan mempertahankan konsentrasi yang seragam. Kemudian, spesimen dibilas dan dikeringkan selama 2 jam. Pada tahap ini, dilakukan pengukuran densitas optik [yaitu, pembacaan awal] sampel yang telah diwarnai untuk perbandingan setelah perendaman dalam bahan pembersih gigitiruan.

Semua spesimen yang telah terwarnai direndam dalam dua jenis larutan bahan pembersih gigitiruan yang baru disiapkan, dan 40 sampel direndam dalam air suling [sebagai kontrol] selama 20 menit [untuk mensimulasi perendaman antar-waktu makan] dan 8 jam [mensimulasi perendaman semalam]. Kemudian, dibilas, dikeringkan, dan dilakukan evaluasi khasiat pembersihan stain setiap bahan pembersih gigitiruan dengan mengukur densitas optis spesimen [pada berbagai  maks setiap zat pewarna] menggunakan spektrofotometer. Proses ini diulangi untuk setiap jenis stain dan nilai rata-ratanya dihitung. Dari sini, ditentukan densitas optis awal spesimen yang telah terwarnai oleh setiap zat pewarna untuk standardisasi dan perbandingan.

Analisis Statistik
Nilai yang diperoleh dianalisis secara statistik menggunakan software SPSS versi 13.0. Dilakukan penghitungan nilai mean dan standar deviasi setiap sampel pada setiap kelompok bahan pewarna [pembacaan awal]. Nilai mean dibandingkan menggunakan ANOVA satu arah—Fisher’s test untuk perbandingan kelompok. Perbandingan multipel dilakukan menggunakan Bonferroni test untuk mengidentifikasi kelompok yang signifikan pada batas 5% dan mempertahankan pembacaan awal sebagai variabel dependen. Perbandingan dilakukan pada setiap jenis zat pewarna dan periode untuk setiap jenis bahan pembersih gigitiruan. Dalam penelitian ini, P < 0.05 dinyatakan sebagai batas signifikansi.

HASIL
Nilai rata-rata densitas optis awal sampel yang telah diwarnai, setelah analisis spektrofotometrik pada setiap  maks diuraikan dalam Tabel 2. Hasilnya menunjukkan bahwa kopi, yang diikuti oleh teh, turmeric, dan paan memiliki nilai densitas optis dalam urutan menurun. Kemudian, nilai rata-rata tersebut dianalisis menggunakan ANOVA [Fischer’s test] antar grup zat pewarna dan dinyatakan sangat signifikan untuk membentuk stain [yaitu, P = 0.001, dimana P < 0.05].

Nilai rata-rata densitas optis sampel akrilik heat-cured yang terwarnai setelah direndam dalam bahan pembersih gigitiruan selama 20 menit digambarkan dalam Grafik 1. Hasilnya menunjukkan bahwa untuk sampel yang direndam dalam larutan Clinsodent, turmeric memiliki nilai densitas optis terendah, yang diikuti oleh paan, kemudian teh dan terakhir, kopi. Untuk sampel yang direndam dalam VI-clean, nilai densitas optis terendah adalah paan, kemudian teh, turmeric, dan kopi.

Nilai mean densitas optis terendah sampel akrilik heat-cured setelah direndam dalam bahan pembersih gigitiruan selama 8 jam digambarkan dalam Grafik 2. Hasilnya menunjukkan bahwa sampel yang direndam dalam larutan Clinsodent, turmeric memiliki nilai densitas optis terendah, kemudian paan, teh dan terakhir, kopi. Untuk sampel yang direndam dalam VI-clean, paan memiliki nilai densitas optis terendah, yang diikuti oleh teh, turmeric dan kopi. Untuk sampel kontrol yang direndam dalam air suling, tidak ada selisih nilai densitas optis yang signifikan.

Tabel 3 menguraikan perbandingan multipel perubahan densitas optis [dengan menghitung selisih nilai mean] antar bahan pembersih gigitiruan untuk setiap jenis zat pewarna dan periode perendaman [yaitu, 20 menit dan 8 jam] dan aplikasi Bonferroni test yang menggunakan pembacaan awal sebagai variabel dependen.
Hasil [Grafik 3 dan 4] menunjukkan bahwa, setelah perendaman selama 20 menit dan 8 jam, Clinsodent dan VI-clean kurang efektif membersihkan stain kopi, dan paling unggul dalam membersihkan stain turmeric.

PEMBAHASAN
Masalah kosmetik utama bagi para pemakai gigitiruan adalah stain yang berakumulasi pada gigitiruannya, yang pada akhirnya memicu terjadinya denture stomatitis. Penelitian ini dilakukan untuk membahas masalah tersebut, dengan memanfaatkan metode ilmiah terstandardisasi dalam menganalisis khasiat pembersihan stain berbagai jenis larutan bahan pembersih gigitiruan. Stain disebabkan oleh berbagai macam proses, seperti ingesti makanan berwarna, tembakau, dan minuman, seperti kopi, teh, dsb. Penelitian sebelumnya dilakukan oleh Gispin dan Caputo yang memanfaatkan larutan kopi, teh, dan anggur sebagai bahan pewarna. Mereka menemukan bahwa larutan anggur memiliki potensi staining lebih besar, yang meningkatkan pH. Yannikakis dkk, menyelidiki efek staining kopi dan teh terhadap enam merek resin yang digunakan dalam pembuatan restorasi sementara. Tujuh hari perendaman menghasilkan perubahan warna yang jelas pada semua merek resin. Stain yang terbentuk pada sampel akrilik resin dalam penelitian ini serupa dengan stain gigi yang umum ditemukan secara in vivo jadi, secara klinis, dinyatakan relevan.

Dalam penelitian ini, dibuat sampel heat cured clear akrilik yang memiliki dimensi lebar 10 mm x 50 mm panjang x 2 mm tebal, yang berbeda dengan spesifikasi dimensi ADA No. 12 untuk polimer basis gigitiruan. Sampel dibuat dalam spesifikasi tersebut agar sesuai dengan ruang kuvet spektrofotometer yang digunakan dalam penelitian ini.

Setelah proses perendaman selama 20 menit dan 8 jam, sampel stain kopi dan teh dinyatakan memiliki stain residu tertinggi dibandingkan dengan sampel yang diberi pewarna turmeric dan paan. Untuk melihat perbedaan larutan pewarna, dilakukan pengujian pH dan ditemukan bahwa kopi memiliki pH 3,0; teh memiliki pH 3,5, turmeric 5,5 dan paan 7,0. Hal ini membuktikan pengaruh sifat asam kopi dan teh terhadap sampel akrilik berwarna bening, diduga menyebabkan erosi lapisan permukaan yang telah di-polish sehingga meningkatkan uptake stain. Penemuan ini mendukung hasil penelitian Gispin dan Caputo yang mengklaim hasil serupa, meskipun menggunakan larutan pewarna anggur [yang sangat asam]. Di sisi lain, dalam skala pH, turmeric dan paan cenderung berada pada sisi alkali, hal ini menjelaskan rendahnya derajat pewarnaan zat ini.

Meskipun sabun dan sikat adalah metode pembersihan gigitiruan yang umum digunakan, seiring dengan pertambahan usia, banyak pasien geriatrik [dimana sebagian besar merupakan pemakai gigitiruan] telah kehilangan ketrampilan manual dan lumpuh, sehingga tidak mampu melakukan pembersihan gigitiruan secara efektif.

Pembersih gigitiruan konvensional tipe larutan alkali peroksida adalah bahan yang lebih sering digunakan oleh masyarakat untuk membersihkan gigitiruan, dibandingkan dengan jenis bahan lainnya. Penggunaan pembersih cair membantu mereka menjaga gigitiruannya tetap bersih dan menghindari pembentukan deposit. Dengan melihat sudut pandang tersebut, dipilih dua jenis bahan pembersih gigitiruan cair [larutan Clinsodent dan VI-Clean] yang umum dipasarkan di India Selatan, untuk menguji khasiatnya dalam menghilangkan stain.

Clinsodent mengandung sodium perborat, yang merupakan salah satu pembersih gigitiruan tipe peroksida. Jika dilarutkan dalam air, akan membentuk hidrogen peroksida. Tipe pembersih ini mengkombinasikan deterjen alkali untuk mengurangi tekanan permukaan dan pelepasan oksigen secara kimiawi dari larutan. Gelembung oksigen menimbulkan efek pembersihan mekanis. VI-Clean mengandung sodium hipoklorit, sebagai salah satu zat aktif. Jika dilarutkan dalam air, akan membersihkan melalui efek bleaching yang dihasilkan dari pelepasan ion klorida ke dalam larutan.

Dipilih waktu perendaman selama 20 menit untuk mengetahui apakah aksi pembersihan stain optimum dapat terjadi dalam periode tersebut, seperti yang direkomendasikan oleh beberapa perusahaan tentang ‘perendaman antar-waktu makan’ dan didukung oleh penelitian Russel dan Elahi, yang menyatakan bahwa waktu perendaman selama 10 menit adalah cukup. Waktu perendaman selama 8 jam dipilih untuk mensimulasi ‘perendaman gigitiruan malam hari’ dalam larutan pembersih sesuai dengan rekomendasi perusahaan pembuat bahan pembersih gigitiruan yang digunakan dalam penelitian ini.

Nilai densitas optis diukur pada setiap absorpsi maksimum [ maks] dalam berbagai jenis zat pewarna untuk mengetahui perluasan staining dan kemampuan setiap bahan pembersih gigitiruan dalam menghilangkan stain, prosedur ini berbeda dengan penelitian Tulsi dan Sabita, dimana densitas optis diukur tanpa mengukur absorpsi maksimum zat pewarna.

Penelitian ini merupakan suatu pengujian in vitro yang lebih cepat dari kondisi klinisnya. Hasil penelitian ini menunjukkan perubahan warna resin akrilik yang signifikan setelah 10 hari perendaman dalam bahan pewarna teh, turmeric, kopi dan paan. Dalam penelitian ini juga dilakukan penyimpanan sampel dalam inkubator yang diletakkan di ruang gelap pada suhu 37 + 1oC untuk mensimulasi kondisi rongga mulut asli, seperti yang diuraikan oleh Thakral dkk, dan Jagger dkk.

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa Clinsodent kurang efektif membersihkan stain kopi dan paling baik untuk menghilangkan stain turmeric setelah perendaman berdurasi 20 menit dan 8 jam. Hal ini disebabkan oleh sifat asam kopi, dibandingkan dengan turmeric dan paan yang mempengaruhi uptake lebih banyak stain oleh sampel akrilik, sehingga mengakibatkan penguraian lapisan permukaan yang telah di-polish. Hal ini didukung oleh hasil penelitian Hutchins dan Parker yang menunjukkan bahwa tablet berbuih tidak efektif membersihkan deposit pada permukaan gigitiruan.

Di sisi lain, VI-Clean terbukti kurang efektif membersihkan stain kopi, namun sangat efektif menghilangkan stain paan dalam durasi perendaman 20 menit dan 8 jam. Berdasarkan hasil penelitian di atas, stain kopi dinyatakan paling sulit dibersihkan oleh kedua jenis bahan pembersih. Pada sampel akrilik yang terwarnai oleh kopi, selisih rata-rata nilai densitas optis antara waktu perendaman 20 menit dan 8 jam dalam larutan pembersih lebih besar pada VI-Clean dibandingkan dengan Clinsodent, hal ini menunjukkan bahwa VI-Clean memiliki aktivitas pembersihan yang lebih baik dibandingkan dengan Clinsodent. Hasil serupa juga didapatkan oleh Jagger dkk, yang memanfaatkan pembersih gigitiruan sodium hipoklorit dan menemukan efek pembersihan yang lebih baik jika menggunakan Boots Denture Cleaning Powder. Sebagai kontrol [air suling] menghasilkan derajat pembersihan stain yang rendah, hal ini disebabkan oleh peningkatan suhu, yang menambah penyerapan air ke dalam bahan dan pelepasan komponen stain terlarut dari bahan gigitiruan, seperti yang diutarakan oleh Gupta dkk.

Kelemahan Penelitian
1.Setiap jenis zat pewarna diambil dan diteliti secara terpisah; hal ini tidak ditemukan pada gigitiruan pasien karena terdapat pengaruh multifaktorial dalam staining gigitiruan.
2.Positas mikro sampel gigitiruan dapat mempengaruhi absorpsi zat pewarna, meskipun semua sampel di-polish dengan baik dan dilakukan pemeriksaan visual untuk mengetahui porositasnya sebelum pengujian.
3.Sampel gigitiruan yang digunakan disini berwarna putih/bening, jadi efek pemutihan tidak dapat diketahui, seperti akrilik berwarna yang digunakan dalam pembuatan gigitiruan.

Ruang Lingkup Penelitian
1.Penelitian ini dapat diperluas menjadi suatu penelitian klinis untuk membuktikan khasiat bahan pembersih gigitiruan. Jadi, dapat diperoleh hasil yang lebih signifikan secara klinis.
2.Efek pemutih [bleaching] bahan pembersih gigitiruan yang diselidiki dalam penelitian ini dapat dianalisis lebih lanjut menggunakan sampel berwarna dengan durasi perendaman yang lebih lama.
3.Sampel yang telah diwarnai dapat dianalisis lebih lanjut dengan refleksi spektrofotometri menggunakan cie lab system.

RINGKASAN DAN KESIMPULAN
Dari hasil yang diperoleh, dapat ditarik beberapa kesimpulan berikut ini:
1.Dari jenis zat pewarna yang diselidiki, kopi dinyatakan memiliki kapasitas absorpsi maksimum dan paling sulit dibersihkan oleh kedua jenis bahan pembersih gigitiruan.
2.Bahan pembersih gigitiruan VI-Clean terbukti lebih efektif menghilangkan stain yang digunakan dalam penelitian ini, dibandingkan dengan Clinsodent.
Jadi, para profesional dental, harus memastikan bahwa masyarakat pemakai gigitiruan mengetahui bagaimana cara memilih bahan pembersih gigitiruan yang tepat untuk mendukung protokol pemeliharaaan gigitiruan di rumah.

Letak Antitragus

2009-08-18T15:40:00.003+08:00

Untuk menentukan kesejajaran gigitiruan lepasan [terutama untuk gigitiruan lengkap dan sebagian], dokter gigi harus melakukan pengukuran menggunakan fox plane yang disejajarkan dengan garis khayal tragus kanan-alae nasi-tragus kiri...

Jadi, tadi dokter bertanya kepada salah seorang temanku yang sedang menentukan kesejajaran...'kalian sudah tau letak tragus, lalu dimana posisi anti-tragus?'
And she couldn't answer...so ini dia jawabannya. pengetahuan baru juga buat kalian-kalian para koas yang belum tau [including me, of course].

Dikutip dari Wikipedia...

Antitragus adalah salah satu fitur pada telinga manusia yang berupa tuberkel kecil yang menonjol ke anterior. Letaknya di depan tragus, dipisahkan oleh intertragic notch.
Itu tadi sekedar info ringan...semoga bisa membantu siapa saja yang diberi pertanyaan serupa...small things shouldn't be forgotten!

Pengaruh Oklusi Posterior Saat Merestorasi Gigi-geligi Anterior

2009-08-18T15:09:00.001+08:00

Abstrak. Dalam mempertimbangkan atau melaksanakan prosedur restorasi estetik apapun, dibutuhkan diagnosis dan rencana perawatan yang komprehensif. Memperhatikan tanda-tanda diagnosis kehilangan dukungan posterior [loss of posterior support/LPS] dan pengaruhnya terhadap gigi-geligi anterior akan menjamin hasil yang lebih baik. Solusi historis dan ketidakadekuatannya harus diatasi. Presentasi pasien digunakan untuk menunjukkan perawatan kontemporer bagi pasien yang membutuhkan rehabilitas estetik namun kekurangan dukungan posterior.
Sumber: CDA journal, 2008; 36(8): 567-574.

Secara umum, telah disepakati bahwa retensi gigi dalam populasi lansia memberi kepercayaan kepada kedokteran gigi pencegahan dan edukasi pasien. Penampilan merupakan salah satu kekhawatiran utama dalam kelompok pasien ini. Pemeriksaan komprehensif mempermudah klinisi untuk menegakkan diagnosis faktor resiko yang berperan dalam penurunan kesehatan rongga mulut dan fungsinya. Pasien-pasien tersebut seringkali meminta perawatan restoratif menggunakan restorasi indirect untuk memperbaiki penampilannya [Gambar 1]. Selama fase diagnosis, elemen-elemen penting oklusi posterior seringkali diabaikan demi daya tahan perawatan yang direncanakan [Gambar 2 dan 3]. Kesehatan, fungsi, dan estetik haruslah menjadi tujuan utama rencana perawatan komprehensif medis ataupun dental.

Diagnosis
Penegakkan diagnosis dan rencana perawatan tidak hanya didasarkan pada keinginan estetik saja. Terdapat sejumlah faktor yang harus dievaluasi sebelum keputusan ditetapkan, antara lain:
Stabilitas oklusal
Status periodontal dan penyakit gigi-geligi
Kelemahan anatomis
Penatalaksanaan ruang

Dukungan posterior merupakan salah satu faktor penting yang harus dipertimbangkan untuk memperoleh stabilitas oklusal. Hilangnya dukungan posterior didefinisikan sebagai kehilangan dimensi vertikal oklusi akibat kehilangan atau pergeseran gigi-geligi posterior. Trauma oklusal sekunder didefinisikan sebagai efek yang dipicu oleh aksi tekanan oklusal [normal ataupun abnormal] pada gigi-geligi yang memiliki dukungan periodontal kurang. Oleh karena itu, seorang pasien yang memiliki gigi-geligi hampir lengkap namun kondisi periodonsium buruk, akan mengalami tanda-tanda LPS [Gambar 4].
Secara klinis, diagnosis tersebut didasarkan pada lima tanda kardinal [Gambar 2 dan 3], yaitu:
Pelebaran ligamentum periodontal/PDL
Fremitus
Restorasi yang fraktur
Pergeseran
Keausan yang berlebihan

Solusi perawatan untuk mengatasi hilangnya dukungan posterior
Solusi untuk perawatan pasien yang memiliki tanda-tanda klinis kehilangan dukungan posterior antara lain:
Gigitiruan sebagian lepasan [removable partial denture/RPD]
Cross-arch splinting
Restorasi dukungan-implan

Gigitiruan sebagian lepasan
Terdapat sekelompok pasien yang secara medis, psikologis dan finansial termasuk dalam kandidat yang buruk untuk perawatan prostodontik cekat. Fungsi pada pasien tersebut dapat direstorasi menggunakan gigitiruan sebagian lepasan [GTSL]. Pemilihan pasien dan diagnosis yang tepat berperan penting dalam menentukan apakah perawatan menggunakan gigitiruan lepasan adalah langkah yang benar. Dalam perawatan seorang pasien yang mengalami tanda-tanda kardinal LPS, GTSL [yang didukung atau disangga] dengan gigi atau implan akan memberikan dukungan tambahan. Jika penegakkan diagnosis dan pemilihan kasus tepat, tipe GTSL tersebut dapat memenuhi kebutuhan fungsional pasien.
Namun, masih saja ada sekelompok pasien yang tidak memiliki jumlah gigi-geligi posterior atau implan yang adekuat untuk mendukung atau meretensi GTSL. Pada kelompok pasien ini, penggantian gigi-geligi menggunakan GTSL dukungan-mukosa tidak memberi manfaat fungsional dan dukungan posterior tidak akan diperoleh kembali, yang pada akhirnya mengakibatkan kematian gigi-geligi.
Dari sudut pandang mekanis dan periodontal, pengembalian dukungan posterior menggunakan GTSL dukungan-mukosa masih diperdebatkan. Saat diberi tekanan, mukosa akan bergerak beberapa milimeter sedangkan gigi-geligi asli hanya akan bergerak sebanyak 25-50 mikron. Hal ini didasarkan pada konsep gerakan-banding jaringan mukosa [milimeter] dan gigi-geligi [25-50 mikron]. Masalah biomekanis tersebut diperumit oleh tingkat kooperatif pasien [25% pemakai gigitiruan tidak pernah memakai gigitiruannya] sehingga GTSL dukungan-mukosa semakin sulit memberikan dukungan posterior yang adekuat [Gambar 3]. Beberapa penelitian prospektif terkontrol juga membuktikan bahwa fungsi rongga mulut para subyek yang memiliki lengkung gigi pendek [short dental arch/SDA] sama dengan subyek yang memiliki SDA dan memakai GTSL.
Jadi, perluasan sayap distal GTSL tidak akan memberikan dukungan posterior tambahan ataupun stabilitas oklusal bagi pasien. Survei lain pada 77 pasien yang memakai GTSL, dilaporkan bahwa fungsi sosial dan rongga mulut pasien meningkat dibandingkan dengan pasien yang tidak memakai gigitiruan. Dapat dilihat kurangnya kebutuhan untuk mengganti kehilangan gigi-geligi posterior dengan gigitiruan sampai individu tersebut memiliki kurang dari tiga unit gigi posterior fungsional. Para peneliti tidak mendeteksi manfaat jangka panjang pemakaian GTSL.
Manfaat fungsional GTSL masih diperdebatkan karena belum dilakukan penelitian klinis terkontrol definitif. Namun, berdasarkan pada data terbaru dan pendekatan logis tentang penegakkan diagnosis dan rencana perawatan, kita harus lebih berhati-hati saat memilih untuk merestorasi pasien yang mengalami LPS menggunakan GTSL.

Pengaruh GTSL terhadap status periodontal
Terdapat banyak penelitian yang menyelidiki pengaruh GTSL terhadap struktur gigi-geligi dan periodontal. Sebagian menyimpulkan bahwa jika dilakukan pemeliharaan periodontal dan oral higiene tingkat-tinggi, GTSL tidak akan mengakibatkan penyakit periodontal. Namun, bukti-buktinya berlawanan. Dalam satu penelitian in vivo terkontrol pada 99 pasien, ditemukan bahwa “Terdapat korelasi yang kuat antara insiden perubahan patologis lokal yang menyertai penggunaan GTSL dengan oral higiene yang buruk.”
Delapan sampai 25 persen abutmen GTSL dinyatakan “goyang” dan 68 persen abutmen mengalami inflamasi periodontal. Dalam penelitian lain yang dilakukan selama 10 tahun, tentang tingkat daya tahan gigi-geligi di sekeliling ruang edentulous yang dirawat dan tidak dirawat, ditemukan bahwa tidak ada hubungan antara tingkat daya tahan gigi tetangga di sekitar ruang edentulous posterior tunggal dengan pemasangan GTSL, dibandingkan dengan jika tidak dilakukan perawatan sama sekali. Jika pasien yang memakai GTSL dukungan-mukosa tidak mampu mempertahankan tingkat oral higiene secara adekuat, akan terjadi kehilangan gigi lebih lanjut. Kehilangan lebih banyak gigi akan memperburuk masalah yang disebabkan oleh LPS.
Manfaat fungsional GTSL masih diperdebatkan karena belum pernah dilakukan penelitian klinis terkontrol-definitif. Kemampuan untuk membuat kesepakatan tentang manfaat dan pengaruhnya berdasarkan data yang ada sekarang, tidak akan sempurna. Sebagian besar bukti berasal dari penelitian korelasional tak-terkontrol yang memiliki bias atau dilakukan pada sampel tertentu. Namun, data terbaru tidak boleh diabaikan karena memberikan informasi yang bermanfaat tentang hasil dan kecenderungan klinis.

Cross-arch splinting
Cross-arch splinting juga digunakan untuk merawat pasien yang didiagnosa mengalami LPS. Oral higiene yang adekuat, dan jumlah gigi abutmen yang cukup berperan penting dalam keberhasilan modalitas perawatan ini [Gambar 5]. Pasien dalam Gambar 5 memakai protesa periodontal sejak lebih dari 20 tahun lalu. Hal ini harus dinyatakan sebagai restorasi yang berhasil. Namun, jika terjadi kegagalan dalam waktu singkat setelah pemasangan restorasi definitif, maka konsekuensinya dinyatakan membahayakan. Karena setiap gigi digabungkan dalam satu protesa, akan terjadi gangguan lokal pada restorasi atau sebagian besar tidak akan berfungsi dengan baik, sehingga harus diganti. Rasio resiko-manfaat restorasi tersebut rendah. Dikatakan bahwa “untuk setiap keunggulan splinting yang ditawarkan, terdapat sekurang-kurangnya satu kelemahan yang harus dapat diterima.”
Gambar 6 menunjukkan pembuatan-ulang protesa yang memanfaatkan dukungan implan gigi. “Kini, teknik baru yang rumit ini telah diperkenalkan, namun konsep diagnosis yang tepat, identifikasi faktor-faktor etiologi, perumusan rencana perawatan dan pembuatan urutan perawatan yang logis tetap berperan penting, sama seperti lima dekade yang lalu.”

Restorasi dukungan-implan
Penggunaan implan gigi osseointegrasi menentang berbagai pedoman empiris yang digunakan sebelumnya. Telah didokumentasikan daya tahan restorasi kantilever yang didukung oleh empat atau lima implan gigi pendek dalam simfisis mandibula. Gigitiruan penuh rahang bawah ini, yang menggantikan 12 sampai 14 gigi dan memiliki kantilever sepanjang 10-15 mm, jelas menentang aturan empiris yang selama ini digunakan dalam kedokteran gigi klinis [Gambar 7]. Era baru dalam kedokteran gigi klinis telah tiba. Dipilih dua pasien untuk menunjukkan perawatan kontemporer kehilangan dukungan posterior.
Pasien dalam Gambar 4 dan 8 memiliki tanda-tanda kardinal LPS. Untuk mengembalikan dukungan posteriornya, dirumuskan rencana perawatan sebagai berikut:
1.Mencabut gigi-geligi yang memiliki prognosis buruk atau tidak dapat dipertahankan lagi
2.Pengangkatan sinus bilateral
3.Penggantian gigi-geligi yang hilang dengan restorasi dukungan-implan

Setelah dilakukan pencabutan gigi-geligi rahang atas dan sebelum penanaman implan gigi, dipasangkan gigitiruan sementara untuk merestorasi gigi-geligi dan mengembalikan dukungan posterior. Tiga implan gigi transisional digunakan sebagai abutmen gigitiruan imediet agar dukungan posterior dapat diperoleh kembali [Gambar 9]. Kontrol penyakit, oklusi, fungsi, fonetik dan estetik pasien dinyatakan stabil. Implan gigi transisional imediet dikeluarkan setelah implan gigi definitif dipasangkan dan mengalami osseointegrasi. Prosedur tambahan berupa pemasangan restorasi sementara-dukungan implan transisional memberikan kenyamanan bagi pasien selama periode osseointegrasi serta meminimalisir resiko beban tak-terkontrol dan pergerakan-mikro implan gigi definitif.

Setelah terjadi osseointegrasi implan definitif, dibuat restorasi sementara indirect untuk mempertahankan dukungan posterior. Restorasi sementara [Gambar 10] memungkinkan dilakukannya evaluasi stabilitas oklusal, fonetik, dan estetik secara obyektif sebelum pembuatan restorasi definitif [Gambar 11]. Perbandingan foto-foto dalam Gambar 10 dan 11 menunjukkan bagaimana tujuan perawatan yang ditetapkan dan diuji menggunakan restorasi sementara diduplikasi dalam restorasi definitif. Dukungan posterior diperoleh kembali dengan bantuan restorasi dukungan-implan.
Pasien dalam Gambar 12 mengalami kehilangan struktur gigi secara patologis, yang mengakibatkan gigitan poterior terganggu dan dimensi vertikal oklusi hilang. Radiograf jelas menunjukkan luasnya kerusakan gigi-geligi [Gambar 12]. Banyak gigi yang telah mengalami kehilangan permukaan gigi secara patologis akibat atrisi dan erosi. Tanda-tanda bruksisme diurnal dan nokturnal terlihat jelas. Kedekatan jarak antara dagu dengan hidung, serta adanya lipatan angular dan angular chelitis memastikan diagnosis kehilangan dimensi vertikal oklusi [Gambar 13].

Untuk mengembalikan dukungan posterior pada pasien ini, diputuskan untuk merestorasi gigi-geligi rahang atas menggunakan restorasi tuang dukungan-gigi, dan pada gigi-geligi rahang bawah dibuatkan restorasi dukungan-implan. Restorasi sementara memungkinkan dilakukannya evaluasi stabilitas oklusal, fonetik dan estetik secara obyektif sebelum pembuatan restorasi definitif. Keputusan untuk segera memasangkan lengkung rahang bawah didasarkan pada kombinasi beberapa faktor [Gambar 14].
Pertama, adanya dokumentasi keberhasilan pemasangan gigitiruan rahang bawah secara imediet. Kedua, karena memakai gigitiruan penuh sebagian yang berantagonis dengan gigitiruan cekat rahang atas, pasien cenderung tidak dapat menerima perawatan dengan baik. Ketiga, pemasangan gigitiruan cekat rahang bawah akan mengatasi dua diagnosis utama pada pasien ini. Dukungan posterior dan dimensi vertikal pasien segera terbentuk kembali. Selama periode osseointegrasi dapat dilakukan pengujian bentuk, fungsi, fonetik, dan estetik restorasi sementara. Kontrol penyakit, oklusi, fungsi, fonetik dan estetik pasien dinyatakan stabil.

Setelah proses osseointegrasi, dilakukan pembuatan restorasi definitif. Radiograf seluruh rongga mulut menunjukkan keharmonisan anatomi dan kesehatan rongga mulut yang optimal [Gambar 15]. Gambar 15 menampilkan bagaimana stabilitas oklusal dan keharmonisan fungsional pada pasien ini terbentuk kembali. Estetik yang adekuat diperoleh kembali secara terkontrol, obyektif dan sesuai harapan [Gambar 16]. Hard occlusal guard dipasangkan untuk melindungi restorasi dari tekanan berlebih akibat bruksisme diurnal dan nokturnal.

PEMBAHASAN
LPS merupakan salah satu gangguan nyata yang seringkali diabaikan. Diagnosis penyakit tersebut ditegakkan berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinis kardinal. Meskipun dalam armamentarium kita diperkenalkan peralatan baru [yaitu, implan gigi], prinsip diagnosis dan rencana perawatannya tetap sama. Perawatan LPS masih diperdebatkan dan perawatan yang komprehensif harus menyertakan diagnosis oklusal dan periodontal secara rinci untuk menjamin daya tahan restorasi. Dukungan posterior yang adekuat menjadi salah satu persyaratan untuk memperoleh restorasi anterior yang tahan lama.
Sejak dulu, seringkali terjadi kekeliruan-konsep yang berhubungan dengan efek merugikan kehilangan gigi-geligi posterior terhadap gigi-geligi yang tersisa dan kesehatannya. Diyakini bahwa 80 abnormalitas dental dan medis disebabkan oleh hilangnya gigi-geligi posterior. Kepercayaan bahwa gigi yang hilang mengakibatkan resorpsi lengkung rahang dan hilangnya integritas lengkung rahang, telah dibuktikan dalam literatur dental terbaru. Pada kenyataannya, terlihat bahwa kehilangan gigi-geligi posterior tidak selalu mengakibatkan LPS atau kehilangan integritas oklusal. Tidak semua gigi posterior yang hilang harus diganti untuk menghindari masalah akibat LPS. Khasiat pemendekan lengkung gigi telah dibuktikan. Pemendekan lengkung gigi didefinisikan sebagai gigi-geligi yang mengalami reduksi unit oklusal [pasangan oklusi gigi premolar dan molar] yang dimulai dari bagian posterior. Prevalensi pemendekan lengkung gigi diperkirakan sebanyak 25 persen pada usia 41-45 tahun, dan 70 persen pada usia 61-65 tahun. Pertanyaan tentang fungsi, integritas oklusal, kemampuan adaptif, dan estetik dalam kelompok usia 61-65 tahun telah diungkapkan dan dijawab. Telah dibuktikan bahwa tuntutan fungsional dapat dipenuhi meskipun terjadi kehilangan dukungan molar.
Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan lemahnya korelasi antara kehilangan dukungan molar dengan gangguan fungsi rongga mulut. Dalam lengkung gigi yang pendek dimana terdapat gigi premolar, terdapat kemampuan adaptif yang cukup untuk memperoleh fungsi rongga mulut yang baik. SDA dapat menghasilkan stabilitas oklusal jangka panjang. Estetik juga tidak terganggu oleh kehilangan gigi-geligi posterior. Dalam suatu survei pada pasien yang mengalami pemendekan lengkung gigi, ditunjukkan bahwa pasien semacam ini menilai penampilannya memuaskan.
Keputusan untuk merawat seorang pasien yang mengalami kehilangan gigi-geligi posterior harus didasarkan pada diagnosis dan rencana perawatan yang komprehensif. LPS sebagai hasil diagnosis utama harus diketahui sebelum intervensi dan perawatan dilakukan. Kombinasi penyakit periodontal dan peningkatan beban oklusal, seperti dalam kasus kehilangan banyak gigi, merupakan faktor resiko potensial kehilangan gigi lebih lanjut.

KESIMPULAN DAN SIGNIFIKANSI KLINIS
Dalam mempertimbangkan atau melaksanakan berbagai tipe prosedur restorasi estetik, dibutuhkan diagnosis dan rencana perawatan yang komprehensif. Yaitu, menganalisis sistem stomatognatik secara keseluruhan dan cermat, terutama pada dukungan posterior.

Komplikasi Langka Akibat Pembedahan Gigi Molar Tiga

2009-08-12T14:13:00.002+08:00

Tujuan: Pencabutan gigi molar tiga merupakan prosedur pembedahan yang sering dilakukan. Komplikasi yang umum terjadi akibat pembedahan gigi molar tiga telah diketahui dan dijelaskan kepada pasien selama proses informed consent. Dokter gigi umum, serta dokter bedah mulut dan maksilofasial, harus mengetahui semua komplikasi yang mungkin terjadi. Tinjauan sistematis ini berperan sebagai pengingat komplikasi-komplikasi yang jarang terjadi dalam prosedur rutin tersebut. Bahan dan Metode: Penelitian dilakukan menggunakan pencarian sistematis dalam database elektronik Medline dan Cochrane Library, serta pencarian kata kunci, referensi, dan tinjauan tentang bidang yang relevan. Kata kunci yang digunakan antara lain third molar, wisdom tooth, complications, unusual, dan rare. Referensi dari artikel-artikel relevan juga diperiksa-ulang. Penelitian ini dibatasi hanya untuk artikel berbahasa Inggris atau Jerman yang diterbitkan dalam 18 tahun terakhir. Hasil: Komplikasi yang telah diketahui dan umum ditemukan antara lain kerusakan saraf permanen dan fraktur mandibular immediate atau late. Ditemukan 24 komplikasi lainnya dalam 22 artikel. Diantaranya adalah proses inflamasi, pembentukan abses, dan pergeseran gigi atau instrumen. Satu kasus mendeskripsikan kematian asfiksial akibat hematoma pasca-pencabutan, perdarahan hebat, abses otak, abses epidural, benign paroxysmal positional vertigo, emfisema ruang jaringan dan subkutan, empiema subdural, dan sindrome herpes zoster. Kesimpulan: Untuk melakukan perawatan pasien dengan baik, kita harus mengetahui berbagai komplikasi yang mungkin terjadi. Komplikasi yang langka harus diketahui sejak dini sehingga terapi yang adekuat dapat segera dilakukan.
Kata kunci: efek samping, komplikasi, ekstraksi, langka, pencabutan, molar tiga, tidak biasa/unusual, wisdom tooth/gigi bungsu.
Sumber: Quintessense Int 2009; 40: 565-572.

Pembedahan gigi molar tiga merupakan salah satu prosedur yang umum dilakukan dalam praktek bedah mulut dan maksilofasial. Namun, pencabutan gigi molar tiga membutuhkan perencanaan yang akurat dan ketrampilan bedah. Dari prosedur pembedahan secara umum, kita mengetahui bahwa komplikasi mungkin saja terjadi. Dalam literatur, diungkapkan frekuensi komplikasi setelah pencabutan gigi molar tiga berkisar antara 2,6 sampai 30,9%. Spektrum komplikasi berkisar antara efek samping yang tak-berbahaya [nyeri dan pembengkakan] sampai kerusakan saraf, fraktur mandibula, dan infeksi yang membahayakan. Biasanya, komplikasi minor didefinisikan sebagai komplikasi yang dapat pulih tanpa perawatan. Komplikasi utama didefinisikan sebagai komplikasi yang membutuhkan perawatan lebih lanjut dan menimbulkan akibat-akibat ireversibel.
Meskipun impaksi gigi molar tiga tidak menimbulkan gejala, namun dapat menjadi penyebab satu atau beberapa gangguan. Komplikasi minor pra-operatif antara lain, nyeri, perikoronitis, penyakit periodontal pada gigi molar dua, resorpsi mahkota atau akar gigi molar dua, karies pada gigi molar tiga atau dua, gejala gangguan sendi temporomandibula, dan pembengkakan pra-operatif. Komplikasi utama dalam kasus ini adalah pembentukan abses, fraktur spontan pada mandibula, dan kista atau tumor odontogenik. Gangguan pra-operatif yang sering ditemukan adalah perikoronitis. Banyak penelitian terbaru yang mencoba mengidentifikasi faktor resiko komplikasi intra dan/atau post-operatif. Komplikasi intra dan post-operatif serta efek samping yang umum terjadi akibat pencabutan gigi molar tiga diringkas dalam Tabel 1. Dokter gigi umum, dan dokter bedah mulut dan maksilofasial, harus mengetahui semua komplikasi yang mungkin terjadi. Di sisi lain, edukasi dan pemberitahuan kepada pasien juga bermanfaat; komplikasi yang jarang terjadi juga harus diketahui sejak dini untuk memperoleh terapi yang adekuat.
Dalam penelitian ini, suatu komplikasi dinyatakan langka atau jarang terjadi jika insidennya terhitung kurang dari 1%. Tujuan penulisan tinjauan sistematis ini adalah untuk mengingatkan para praktisi tentang komplikasi-komplikasi langka yang disebabkan oleh pembedahan gigi molar tiga.

BAHAN DAN METODE
Penelitian-penelitian ditelusuri menggunakan pencarian sistematis database elektronik dalam Medline dan Cochrane Library antara tahun 1990 sampai 2008. Selain itu, dilakukan pencarian manual kata kunci, referensi, dan artikel yang berhubungan dengan bidang ini. Kata kunci yang digunakan antara lain third molar, wisdom tooth, complications, unusual, dan rare.
Data diikutsertakan jika memenuhi kriteria berikut ini:
1.Penelitian membahas tentang komplikasi intra- atau post-operatif dalam pencabutan gigi molar tiga
2.Tanggal publikasi berkisar antara tahun 1990 sampai 2008.
3.Artikel dipublikasikan dalam bahasa Inggris atau Jerman.
Untuk mengumpulkan semua penelitian yang relevan, dilakukan pemeriksaan-ulang referensi dari penelitian-penelitian yang ditemukan.

HASIL
Ditemukan banyak penelitian yang menyelidiki tentang perlukaan saraf lingual dan alveolaris inferior permanen serta fraktur mandibula selama dan setelah pencabutan gigi molar tiga rahang bawah. Dua puluh tiga artikel mendeskripsikan komplikasi berbeda dengan yang disebutkan di atas, insiden yang langka namun telah dikenal dengan baik. Yang termasuk dalam komplikasi tersebut adalah proses inflamasi, pembentukan abses yang langka, dan pergeseran gigi-geligi. Uraiannya ditampilkan dalam Tabel 2. Semuanya digolongkan sebagai komplikasi mayor.
Satu laporan kasus mendeskripsikan insiden-insiden ekstrim: kematian asfiksial akibat hematoma pasca-pencabutan, perdarahan parah, benign paroxysmal positional vertigo, empiema subdural, dan sindrom herpes zoster. Laporan kasus tersebut diuraikan dalam Tabel 3.
Usia rata-rata pasien dalam ke-24 kasus tersebut adalah 28 [SD 12,8] tahun. Dalam sebagian besar kasus, komplikasi terjadi setelah pencabutan gigi molar tiga rahang bawah. Dalam hampir semua kasus, dibutuhkan pembedahan kedua. Untuk mencari penyebab komplikasi dalam semua kasus, diperlukan computed tomography [CT] atau magnetic resonance imaging [MRI]. Dalam sebagian besar kasus, prosedur pembedahan pertama dinyatakan rumit, dan perawatannya dianggap ekstensif atau lama.

PEMBAHASAN
Kerusakan saraf permanen
Kerusakan saraf alveolaris inferior atau lingual permanen sangat jarang terjadi namun merupakan salah satu resiko yang umum diketahui dalam pembedahan gigi molar tiga. Perlukaan saraf alveolaris inferior atau lingual selama pencabutan gigi molar tiga rahang bawah merupakan penyebab utama tuntutan hukum dalam kedokteran gigi. Kedekatan anatomis saraf-saraf tersebut dengan gigi molar tiga membuatnya beresiko mengalami kerusakan. Insiden komplikasi langka ini bervariasi dalam setiap penelitian dan sulit untuk ditentukan dengan pasti karena populasi penelitian kecil. Insiden lesi saraf alveolaris inferior permanen berkisar antara 0% smapai 0,9%. Jumlah komplikasi untuk perlukaan saraf lingual sementara adalah 0,4% dan lebih rendah untuk perlukaan saraf lingual permanen.

Fraktur mandibula
Fraktur mandibula immediate atau late jarang terjadi namun tergolong sebagai komplikasi utama. Komplikasi tersebut terjadi jika tulang tidak cukup kuat untuk menahan tekanan yang digunakan. Berkurangnya kekuatan tulang dapat disebabkan oleh atrofi fisiologis, osteoporosis, atau proses patologis, dapat juga terjadi akibat pembedahan. Tidak ada data valid tentang insiden, dan faktor resikonya belum dipahami dengan jelas. Libersa dkk, menemukan insiden sebesar 0,0049%. Dalam penelitian Arrigoni dan Lambrecht yang menganalisis 3,980 pencabutan gigi molar tiga, ditemukan angka komplikasi sebesar 0,29%. Insiden tertinggi terjadi pada pasien berusia 25 tahun, dengan usia rata-rata 40 tahun. Karena memiliki tekanan mastikasi yang lebih besar, pria cenderung mengalami late fracture. Fraktur intraoperatif terjadi akibat instrumentasi yang tidak tepat dan tekanan yang berlebihan pada tulang. Sebagian besar late fracture terjadi selama proses pengunyahan, 13 sampai 21 hari setelah pembedahan. Selama periode tersebut, jaringan granulasi tergantikan oleh jaringan ikat dalam soket alveolar.

Proses inflamasi dan pembentukan abses yang langka
Dalam laporan kasus, dibahas tentang perluasan proses inflamasi sampai ke regio atipikal otak dan regio servikal. Dalam 1 kasus, ditemukan abses superiosteal orbit pada seorang pria berusia 57 tahun setelah pencabutan gigi molar tiga kiri rahang atas yang baik; hal ini disebabkan oleh penyebaran infeksi melalui regio pterigopalatina dan infratemporal ke siffura orbit inferior. Artikel lain menyajikan kasus empiema subdural dan sindrom herpes zoster [Hunt syndrome]. Dalam kasus tersebut, seorang pria berusia 24 tahun menjalani pencabutan keempat gigi molar tiganya. Abses terbentuk dalam ruang pterigomandibular dan submasseter, dan menyebar ke fossa infratemporal. Meskipun dilakukan terapi antibiotik dan drainase, pasien mengalami sakit kepala frontal parah dan muntah, serta memiliki skor Glasgow coma 13. MRI menunjukkan penyumbatan subdural dalam regio temporoparietal. Pasien menjalani kraniotomi darurat dan drainase subdural.
Burgess melaporkan suatu kasus abses epidural pada seorang wanita berusia 20 tahun setelah pencabutan gigi molar tiga. Pada awalnya, pasien didiagnosa mengalami keseleo leher muskuloskeletal akibat postur selama pembedahan. Tiga hari kemudian, pasien mengalami nyeri leher parah pada sisi kanan dan mati rasa pada lengan kanan. Sembilan hari setelah pembedahan, dalam MRI terlihat abses epidural pada sisi kanan vertebra C4/C5. Dalam kasus lainnya, terbentuk abses otak setelah pencabutan gigi molar tiga pada seorang pria berusia 26 tahun. Pasien membutuhkan bedah-saraf segera dan perawatan antibiotik selama 8 minggu.

Pergeseran gigi molar tiga dan instrumen
Pergeseran gigi molar tiga yang impaksi, atau fragmen gigi, mahkota atau seluruh gigi secara tidak sengaja, jarang terjadi selama pencabutan, namun hal ini merupakan komplikasi yang telah diketahui dan sering disebutkan. Informasi tentang insiden dan penatalaksanaan komplikasi ini masih kurang. Biasanya terjadi jika gigi terletak lebih ke lingual, plat kortikal lingual terfenestrasi, dan jika teknik pembedahannya kurang adekuat. Jika sebuah fragmen akar “hilang” saat pencabutan, sebaiknya tidak dilakukan usaha untuk mengeluarkannya. Segera rujuk ke dokter spesialis.
Kemungkinan lain pergeseran gigi molar tiga rahang atas adalah luksasi ke dalam fossa infratemporal. Laporan lain mendeskripsikan pergeseran gigi molar tiga ke dalam ruang submandibular, sublingual, pterigomandibular, faringeal lateral, atau daerah servikal lateral. Dalam 1 kasus, gejala dimulai setelah 2 bulan. Pasien mengalami pembengkakan ifnlamasi rekuren pada ruang submaksila kanan. Selama 14 bulan, klinisi yang sama memberikan antibiotik. Setelah dilakukan prosedur pencitraan dan pembedahan ekstensif, gigi ditemukan di balik otot platysma.
Satu laporan menemukan benda asing. Seorang wanita berusia 35 tahun mengalami trismus, pembengkakan, dan nyeri parah, 3 minggu setelah pencabutan gigi molar tiga rahang bawah. Ditemukan bur intan 20 mm dalam ruang submandibula.

Komplikasi langka lainnya
Gangguan jalan napas dideskripsikan oleh Moghadam dan Caminiti. Seorang pria berusia 32 tahun mengalami pembengkakan palatum lunak akibat perdarahan post-ekstraksi setelah pencabutan gigi molar tiga kanan rahang atas dan kedua gigi molar tiga rahang bawah di tempat praktek klinisi pada hari yang sama. CT menunjukkan adanya hematoma dalam ruang submandibula dan faringeal lateral yang mengakibatkan deviasi orofaring dan konstriksi jalan napas di sekitar orofaring. Pasien harus diintubasi selama 2 hari serta diberi antibiotik dan steroid dosis tinggi.
Terdapat 1 laporan kematian akibat asfiksiasi yang disebabkan oleh hematoma post-ekstraksi pada seorang wanita berusia 71 tahun. Gangguan pernapasan terjadi 12 jam setelah perawatan. Hematoma terjadi dalam ruang submandibula, lingual dan bukal yang mengakibatkan penyempitan orofaring.
Algoritma penatalaksanaan perdarahan intraoral akut seharusnya dapat mengingatkan klinisi bahwa perdarahan intra ataupun post-operatif merupakan salah satu komplikasi dimana seorang klinisi harus mulai melakukan penatalaksanaannya. Keterlibatan jalan napas sampai ke paru-paru dideskripsikan dalam beberapa kasus, satu kasus pneumothorax bilateral setelah pencabutan gigi molar tiga kiri rahang bawah pada seorang pria berusia 45 tahun. Dan, terdapat 3 kasus empisema. Dalam 2 kasus tersebut, digunakan handpiece dental turbin-udara. Satu kasus mendeskripsikan benign positional paroxysmal vertigo setelah pencabutan semua gigi molar tiga. Mengenali empisema mediastinal setelah pencabutan sulit dilakukan karena tidak ada gejala dan tanda-tanda klinis yang absolut.

Usia
Meskipun pembedahan gigi molar tiga umum dilakukan, prosedur tersebut tidak selalu lancar. Meskipun gigi molar tiga dianjurkan untuk dicabut pada usia remaja dan dewasa muda, sebagian besar laporan kasus mendeskripsikan komplikasi parah terjadi jika pencabutan dilakukan pada usia lanjut. Kecenderungan usia tersebut seringkali dideskripsikan sebagai salah satu faktor resiko komplikasi pasca-pencabutan. Faktor-faktor yang menyebabkan fenomena tersebut antara lain peningkatan densitas tulang, kesulitan pembedahan yang tinggi, pembentukan akar telah sempurna, dan berkurangnya kemampuan penyembuhan luka. Oleh karena itu, klinisi harus sangat berhati-hati menangani pasien lanjut usia.

KESIMPULAN
Pencabutan gigi molar tiga rahang bawah memiliki angka komplikasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan rahang atas. Pasien lanjut usia beresiko tinggi. Untuk menegakkan diagnosis dan memulai perawatan lebih lanjut, dibutuhkan pencitraan radiologis berupa CT atau MRI. Harus disadari adanya berbagai kemungkinan komplikasi parah dan diperlukan penatalaksanaan segera untuk mengoptimalkan perawatan pasien.

Pengaruh Larutan Kumur Terhadap Stabilitas Warna Komposit Resin

2009-08-06T14:52:00.001+08:00

Abstrak
Tujuan: Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh tiga larutan kumur komersil terhadap stabilitas warna 4 jenis bahan restoratif komposit resin-based.
Metode: Dibuat 40 spesimen berbentuk cakram [10 x 2 mm] yang masing-masing terbuat dari: Komposit nanofil Filtek Supreme XT [3M/ESPE, St. Paul, MN, AS]; packable low-shrinkage compsite, AeliteLS Packable [BISCO, Inc, Shaumburg, IL, AS]; komposit resin nano-keramik Ceram-X [Dentsply, Konstanz, Jerman]; komposit mikro-hibrid, dan Aelite All-Purpose Body [BISCO]. Kemudian, spesimen diinkubasi dalam air suling dalam suhu 37oC selama 24 jam. Nilai warna awal [baseline] [L*, a*, b*] setiap spesimen diukur menggunakan kolorimeter berdasarkan skala warna CIELAB. Setelah pengukuran warna awal, 10 spesimen yang dipilih secara acak dari setiap kelompok direndam dalam salah satu dari 3 larutan kumur dan air suling sebagai kontrol. Spesimen direndam dalam 20 mL setiap jenis larutan kumur [Oral B bebas-alkohol, Listerine Tooth Defense Anti-cavity Fluoride Rinse dan Klorhex] selama 12 jam. Setelah proses perendaman, nilai warna semua spesimen diukur kembali, dan dilakukan penghitungan perubahan nilai warna E*ab. Data dianalisis menggunakan analysis of variance 2-arah dengan tingkat signifikansi 0.05.
Hasil: Semua spesimen mengalami perubahan warna setelah perendaman, dan diperoleh selisih yang signifikan secara statistik antar bahan restoratif dan larutan kumur [P < 0.05]; namun, perubahan tersebut tidak tampak secara visual [E*ab < 3,3]. Interaksi antara pengaruh larutan kumur dan tipe bahan restoratif dinyatakan tidak signifikan secara statistik [P > 0.05].
Kesimpulan: Dapat disimpulkan, meskipun tidak tampak secara visual, semua bahan restorati resin yang diuji mengalami perbedaan warna setelah proses perendaman dalam berbagai jenis larutan kumur.

Kata Kunci: Larutan kumur, komposit resin, warna
Sumber: Eur J Dent, 2008; 2: 247-253.

PENDAHULUAN
Bahan restoratif sewarna-gigi telah banyak digunakan untuk memenuhi permintaan estetik pasien dalam praktek kedokteran gigi. Di pasaran dental, terdapat berbagai tipe resin komposit yang memiliki karakteristik fisik berbeda-beda, dan diklasifikasikan berdasarkan ukuran partikel, bentuk, dan distribusi filler. Sejak nano-teknologi diperkenalkan dalam kedokteran gigi, dikembangkan filler nano-komposit yang ukurannya berkisar antara 0,01 sampai 0,04 mm. Nano-komposit memiliki berbagai keunggulan, seperti penyusutan saat polimerisasi [polimerization shrinkage] kurang, memiliki sifat mekanis, karakteristik optik, dan retensi permukaan yang baik. Resistensi nano-komposit terhadap keausan terbukti sama atau lebih unggul dibandingkan komposit resin microfill dan mikro-hibrid.
Komposit nano-keramik, ceramic-based yang dimodifikasi secara organis juga dikembangkan menggunakan teknologi serupa. Bahan tersebut mengandung nanofiller yang mengandung silikon-dioksida metakrilat-termodifikasi dan matriks resin digantikan dengan suatu matriks yang penuh dengan partikel polisiloxane metakrilat-termodifikasi yang mudah terurai. Baru-baru ini, diperkenalkan komposit low-shrinkage yang memiliki polimerization shrinkage rendah untuk digunakan dalam klinik. Bahan tersebut memiliki modulus elastisitas yang tinggi karena memiliki kandungan filler yang banyak.
Diskolorisasi bahan resin-based sewarna-gigi dapat disebabkan oleh beberapa faktor intrinsik dan ekstrinsik. Faktor-faktor intrinsik yang berperan dalam diskolorisasi bahan resin itu sendiri, antara lain perubahan matriks resin dan interfase matriks dengan filler. Matriks resin dilaporkan memiliki stabilitas warna yang kritis, dan staining disebabkan oleh kandungan resin dan absorpsi air yang tinggi. Pencocokan warna berperan penting untuk memperoleh hasil yang baik. Namun, diskolorisasi resin komposit dapat terjadi dari waktu ke waktu, dan perubahan warna yang merugikan tersebut dapat mengakibatkan penggantian restorasi.
Faktor-faktor ekstrinsik diskolorisasi komposit resin antara lain staining akibat adsorpsi atau absorpsi bahan pewarna dari sumber-sumber eksogen, seperti kopi, teh, nikotin, minuman ringan, dan larutan kumur.
Penggunaan larutan kumur antimikroba merupakan salah satu cara untuk mengurangi akumulasi plak gigi, tujuan utamanya adalah mengendalikan perkembangan penyakit periodontal dan karies gigi. Namun, penggunaan larutan kumur secara rutin menimbulkan efek yang merugikan bagi rongga mulut dan jaringan gigi-geligi. Meskipun penggunaan larutan kumur semakin bertambah, penelitian yang membandingkan perubahan warna komposit resin dengan penggunaan larutan kumur masih terbatas. Pengaruh larutan kumur yang mengandung-alkohol, -klorheksidin glukonat, dan larutan kumur hibrid terhadap stabilitas warna bahan resin komposit microhybrid, kompomer dan glass ionomer pernah dievaluasi dalam penelitian terdahulu. Namun, menurut sepengetahuan kami, belum ada penelitian yang membandingkan pengaruh larutan kumur komersil terhadap bahan komposit resin yang baru dikembangkan.
Diskolorisasi dapat dievaluasi menggunakan berbagai teknik dan instrumen. Untuk menilai perbedaan kromatik, dalam penelitian ini digunakan sistem Commission Internationale de l’Eclairage [CIE L*, a*, b*]. Menurut sistem ini, L* menunjukkan lightness [penerangan] sampel, a* mendeskripsikan aksus hijau-merah [-a=hijau;+a=merah] dan b* mendeskripsikan aksis biru-kuning [-b=biru; +b=kuning]. Dapat juga dilakukan kalkulasi perubahan warna total [E*ab], yang menunjukkan perubahan L*, a*, dan b*. Berbagai penelitian memiliki nilai ambang perbedaan warna yang berbeda-beda sesuai dengan penampakannya pada mata manusia. Namun, nilai perubahan warna bahan-bahan dental yang dapat diterima secara klinis adalah E*ab < 3,3.
Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh larutan kumur yang mengandung alkohol, bebas-alkohol, dan klorheksidin glukonat terhadap stabilitas warna bahan komposit resin nanofill, packable low-shrinkage, nanoceramic dan microhybrid. Hipotesis null yang diuji dalam penelitian ini adalah bahwa penggunaan larutan kumur setiap hari mempengaruhi kemampuan pewarnaan komposit resin dan perbedaan warnanya dapat dilihat.

BAHAN DAN METODE
Bahan restoratif yang digunakan dalam penelitian ini antara lain komposit nanofill, Filtek Supreme XT; komposit packable low-shrinkage, yaitu AeliteLS Packable; resin komposit nanoceramic Ceram-X; dan komposit microhybrid, Aelite All-Purpose Body berwarna A2 [Tabel 1]. Dibuat 40 spesimen berbentuk-cakram dari setiap bahan restoratif, diameternya 10 mm dan ketebalannya 2 mm, dalam cincin politetrafluoroetilen yang dilapisi dengan matriks seluloid dan glass slide. Resin komposit dipolimerisasi menggunakan unit LED [Elipar Freelight 2, 3M ESPE, St. Paul, MN, AS] dalam mode standar [20 detik] selama 2 siklus dengan intensitas sinar sebesar 400 mW/cm2 pada permukaan atas dan bawah spesimen. Output curing unit diperiksa menggunakan radiometer [Kerr, Demetron, Orange, CA, AS]. Jarak antara sinar dengan spesimen distandardisasi menggunakan glass slide setebal 1 mm. Setelah polimerisasi, permukaan atas spesimen diasah menggunakan kertas carbide silikon 1200-grit dan air mengalir.
Spesimen diinkubasi dalam air suling dalam suhu 37oC selama 24 jam. Kemudian, dilakukan pengukuran nilai warna awal [baseline] [L*, a*, b*] setiap spesimen menggunakan kolorimeter [Minolta Chroma Meter CR-321, Minolta Co, Osaka, Jepang] dengan latar belakang berwarna putih. Kualitas warna diperiksa menggunakan sistem Commission Internationale de l’Eclairage [CIE Lab] sebagai nilai tristimulus dan dilaporkan sebagai perbedaan warna [L*, a*, b*] yang dibandingkan dengan kondisi standar.
Sebelum setiap grup spesimen diukur, kolorimeter dikalibrasi menggunakan kartu putih standar. Pengukuran diulangi sebanyak tiga kali pada setiap sampel dan nilai rata-ratanya dihitung.
Grup perlakuan adalah larutan kumur komersil [Oral B bebas-alkohol, Listerine Tooth Defense Anti-cavity Fluoride Rinse, Klorhex] dan air suling sebagai kontrol [Tabel 2]. Empat puluh spesimen yang terbuat dari setiap grup bahan restoratif dikelompokkan secara acak menjadi 4 subgrup [n = 10], dan setiap subgrup direndam dalam 20 mL setiap jenis larutan kumur selama 12 jam, yang dinyatakan sama dengan 2 laruta kumur per hari selama 1 tahun. Selama penelitian berlangsung, spesimen disimpan dalam suhu 37oC, dan larutan uji dikocok setiap 3 jam agar diperoleh homogenitas. Pada akhir periode pengujian, spesimen diambil dan direndam dalam air suling. Setelah proses perendaman, nilai warna setiap spesimen diukur kembali, dan dilakukan penghitungan perubahan nilai warna E*ab menggunakan rumus berikut ini:
E*ab = [(L*)2 + (a*)2 + (b*)2]1/2
dimana L* adalah lightness/ penerangan; a* adalah hijau-merah [-a=hijau; +a=merah] dan b* adalah biru-kuning [-b=biru; +b=kuning].
Analisis statistik dilakukan menggunakan analysis of variance 2-arah dan Tukey’s HSD [Honestly Significant Differences] dengan tingkat signifikansi 0.05.

HASIL
Tabel 3 dan Gambar 1 menunjukkan nilai mean dan standar deviasi nilai perubahan warna E*ab bahan restoratif setelah direndam dalam 3 jenis larutan kumur dan air suling sebagai kontrol.
Semua sampel menunjukkan perubahan warna setelah proses perendaman, dan diperoleh selisih yang signifikan secara statistik antar bahan restoratif dan larutan kumur [P < 0.05]; namun, interaksi antara pengaruh larutan kumur dengan tipe bahan restoratif dinyatakan tidak signifikan secara statistik [P > 0.05] [Tabel 4]. Bahan restoratif nanoceramic, yaitu spesimen Ceram-X memiliki nilai E*ab tertinggi dibandingkan dengan bahan restoratif uji lainnya, dan diperoleh selisih yang signifikan antara nilai E*ab Ceram-X dengan Filtek Supreme XT, Aelite LS Packable, dan All-Purpose Body [P = 0.014]. Analysis of variance 2-arah juga menunjukkan selisih yang signifikan antara nilai E*ab antar larutan kumur [P = 0.046]. Tukey honestly signifikan difference post-hoc menyatakan bahwa selisih nilai E*ab grup kontrol dengan grup Oral B dinyatakan signifikan secara statistik [P = 0.04]. Tidak ditemukan selisih yang signifikan secara statistik antar larutan kumur [Listerine, Oral B bebas-alkohol, Klorhex] dalam Grup kontrol/Listerine dan Kontrol/Klorhex [P > 0.05].
Dalam penelitian ini, nilai E*ab < 3,3 dinyatakan tampak secara visual dan tidak menguntungkan secara klinis. Dalam grup Ceram-X, spesimen yang direndam dalam larutan kumur Oral B dan Klorhex memiliki nilai E*ab yang lebih tinggi dibandingkan dengan larutan lainnya. Meskipun hasil tersebut dapat tampak secara visual, nilai E*ab yang diperoleh mendekati angka 3,3. Selain itu, dalam grup lainnya nilai rata-rata E*ab yang diperoleh kurang dari 3,3, dan perbedaannya tidak tampak secara visual.

PEMBAHASAN
Penelitian ini mengevaluasi pengaruh tiga larutan kumur komersil terhadap stabilitas warna empat jenis bahan restoratif komposit resin-based. Berdasarkan hasil penelitian ini, hipotesis null yang diuji hanya diterima sebagian saja, karena penggunaan larutan kumur setiap hari meningkatkan kemampuan pewarnaan komposit resin meskipun perubahan warnanya tidak tampak secara visual.

Villalta dkk, membuktikan bahwa pH rendah dan larutan yang mengandung alkohol dapat mempengaruhi integritas permukaan resin komposit dan menyebabkan staining. Dalam penelitian ini, diperoleh selisih perubahan nilai warna yang signifikan secara statistik antara larutan kumur bebas-alkohol, Oral B dan air suling, namun perbedaan tersebut tidak tampak secara visual. Konsentrasi alkohol [21,6%] dan nilai pH [4,5] Listerine sangat tinggi, namun stabilitas warna bahan resin tidak dipengaruhi oleh faktor tersebut, dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara larutan kumur yang diuji. Asmussen melaporkan bahwa larutan kumur yang mengandung alkohol tinggi dapat melunakkan bahan resin komposit. Etanol memiliki efek pelunakan terhadap polimer BIS-GMA-based. Gurgan dkk, menunjukkan bahwa berapapun konsentrasi alkoholnya, larutan kumur yang mengandung- atau bebas-alkohol dapat mempengaruhi kekerasan bahan restorasi resin.

Pengaruh larutan staining terhadap perubahan warna resin komposit tergantung pada jenis bahannya, dan kerentanan staining bahan restorasi dipengaruhi oleh matriks resin atau tipe filler-nya. Scotti dkk, menunjukkan bahwa tipe bahan berperan penting dalam resistensi stain. Berdasarkan hasil penelitian ini, diperoleh selisih yang signifikan secara statistik antara Ceram-X dengan komposit resin lainnya. Komposit resin nanoceramic, yaitu Ceram-X, memiliki nano-partikel keramik yang dimodifikasi secara organis [ormocer] dan glass filler [1,1-1,5 mm]. Berbeda dengan polimer konvensional, ormocer memiliki rantai anorganik yaitu, silikon dioksida yang dapat difungsionalisasi menggunakan polymerizable organic unit untuk membentuk kompound polimer 3-dimensi. Konsentrasi filler Ceram-X adalah 76% berdasarkan berat dan 57% berdasarkan volume. Menurut data dari pabrik, partikel nanoceramic adalah partikel hibrid organik-anorganik. Partikel nanoceramic dan nanofiller memiliki grup metakrilat yang dapat dipolimerisasi. Selain itu, Ceram-X tidak mengandung trietilen glikol dimetakrilat. Penelitian ini menunjukkan bahwa Ceram-X mengalami perubahan warna terbesar dan perubahan tersebut diduga disebabkan oleh perbedaan struktural tersebut.

Dalam penelitian terdahulu, Jung dkk, menunjukkan bahwa Ceram-X tidak memiliki kualitas permukaan yang lebih baik dibandingkan dengan komposit nanofill lainnya, yaitu Filtek Supreme dan Tetric Evoceram. Perbedaan tersebut disebabkan oleh kandungan filler volumetrik bahan yang rendah dan porositas yang dideteksi pada spesimen Ceram-X. Permukaan yang kasar terbukti dapat meretensi stain secara mekanis, dibandingkan dengan permukaan yang halus. Dalam berbagai penelitian, diskolorisasi dinyatakan dapat diterima jika nilai E*ab = 3,3, yang dinyatakan sebagai batas atas akseptabilitas/penerimaan evaluasi visual. Potensi staining berbagai jenis larutan kumur pada jaringan keras gigi dan jaringan lunak telah diketahui. Dan, potensi staining larutan kumur dievaluasi pada berbagai jenis bahan restorasi. Gurdal dkk, menunjukkan bahwa pengaruh larutan kumur terhadap stabilitas warna sama dengan pengaruh air suling. Lee dkk, menemukan bahwa meskipun tidak tampak secara visual, larutan kumur dapat mempengaruhi stabilitas warna. Dalam penelitian ini, tidak satupun bahan restoratif kekurangan stabilitas warna dan menunjukkan diskolorisasi yang tampak secara visual setelah periode perendaman.
Karena pengaruh larutan kumur sama dengan air suling, dalam penelitiannya, Geutsen dkk, menyatakan bahwa komponen air dalam larutan kumur mungkin mempengaruhi perubahan warna dan kekerasan-mikro [microhardness]. Dalam penelitian ini, tidak diperoleh perbedaan yang signifikan secara statistik antara larutan kumur dengan air suling, kecuali pada Oral-B.
Dalam kondisi klinis, bagaimana perbedaan pengaruh larutan kumur terhadap bahan restorasi estetik tergantung pada berbagai faktor yang tidak dapat disimulasikan secara in vitro. Saliva, pelikel saliva, makanan, dan minuman ringan mempengaruhi stabilitas warna bahan restorasi resin. Dibutuhkan penelitian in vivo lebih lanjut untuk mengetahui potensi staining berbagai jenis larutan kumur.

KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian ini, pengaruh larutan kumur terhadap perubahan warna bahan dinyatakan tidak berbeda dengan larutan kontrol. Semua bahan restorasi resin mengalami perubahan warna setelah direndam dalam larutan uji namun perbedaan tersebut tidak tampak secara visual. Namun, penelitian selanjutnya sebaiknya mempertimbangkan periode perendaman yang lebih lama. Dalam keterbatasan penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa perendaman restorasi sewarna-gigi dalam berbagai larutan akan menimbulkan efek samping pada bahan-bahan tersebut.

Pemeriksaan Kualitatif Lesi Servikal Non-Karies Pada Gigi Manusia Yang Telah Dicabut

2009-08-06T14:49:00.001+08:00

Abstrak
Latar Belakang: Terdapat berbagai opini tentang lesi servikal non-karies [NCCL]. Antara lain, akibat abrasi sikat gigi, korosi asam [yang umum disebut sebagai korosi gigi], dan abfraksi. Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk menyelidiki seluk-beluk microwear NCCL dalam sekumpulan gigi manusia yang telah dicabut, menggunakan scanning mikroskop elektron [SEM].
Metode: Replika negatif NCCL besar pada 24 gigi manusia yang telah dicabut dipendam dalam bahan cetak polivinylsiloxane [Light Body Imprint II, 3M, ESPE] dan diamati menggunakan SEM.
Hasil: Semua NCCL ditemukan mulai dari batas cemento-enamel junction sampai permukaan akar dan memiliki berbagai macam tampilan wedge-shape [berbentuk-baji]. Ditemukan abrasi dan korosi pada 18 dari 24 gigi [75 persen], abrasi hanya ditemukan pada satu gigi [4,2 persen] dan korosi ditemukan pada lima gigi [20,8 persen]. Galur-galur horisontal bertepi halus dan tanda gores minor, yang merupakan karakteristik abrasi dan korosi, ditemukan pada 13 gigi [54,2 persen].
Kesimpulan: Berdasarkan pada pemeriksaan mikroskopik sampel gigi yang telah dicabut, terlihat bahwa abrasi dan korosi adalah faktor etiologi yang umum ditemukan dalam pembentukan NCCL.
Kata Kunci: Abrasi, erosi, abfraksi, scanning mikroskop elektron.
Sumber: Australian Dental Association, 2008; 53: 46-51.

PENDAHULUAN
Istilah lesi servikal non-karies [non-carious cervical lesion/NCCL] merujuk pada hilangnya struktur gigi pada batas cemento-enamel junction [CEJ] gigi akibat proses keausan yang tidak berhubungan dengan aksi bakteri. NCCL memiliki berbagai bentuk, seperti groove dangkal, lesi berbentuk-cawan [saucer-shaped], dan lesi berbentu-baji [wedge-shaped] yang luas. Dilaporkan bahwa NCCL menyerang 85 persen individu, dimana prevalensi dan keparahannya meningkat seiring dengan usia. NCCL yang luas dan dentin yang terbuka dapat menyebabkan hipersensitivitas dentin, dan meningkatkan resiko terbukanya pulpa atau fraktur gigi.
Terdapat banyak teori tentang etiologi NCCL, seperti abrasi sikat gigi, korosi [yang umum disebut korosi gigi], dan abfraksi, hal ini menyebabkan kekeliruan penatalaksanaannya. Pilihan perawatan yang dianjurkan antara lain pengawasan, restorasi adhesif, modifikasi diet, prosedur pembersihan gigi, dan penyesuaian oklusal untuk mencegah perkembangan lebih lanjut. Abrasi sikat gigi dinyatakan sebagai salah satu penyebab NCCL sejak pertengahan abad-20, namun McCoy menyatakan bahwa bruksisme memiliki peran etiologi utama. Hipotesis abfraksi menyatakan bahwa tekanan tensile yang terkonsentrasi pada regio servikal gigi, akibat beban oklusal tinggi yang menyebabkan fleksi cusp, sehingga terbentuk retakan-mikro pada servikal karena ikatan antara kristal hidroksiapatit dengan email dan dentin rusak. Kemudian, retakan tersebut diduga meningkatkan kerentanan terhadap abrasi dan korosi. Namun, kita masih kekurangan bukti-bukti klinis yang meyakinkan dan mendukung hipotesis abfraksi, dan model non-klinis yang mendukung pernyataan tersebut tidak realistis. Dalam konteks ini, penyelidikan seluk-beluk microwear/keausan-mikro NCCL akan membuka pandangan tentang etiologinya.
Penelitian-penelitian yang menyelidiki tanda-tanda microwear NCCL sangat langka. Penelitian terdahulu yang memanfaatkan scanning mikroskop elektron [SEM] untuk mendeskripsikan morfologi NCCL pada pembesaran 15x, dan para peneliti menyatakan bahwa lesi wedge-shaped mungkin disebabkan oleh abfraksi. Dalam penelitian lain yang dilakukan pada 6 individu, Bevenius, dkk, menemukan goresan dan groove horisontal atau oblique dengan kedalaman dan regularitas berbeda-beda dalam NCCL yang berbentuk saucer dan wedge. Para peneliti menyatakan bahwa NCCL disebabkan oleh faktor idiopatik, meskipun mereka menemukan tanda goresan horisontal pada email dan dentin yang merupakan karakteristik abrasi. Sebaliknya, korosi menyebabkan tampilan permukaan gigi yang lebih halus, jika diamati menggunakan pembesaran mikroskop yang tinggi, email terlihat seperti struktur sarang lebah dan dentin memiliki permukaan bergelombang atau berombak. Abrasi dan korosi yang terjadi secara bersamaan menghasilkan permukaan dentin yang lebih halus, dibandingkan jika terjadi abrasi saja. Meskipun mikromorfologi rinci tentang lesi abfraksi belum diketahui, suatu penelitian in vitro menemukan fraktur dan retakan email pada regio servikal gigi premolar yang diberi beban oklusal dalam kondisi netral dan asam.
Dengan menyelidiki seluk-beluk NCCL dalam sekumpulan gigi manusia yang telah dicabut, kami ingin memastikan sifat faktor-faktor yang terlibat dalam etiologinya.

BAHAN DAN METODE
Dua puluh gigi manusia yang telah dicabut dan memiliki lesi servikal yang besar dipilih dari sekumpulan gigi yang telah dicabut sebagai bagian perawatan gigi umum di Adelaide Dental Hospital. Protokol pengumpulan gigi yang telah dicabut disetujui oleh The University of Adelaide Human Ethics Committee [H27/90]. Gigi-geligi tersebut direndam dalam Savlon, suatu agen antiseptik, yang umum digunakan dalam praktek kontrol infeksi di Adelaide Dental Hospital.
Setelah gigi-geligi dibilas menggunakan air mengalir dan dikeringkan, materi extraneous dari NCCL dibersihkan dengan melakukan pencetakan alginat [3M ESPE Palgat Plus Quick, Seefeld, Jerman], sesuai dengan deskripsi dalam penelitian sebelumnya. Kemudian, NCCL diklasifikasikan sebagai lesi wedge-shaped atau scoop [sendok] melalui pemeriksaan visual. Replika negatif NCCL diperoleh menggunakan bahan cetak polyvinylsiloxane [3M ESPE Imprint II Garant Light Body, St. Paul, AS], kemudian diamati menggunakan SEM pada berbagai pembesaran. Setiap NCCL diperiksa untuk mengetahui terjadinya abrasi dan korosi pada 9 daerah atau regio, kecuali jika terganggu oleh artefak. Untuk menentukan apakah ada variasi mikromorfologi pada berbagai regio NCCL, setiap lesi dibagi menjadi sepertiga atas, tengah dan bawah, serta sepertiga mesial, sentral, dan distal. Kesembilan daerah tersebut dalam setiap spesimen tersebut diperiksa untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda abrasi, korosi saja, atau kombinasi keduanya. Untuk keperluan presentasi laporan ini, dipilih mikrograf representatif yang menunjukkan tanda-tanda abrasi, korosi, atau kombinasi keduanya. NCCL yang diperiksa tidak menunjukkan tanda-tanda kerusakan akibat pencabutan. Dalam penelitian terdahulu, replikasi microwear gigi-geligi asli ke dalam cetakan rubber silikon dan dye epoksi telah divalidasi pada resolusi kurang dari 1 m.

HASIL
Semua NCCL ditemukan pada sisi bukal dan meluas dari CEJ sampai ke permukaan akar. Tampilannya bermacam-macam [Gambar 1]. Tidak ada variasi mikromorfologi pada kesembilan daerah pada NCCL. Semua lesi memiliki tanda-tanda abrasi dan/atau korosi. Pada SEM, abrasi ditandai dengan adanya goresan horisontal [Gambar 2] sedangkan korosi ditandai dengan permukaan yang halus [Gambar 3]. Jika terdapat kombinasi tanda-tanda abrasi dan korosi, tanda goresan [Gambar 4] tidak terlihat sejelas seperti dalam abrasi [Gambar 2].
Diperoleh bukti definitif terjadinya abrasi dan korosi pada 18 dari 24 gigi [75 persen], abrasi hanya ditemukan pada 1 gigi [4,2 persen] dan korosi ditemukan pada 5 gigi [20,8 persen] [Tabel 1] di semua regio NCCL. Galur horisontal umumnya terlihat halus, ini merupakan karakteristik korosi, namun tanda gores horisontal minor juga ditemukan di sekitar galur tersebut, yang menunjukkan terjadinya kombinasi abrasi dan korosi [Gambar 5].

PEMBAHASAN
Meskipun dalam penelitian ini ditemukan beberapa NCCL wedge-shape yang memiliki sudut garis internal tajam, tidak dilakukan klasifikasi detail berbagai bentuk morfologi. Kelompok kami juga melakukan penelitian lain untuk mengembangkan sistem klasifikasi NCCL yang lebih detail sesuai dengan bentuk morfologi dan menghubungkannya dengan faktor-faktor etiologi. Dalam penelitian ini, ditemukan tanda-tanda abrasi dan/atau korosi pada semua NCCL, namun jaringan retakan ekstensif yang menandai NCCL akibat-abfraksi tidak ditemukan. Namun, beberapa peneliti mengimplikasikan bahwa jaringan retakan semacam itu hanya akan muncul pada email servikal. Retakan pada email servikal, yang dideskripsikan oleh Palamara dkk, harus dibuktikan secara klinis sebelum hipotesis abfraksi divalidasi. Dalam penelitian in vitro lainnya, NCCL artifisial pada gigi-geligi premolar yang telah dicabut melalui pemberian beban aksial dalam lingkungan asam memiliki garis batas membulat seperti yang terbentuk secara in vivo. Pemeriksaan mikrografik NCCL menunjukkan korosi email ekstensif, retakan pada dentin koronal NCCL, undakan konsentrik dari permukaan bagian luar ke bagian tengah dan tampilan “bergelombang” pada permukaan dentin. Tanda-tanda tersebut tidak ditemukan dalam satupun NCCL penelitian ini atau dlaam penelitian in vivo sebelumnya. Hal ini mengimplikasikan bahwa dibutuhkan kecermatan saat menerapkan hasil penelitian NCCL artifisial dalam situasi klinis.
Penelitian ini juga memberikan deskripsi komprehensif tentang galur horisontal. Yang kurang terlihat jelas dibandingkan dengan undakan konsentrik atau groove dalam yang ditemukan dalam NCCL artifisial. Salah satu penelitian in vivo terdahulu menampilkan mikrograf NCCL yang menunjukkan galur horisontal namun mereka tidak memberikan penjelasan apapun. Dalam penelitian ini, banyak NCCL [54,2 persen] yang menunjukkan tanda-tanda galur horisontal dalam berbagai ukuran. Kami menduga bahwa galur-galur kecil [lebar 5 m] akan bergabung membentuk galur yang lebih besar [lebarnya sampai 250 m], dan proses ini akan terus berlanjut sehingga ukuran NCCL bertambah. Garis-garis halus atau tampilan halus galur horisontal, yang disertai dengan beberapa tanda goresan, menunjukkan keterlibatan abrasi dan korosi dalam pembentukannya, meskipun korosi merupakan suatu proses keausan yang dominan.
Dalam penelitian in vitro, Litonjua dkk, menegaskan bahwa abrasi sikat gigi dimulai dari regio apikal CEJ yang berlanjut ke dentin, dan mengikis email servikal. Penemuan tersebut didukung oleh observasi kamu bahwa NCCL meluas mulai dari CEJ ke permukaan akar [Gambar 1]. Sebaliknya, hipotesis abfraksi menyatakan bahwa email servikal adalah tempat awal perkembangan NCCL, dan tekanan tensile yang ditimbulkan oleh flexure cusp mengakibatkan fraktur-mikro email dan kristal-kristal dentin dalam regio servikal. Hipotesis tersebut menjelaskan mekanisme-mekanisme yang terlibat dalam penguraian kristal hidroksiapatit dalam email servikal dimana kristal-kristal email terletak hampir tegak lurus dengan dentino-enamel junction. Namun, sebagian besar kristal hidroksiapatit dalam dentin terorientasi ke arah yang berbeda, hampir tegak lurus dengan sumbu panjang tubulus dentinalis. Dentin juga memiliki daerah kristal yang orientasinya berbeda-beda. Hipotesis abfraksi tidak memberikan penjelasan tentang bagaimana NCCL wedge-shape dapat terbentuk akibat penguraian kristal hidroksiapatit dalam dentin. Diduga, tekanan tensil yang bekerja pada gigi-geligi menimbulkan efek lain pada email dan dentin.
Hipotesis abfraksi hanya didasarkan pada finite element analysis [FEA] model komputer, namun sebagian besar model FEA tidak memiliki ligamentum periodontal atau tulang alveolar. Beberapa model yang memiliki struktur tersebut memberikan bukti-bukti yang mendukung hipotesis abfraksi, sedangkan yang lainnya menunjukkan bahwa jaringan periodontal cenderung menghilangkan tekanan oklusal dari daerah servikal. Sebagian besar peneliti membuat model email, dentin, ligamentum periodontal, dan tulang alveolar sebagai struktur yang memiliki sifat fisik sama pada semua bidang [isotropik], bukan struktur yang memiliki sifat fisik berbe-beda [anisotropik]. Dengan menggunakan model FEA, telah dibuktikan bahwa struktur email anisotropik menghilangkan tekanan tensile dalam regio servikal gigi secara lebih efektif dibandingkan dengan struktur isotropik. Jadi, efek tekanan tensile pada regio servikal gigi dalam sebagian besar model FEA tidak dapat menggambarkan situasi klinis yang sebenarnya secara akurat. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk memastikan apakah pembuatan model dentin sebagai suatu struktur anisotropik dalam FEA mengurangi tekanan servikal dan deformasi plastis gigi akibat beban oklusal.
Hanya beberapa penelitian in vitro yang menyelidiki faktor-faktor yang berperan dalam pembentukan NCCL artifisial. Whitehead dkk, melaporkan bahwa NCCL artifisial terbentuk dalam delapan persen gigi premolar setelah diberi tekanan aksial pada pH 3,0, hal ini mendukung peran faktor-faktor oklusal dalam pembentukan NCCL. Namun, karena prevalensi NCCL dalam penelitian tersebut rendah, para peneliti menyatakan bahwa model sederhana tekanan oklusal dan korosi asam kurang valid. Selain itu, Litonjua dkk, menunjukkan bahwa NCCL artifisial dapat terbentuk pada gigi premolar akibat abrasi sikat gigi dan penggunaan pasta gigi, dengan ataupun tanpa pemberian beban.
Penelitian klinis dan antropologis memberikan berbagai pemahaman etiologi NCCL. Suatu tinjauan kritis tentang abfraksi menunjukkan bahwa tekanan, frekuensi, dan metode menyikat gigi adalah faktor-faktor signifikan dalam etiologi NCCL. Sebagian peneliti menunjukkan bahwa hubungan antara keausan oklusal akibat atrisi dan keberadaan NCCL mendukung hipotesis abfraksi, namun dalam beberapa hal, hubungan tersebut dinyatakan lemah. Meskipun hubungan semacam itu cukup kuat, terbentuknya NCCL wedge-shape disebabkan oleh atrisi oklusal dan korosi. Penemuan bahwa NCCL lebih sering ditemukan pada permukaan bukal gigi, bukan pada permukaan lingual, hal ini disebabkan oleh variasi proteksi saliva terhadap korosi pada berbagai bagian intraoral, bukan tekanan oklusal. Pernah dilaporkan salah satu contoh pembentukan NCCL pada gigi premolar rahang atas yang tidak memiliki gigi antagonis. Dilaporkan pula bahwa NCCL tidak pernah ditemukan pada keturunan Aborigin Australia yang mengalami keausan parah pada gigi-geliginya, kecuali pembentukan groove interproksimal akibat kebiasaan mengunyah urat kangguru. Aaron menemukan bahwa NCCL tidak ditemukan pada keturunan India Amerika yang hidup di abad 11 dan 17, dan beliau mengimplikasikan bahwa NCCL merupakan suatu produk faktor-faktor gaya hidup modern, seperti menyikat gigi secara berlebihan dan diet asam, bukan fleksur gigi.
Secara keseluruhan, hasil penelitian ini dan penelitian in vitro, penelitian klinis dan antropologi lainnya, menunjukkan bahwa abrasi dan korosi adalah faktor penting yang berperan dalam pembentukan NCCL. Meskipun terdapat beberapa penelitian in vitro yang mendukung hipotesis abfraksi, bukti-bukti klinis yang menghubungkan tekanan oklusal dengan pembentukan NCCL, dinyatakan lemah. Dibutuhkan penelitian-penelitian in vivo longitudinal pada sampel berskala besar untuk menguraikan perkembangan awal NCCL, dan menguji validitas hipotesis abfraksi. Penelitian in vitro yang menyelidiki pengaruh menyikat gigi dalam lingkungan korosif juga dapat meningkatkan pemahaman kita bahwa penyesuaian oklusal tidak boleh digunakan sebagai bagian penatalaksanaan NCCL sampai hipotesis abfraksi dipastikan oleh bukti-bukti klinis yang lebih kuat.

KESIMPULAN
Berdasrakan pada pemeriksaan mikroskopik suatu sampel gigi manusia yang telah dicabut, penelitian ini membuktikan bahwa abrasi dan korosi adalah faktor etiologi utama yang berperan dalam pembentukan NCCL wedge-shape. Galur-galur horisontal dalam berbagai ukuran ditemukan pada kurang lebih separuh gigi yang diperiksa, hal ini menunjukkan terjadinya abrasi dan korosi. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengklarifikasi bagaimana awal pembentukan NCCL dan memberikan dasar yang pasti untuk penatalaksanaan NCCL. Sampai ditemukan bukti klinis yang mendukung hipotesis abfraksi, tidak dianjurkan untuk melakukan penyesuaian oklusal dalam penatalaksanaan NCCL.

Gingivitis Sebagai Salah Satu Faktor Resiko Dalam Penyakit Periodontal

2009-08-02T15:41:00.002+08:00

Abstrak
Latar Belakang: Plak gigi terbukti dapat memicu dan memperparah inflamasi gingival. Secara histologis, beberapa tahapan gingivitis menjadi karakteristik sebelum lesi berkembang menjadi periodontitis. Secara klinis, gingivitis dapat dikenali.
Bahan & Metode: Telah dilakukan berbagai penelitian longitudinal pada kohort pasien yang terdiri dari 565 pria kebangsaan Norwegia dari kelas menengah selama periode 26 tahun untuk mengetahui sifat alamiah periodontitis awal pada subyek dental-minded yang berusia antara 16-34 tahun saat penelitian dimulai.
Hasil: Daerah yang terus-menerus berdarah [GI = 2] mengalami kehilangan perlekatan 70% lebih banyak dibandingkan dengan daerah yang tidak pernah mengalami inflamasi [GI = 0]. gigi-geligi yang memiliki daerah non-inflamasi memiliki tingkat daya tahan selama 50 tahun sebesar 99,5%, sedangkan gigi-geligi yang gingivanya terus-menerus mengalami inflamasi memiliki tingkat daya tahan sebesar 63,4%.
Kesimpulan: Berdasarkan pada penelitian-penelitian tentang riwayat alamiah periodontitis dalam suatu populasi pria yang gigi-geligi terpelihara dengan baik, dapat disimpulkan bahwa gingivitis persisten merupakan salah satu faktor resiko kehilangan perlekatan periodontal dan kehilangan gigi.
Kata Kunci: Epidemiologi, gingivitis, perkembangan periodontitis, pencegahan, faktor resiko, kehilangan gigi.
Sumber: J Clin Periodontol, 2009; 36 (Suppl. 10): 3-8.

Plak Gigi
Penelitian mikroskopik dan mikroskop elektron pertama menunjukkan hubungan kuat antara plak gigi dengan jaringan gingiva dan periodontal.
Kemudian, beberapa penelitian epidemiologis di banyak negara menegaskan hubungan antara deposit gigi dengan penyakit periodontal.
Akhirnya, pada tahun 1965, penelitian eksperimental tentang gingivitis menunjukkan bahwa akumulasi plak pada gingiva sehat mengakibatkan gingivitis [Gambar 1a-d], dan setelah pelaksanaan prosedur oral higiene selama 7 hari, gingiva kembali pulih ke kondisi normalnya [Gambar 2]. Penelitian-penelitian tersebut juga mendeskripsikan rangkaian perkembangan plak gingiva mulai dari lapisan-mono bakteri coccus gram-positif yang berkoloni pada permukaan email dan marginal gingiva sampai plak mikroba kompleks yang didominasi oleh cocci, filamen dan spirochete anaerob gram negatif. Penelitian tersebut menjadi dokumentasi akhir bahwa plak bakteri merupakan sesuai yang sangat berbeda dengan debris makanan, sesuatu yang lebih berwarna dibandingkan dengan Materia Alba dan jauh lebih menarik dibandingkan dengan ‘Schmutz’ [Gambar 3a dan b]. Jadi, banyak dilakukan penelitian untuk memahami interaksi yang lebih lengkap antara agen-agen infeksi dengan kehilangan jaringan dalam trasisi mulai dari sehat sampai berpenyakit dan dalam perkembangan dari gingivitis menjadi periodontitis.
Plak supragingival pada jaringan gingiva sehat memiliki komposisi yang berbeda dengan plak dalam jaringan gingivitis, yang berbeda dengan plak subgingiva pada lesi periodontal yang sedang berkembang atau tingkat lanjut.
Dalam plak gigi manusia yang berkembang-baik, ditemukan > 300 tipe mikroorganisme, dimana sebagian telah berhasil diidentifikasi namun sebagian lainnya belum dapat diidentifikasi. Sebagian diantaranya mungkin berperan penting dalam patogenesis penyakit, dan lainnya tidak. Sejauh ini, berbagai penelitian menunjukkan bahwa tidak hanya satu atau dua mikroorganisme yang berperan dalam patologi periodontal, namun ada banyak. Saat ini, pihak yang berwenang memiliki pendapat yang sama bahwa sekurang-kurangnya terdapat tujuh sampai delapan mikroorganisme yang terlibat dalam berbagai tipe penyakit periodontal. Antara lain:
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Porphyromonas gingivalis
Tannerella forsythia
Prevotella intermedia
Campylobacter rectus
Spirochetes
Mikroorganisme tersebut dan jenis lainnya yang belum teridentifikasi dinyatakan berperan penting dalam perkembangan gingivitis, dalam perkembangan dari gingivitis menjadi periodontitis, dan dalam lesi-lesi tingkat lanjut dalam periodontitis kronis dan agresif.
Fakta bahwa tujuh sampai delapan mikroorganisme dalam berbagai kombinasi berhubungan dengan berbagai aspek penyakit tidak memenuhi kriteria “hipotesis plak spesifik”, dan sebagian lainnya mungkin berada pada sisi lain yang berbicara tentang ‘hipotesis plak non-spesifik’. Hal terkecil yang dapat dikatakan tentang spesifitas infeksi periodontal adalah bahwa mikrobiota anaerob gram negatif terus mendominasi perkembangan gingivitis dan lesi periodontal yang sedang berkembang atau tingkat lanjut. Spirochetes sangat menarik, namun proses kulturnya sulit dilakukan, mereka tidak termasuk dalam protokol. Terakhir, harus disebutkan tentang pernyataan bahwa perkembangan periodontitis agresif pada manusia berhubungan dengan kombinasi virus herpes dan bakteri periodontopatik putatif.
Selama beberapa tahun terakhir, ditemukan kalimat baru untuk membahas apa yang dipahami masyarakat sebagai plak bakterial gigi. Kata kunci tersebut adalah ‘biofilm’. Selama 100 tahun ini berbagai penelitian periodontal menggunakan istilah plak gigi, yang pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Black, untuk mendeskripsikan materi ini dalam penelitian ilmiah, kini plak dideskripsikan dengan lebih baik dan dipahami secara luas. Namun, aspek-aspek baru kehidupan dalam komunitas bakteri dan struktur komunikasi serta fenomena kworum membenarkan istilah baru tersebut sebagai suatu ekspresi pemahaman kita yang lebih baik tentang biofilm.

Histopatologi
Dalam sebagian besar kasus, awal perkembangan plak dimulai dari dalam niche [ceruk] yang terbentuk pada daerah pertemuan margin gingiva dengan permukaan gigi [Gambar 4]. Dalam kasus tersebut, plak bakteri terletak di sekitar epitelium krevikular tak-berkeratin, dan bakteri akan memperluas pengaruhnya dari posisi juxta ini. Dalam kasus lainnya, mikroorganisme menginvasi jaringan. Dalam kedua kasus tersebut, akan terjadi kerusakan jaringan akibat aksi mikroba secara langsung melalui pelepasan toksin, lipopolisakarida atau enzim, atau secara tidak langsung melalui aktivasi sistem inflamasi seluler dan bakterial pasien—yang disebut sebagai respon host, yang dapat merusak ataupun melindungi jaringan periodontal.
Meskipun belum ada seorang pun yang melakukan observasi tahap-tahap awal perkembangan gingivitis, diduga bahwa perkembangan tersebut melibatkan proses-proses yang berhubungan erat dengan inflamasi akut:

Transudasi serum melalui endotelium vaskuler

Ekstravasasi leukosit dan emigrasinya ke arah luar

Perluasan ruang intraseluler epitelium permukaan

Pelepasan mediator imuno-inflamasi secara bertahap, seperti sitokin [interleukin (IL)-1, IL-, IL-6, IL-8 dan tumor necrosis factor-], yang memiliki berbagai efek.

Faktor-faktor tersebut telah membuktikan efeknya dalam pemberian sinyal ekspresi gen, mobilisasi sel-sel inflamasi dalam memediasi pelepasan enzim-enzim, seperti kolagenase, enzim proteolitik lainnya, seperti metalo-proteinase, yang berperan dalam degradasi; dan matriks ekstraseluler jaringan ikat. Yang pada akhirnya, meningkatkan produk-produk poten, seperti prostaglandin, terutama PGE2 dan produk lainnya yang terlibat dalam beberapa proses inflamasi selama perkembangan penyakit, dimana resorpsi tulang merupakan faktor terpenting.
Selain itu, selama tahap awal proses tersebut, berbagai macam antigen bakteri akan meningkatkan produksi antibodi, memobilisasi sistem komplemen dan pelepasan imunoglobulin lainnya, yang disertai dengan kemunculan sel-sel fagositik, seperti sel plasma dan aktivasi tipe sel lainnya, seperti limfosit dan makrogaf [Gambar 5a dan b]. Seiring dengan berkembangnya proses kompleks ini dalam margin gingiva, terjadi pematangan lesi gingiva yang sedang berkembang menjadi gingivitis kronis, yang disertai dengan akumulasi sel-sel secara masif dan cairan mengisi stroma jaringan ikat.

Gingivitis Klinis
Tanda-tanda klinis awal inflamasi gingiva adalah transudasi cairan gingival. Transudat seluler yang tipis ini akan terurai secara bertahap menjadi suatu cairan yang terdiri dari serum dan leukosit.
Warna kemerahan pada margin gingiva sebagian berasal dari agregasi serta pembesaran pembuluh darah dalam jaringan ikat subepitelial immediate dan hilangnya keratinisasi aspek fasial gingiva [Gambar 6a dan b].
Pembengkakan dan hilangnya tekstur free gingiva merefleksikan hilangnya jaringan ikat fibrosa dan semi-likuditas substansi inter-fibriler.
Secara individual dan kolektif, gejala-gejala klinis gingivitis kronis tidak terlihat jelas, dan umumnya, tidak menimbulkan rasa sakit. Tanda-tanda tersebut membuat sebagian besar pasien tidak mengetahui keberadaan penyakit dan biasa diabaikan oleh para praktisi dental. Gingivitis kronis jarang menunjukkan tanda-tanda perdarahan spontan. Fakta bahwa perdarahan jaringan gingiva dapat dipicu hanya dengan menyentuh margin gingiva menggunakan instrumen tumpul [Gambar 7] [misalnya, saat menyikat gigi atau pengukuran indeks gingival (GI)], hal ini menunjukkan banyaknya perubahan epitelial dan transfigurasi vaskuler yang terjadi.

Perkembangan Menjadi Periodontitis
Penelitian-penelitian epidemiologi cross-sectional dari berbagai negara menunjukkan bahwa gingivitis umum ditemukan pada anak-anak dalam masa gigi-geligi sulung atau permanen, dan menyerang sebagian besar orang dewasa. Survei probabilitas nasional di beberapa negara industri menemukan bahwa gingivitis menyerang sebagian besar remaja dan orang dewasa, namun hanya beberapa, mungkin < 10% daerah gingival total, yang “berdarah saat probing” [GI = 2]. Di negara-negara berkembang, data serupa yang didasarkan pada sampel probabilitas tidak tersedia, namun telah dibuktikan bahwa gingivitis sangat prevalen, ekstensif dan parah.
Distribusi gingivitis dalam berbagai populasi merupakan hal yang penting karena teori terbaru mengatakan bahwa lesi gingiva merupakan prekursor periodontitis. Jelas, tidak semua lesi gingivitis berkembang menjadi periodontitis. Sebenarnya, proporsi lesi gingiva yang berkonversi menjadi periodontitis, dan faktor penyebab konversi tersebut belum dipahami dengan baik. Namun, sebagian ahli berpendapat bahwa lesi periodontitis berkembang dari gingivitis.
Meskipun survei cross-sectional tradisional pada manusia dapat mendeskripsikan distribusi penyakit dan faktor-faktor penyebabnya dengan baik, penelitian cross-sectional tidak dapat menentukan karakteristik proses yang sedang terjadi dan hubungan temporal ataupun spasial antara berbagai faktor yang mempengaruhi inisiasi dan perkembangan penyakit tersebut. Selain itu, penentuan penyebab penyakit ataupun pendefinisian faktor resiko penyakit yang sebenarnya membutuhkan desain penelitian longitudinal.

Penelitian Longitudinal
Materi yang diuraikan dalam pembahasan ini diperoleh dari penelitian longitudinal tentang penyakit periodontal pada manusia.
Kohort diperoleh dari Oslo Norwegia pada tahun 1969, dan terdiri dari 565 orang pria dewasa berusia 16-34 tahun, berbadan sehat, berpendidikan baik yang dipilih secara acak. Semua peserta lahir di Oslo, dan mereka terdaftar dalam City Dental Program sejak masa kanak-kanak, dan dilaporkan rutin melakukan pemeriksaan ke dokter gigi, serta melakukan perawatan oral higiene setiap hari.
Pemeriksaan klinis pada para peserta dilakukan pada tahun 1971, 1973, 1975, 1981, 1988, dan 1995. Seperti dalam sebagian besar penelitian longitudinal yang memiliki besar dan periode yang sama, terdapat beberapa peserta yang mengundurkan diri, dan tidak dapat menjalani follow up. Peserta lainnya tidak mengikuti satu atau beberapa kali pemeriksaan, namun hadir pada akhir survei; 223 pria hadir dalam pemeriksaan terakhir, mereka berasal dari seluruh kelompok usia yaitu antara 16 sampai 60 tahun.
Selama periode observasi 26 tahun, dilakukan pengumpulan indeks klinis: yaitu indeks plak, GI, indeks kalkulus, indeks karies, resesi gingiva, dan kehilangan perlekatan. [Kedalaman poket diketahui dari hasil penghitungan LA dan GRI].
Penelitian tersebut menunjukkan bahwa pria yang berpendidikan tinggi dan berasal dari kelas menengah serta memperoleh perawatan gigi profesional standar dan melakukan prosedur perawatan pribadi selama masa kanak-kanak, remaja, dan dewasa, memiliki gigi-geligi yang sehat dan berfungsi seumur hidup. Anak laki-laki berusia 16 tahun memiliki 27,4 gigi [tanpa gigi geraham bungsu], dan seiring dengan pertambahan usia sampai 60 tahun, mereka masih memiliki 27,1 gigi. Mereka telah kehilangan 0,3 gigi dalam 45 tahun usia dewasanya, dan angka mortalitasnya adalah 0,01 gigi/tahun.
Meskipun tidak satupun peserta dalam survei memiliki gigi-geligi yang bebas-plak, harus diketahui bahwa kurang lebih 60-70% dari seluruh permukaan gigi dinyatakan bebas plak atau memilik skor PI I= 1 [plak tak-nampak], dan bahwa dalam semua kisaran usia [16 sampai 60 tahun] hanya 20-30% permukaan gigi yang memiliki skor PI I = 2 [plak nampak].
Indeks gingiva juga kurang bervariasi selama masa dewasa dan berkisar antara GI = 0,1 sampai 0,9. Dengan kata lain, kesehatan gingiva dalam kelompok masyarakat ini termasuk dalam karakteristik baik sampai sangat baik, dan frekuensi skor GI = 2 [berdarah saat probing] hanya ditemukan pada 10-20% daerah pada semua pria berusia 16-60 tahun.
Pada usia 16 tahun, ditemukan kehilangan perlekatan pada beberapa daerah, namun kebanyakan hanya berupa resesi gingiva pada sisi bukal. Pada usia kurang dari 40 tahun, poket yang dalam sangat langka, jarang melebihi 3,4 mm. Kehilangan perlekatan [LA] individual rata-rata dan frekuensi daerah yang mengalami kehilangan perlekatan meningkat selama usia 40 sampai 50 tahun, dan mencapai maksimum [LA = 2,44 mm] saat pria tersebut mendekati usia 60 tahun. Namun, < 50% daerah mengalami kehilangan perlekatan > 4 mm.
Untuk menganalisis peran inflamasi gingiva dalam patogenesis lesi periodontal, dibuat tiga grup indeks keparahan gingiva untuk semua kelompok usia sesuai dengan derajat skor inflamasi klinis selama periode observasi 26 tahun.
Hasilnya menunjukkan bahwa unit gingiva yang terus-menerus memiliki skor GI = 0 memiliki LA kumulatif rata-rata selama 60 tahun sebesar < 2 mm [kisaran 0,08-1,94]. Kehilangan perlekatan ini banyak terjadi pada sisi bukal pria berusia kurang dari 40 tahun, yang mengalami resesi gingiva. Daerah yang mengalami inflamasi ringan [GI = 1] menunjukkan kehilangan perlekatan kumulatif sebesar > 2 mm [kisaran 0,17 – 2,42], dan daerah yang terus-menerus berdarah saat probing [GI = 2] memiliki LA rata-rata sebesar > 3 mm [kisaran 0,04 – 3,53] [Gambar 8].
Antara usia 40 sampai 50 tahun, perluasan dan kedalaman poket pada daerah yang mengalami inflamasi gingiva meningkat. Seiring dengan pertambahan usia pria mendekati 60 tahun, daerah gingiva yang selama periode observasi terus mengalami perdarahan saat probing, memiliki kehilangan perlekatan 70% lebih banyak dibandingkan dengan daerah yang tidak pernah mengalami inflamasi, dan diperoleh odd rasio sebesar 3,22 untuk daerah inflamasi yang berkembang menjadi kehilangan perlekatan. Dan, dalam grup GI = 2, pembentukan kalkulus subgingiva meningkatkan odd rasio daerah yang berkembang menjadi kehilangan perlekatan menjadi 4,22, dibandingkan dengan kohort daerah yang memiliki GI = 0.
Dari analisis tersebut, dapat disimpulkan bahwa perkembangan periodontitis hanya dapat terjadi pada daerah yang mengalami gingivitis jangka panjang, telah terbukti.
Agar dapat menguraikan transisi dari gingivitis menjadi periodontitis, maka dilakukan pengukuran insiden kehilangan perlekatan awal selama masa 60 tahun. Kehilangan perlekatan periodontal pertama sebesar 2 mm atau lebih, yang diukur dari bagian apikal cemento-enamel junction, disebut sebagai kehilangan perlekatan awal [initial loss of attachment/ILA]. Dilakukan penghitungan insiden ILA pada semua kelompok umur, semua gigi dan kelompok gigi, serta tipe lesi yang diekspresikan [resesi gingiva, poket saja, atau kombinasi keduanya] Dan, tidak mengejutkan, pada usia 20 tahun dan sebelum ILA terbentuk di beberapa sisi bukal, pada beberapa individu, hampir semua sisinya mengalami resesi gingiva.
Pada usia 40 tahun, masih terdapat < 10% daerah ILA yang memiliki poket atau kombinasi poket dan kehilangan perlekatan. Namun, saat pria tersebut berusia 50, 55, dan 60 tahun, kurang lebih 30-50% daerah mengalami ILA.
Jadi, pada usia muda, insiden kehilangan perlekatan > 2 mm yang dinyatakan sebagai pertambahan kedalaman poket periodontal tidak nampak lagi atau sangat rendah. Pada kenyataannya, resesi gingiva merupakan tipe dominan kehilangan perlekatan awal pada 40 tahun pertama. Pembentukan poket dimulai sekitar usia 50 tahun, dan insidennya meningkat saat mendekati usia 60 tahun.
Analisis lain dalam kohort unik ini ditujukan untuk menilai pengaruh jangka panjang inflamasi gingiva terhadap daya tahan gigi.
Dalam penghitungan gigi-spesifik, dibuat tiga grup indeks gingiva yang merefleksikan riwayat inflamas selama periode 26 tahun. Jadi, dilakukan penghitungan nilai GI minimal dan maksimal pada semua sisi:
Keparahan tingkat I: Gigi memiliki skor konstan, GI minimum = 0 dan maksimum GI < 1 pada semua sisi.

Keparahan tingkat II: Gigi yang semua sisinya selalu memiliki skor GI minimum = 1 dan maksimum GI < 2 mm.

Keparahan tingkat III: Gigi yang selalu memiliki skor minimum GI = 2 [berdarah saat probing] pada semua sisi dan semua observasi.

Jika gigi-geligi lainnya tidak memenuhi kriteria tersebut, maka tidak disertakan dalam evaluasi selanjutnya.

Pada tahun 1969, dilakukan follow up pada 487 tujuh pasien dan 13.285 gigi dalam sekurang-kurangnya 2 survei. Dari 487 subyek, 412 [85%] diantaranya tidak ada gigi yang hilang dan 75 individu yang menjalani pemeriksaan ulang, telah kehilangan 126 gigi.
Kaplan-Meier cumulative survival distribution [Gambar 9] ketiga grup Keparahan GI menunjukkan bahwa sebelum gigi berusia 15 tahun, kehilangan gigi jarang terjadi. Setelah gigi berusia 20 tahun, Grup Keparahan GI III mengalami peningkatan kehilangan gigi kumulatif jika dibandingkan dengan Grup Keparahan GI I dan II.
Harus diperhatikan bahwa Grup Keparahan GI I, dimana tidak pernah ditemukan perdarahan saat probing selama periode observasi, memiliki tingkat daya tahan gigi kumulatif sebesar 99,5% pada usia gigi 51 tahun. Hal ini menunjukkan bahwa gingiva yang secara klinis terlihat sehat, merupakan indikator prognostik daya tahan gigi.
Fakta bahwa Grup Keparahan GI II memilki tingkat daya tahan kumulatif sebesar 94% setelah 51 tahun usia gigi, mendukung konsep bahwa terkadang perdarahan saat probing memilki resiko kehilangan gigi yang lebih kecil dibandingkan dengan gingiva yang terus-menerus mengalami perdarahan.
Resiko kehilangan gigi memiliki kisaran odd rasio yang luas. Gigi-geligi yang selalu dikelilingi oleh gingiva sehat atau mengalami inflamasi ringan, memiliki resiko kehilangan gigi 8,4 kali lebih rendah dibandingkan dengan gigi yang dikelilingi oleh gingiva inflamasi dan terkadang mengalami perdarahan saat probing, dan 45,8 kali lebih rendah dibandingkan dengan gigi-geligi yang selalu mengalami inflamasi gingiva dan berdarah saat probing. Gigi-geligi yang gingiva-nya mengalami inflamasi ringan memiliki resiko kehilangan gigi 5,4 kali lebih rendah dibandingkan dengan gigi-geligi yang mengalami perdarahan saat probing.
Penelitian ini menegaskan bahwa inflamasi gingiva adalah salah satu faktor resiko kehilangan gigi. Gigi-geligi yang gingiva-nya terus-menerus mengalami inflamasi pada semua survei selama periode observasi 26 tahun, memiliki resiko kehilangan gigi yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan gigi-geligi yang sehat atau mengalami inflamasi ringan.

Kedalaman Penetrasi Menggunakan Insert Ultrasonic Mini Yang Dibandingkan Dengan Kuret Konvensional Pada Pasien Periodontitis dan Pemeliharaan Periodon

2009-08-02T15:33:00.002+08:00

Abstrak
Tujuan: Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk menguji apakah Ultrasonic Tip yang ramping dapat mencapai posisi yang lebih apikal saat berpenetrasi ke dalam poket periodontal dibandingkan dengan working blade kuret Gracey konvensional pada pasien periodontitis yang tidak terawat dan pasien pemeliharaan periodontal.
Bahan dan Metode: Dua puluh pasien yang tidak terawat dan 15 pasien pemeliharaan periodontal dipilih berdasarkan ada/tidaknya poket sedalam > 5 mm pada sekurang-kurangnya satu sisi dalam setiap kuadran. Pencatatan dilakukan pada empat sisi dari empat gigi yang diperiksa pada setiap pasien. Pertama, kedalaman probing poket diukur menggunakan Jonker Probe. Kedua, kedalaman penetrasi diukur menggunakan EMS PS Ultrasonic Tip dan kuret Gracey, secara acak.
Hasil: Dalam grup periodontitis, Ultrasonic Tip berpenetrasi, secara signifikan, lebih dalam dibandingkan dengan Jonker Probe dan kuret Gracey. Dalam grup pemeliharaan, tidak ditemukan perbedaan. Jika membandingkan penetrasi instrumen antara kedua grup, yang diukur menggunakan Jonker Probe, Ultrasonic Tip yang mencapai batas lebih ke apikal hanya ditemukan dalam grup periodontitis.
Kesimpulan: Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada pasien periodontitis yang tidak dirawat, Ultrasonic Tip berpenetrasi ke dalam poket lebih dalam dibandingkan dengan probe bertekanan-terkontrol dan kuret Gracey.
Sumber: J Clin Periodontol 2008; 35: 31-36.

Debridemen akar periodontal merupakan salah satu komponen vital dalam terapi pembedahan dan non-bedah. Karakteristik penting dalam perawatan periodontitis adalah pembersihan deposit bakteri dan kalkulus subgingival secara mekanis. Dahulu, prosedur tersebut dilakukan menggunakan instrumen manual. Dalam penelitian klinisnya, Badersten dkk, [1984] dan Loos dkk, [1987] membuktikan bahwa debridemen akar menggunakan instrumen tangan, alat skaler ultrasonik dan sonik memberikan hasil klinis yang sama. Dalam suatu tinjauan pustaka, Drisko dkk, [2000] menyimpulkan bahwa kebersihan plak, kalkulus, dan endotoksin yang dihasilkan dari alat skaler ultrasonik dan sonik sama dengan instrumen tangan. Mereka juga menyatakan bahwa karena alat skaler ultrasonik lebar, daerah furkasi lebih mudah dicapai dibandingkan jika menggunakan instrumen tangan.

Akses debridemen subgingival semakin sulit seiring dengan pertambahan kedalaman probing. Berdasarkan salah satu penelitian SEM, Rateitschak-Pluss dkk, [1992] menyimpulkan bahwa dalam penggunaannya pada banyak kasus, instrumen tangan tidak dapat mencapai dasar poket. Dalam beberapa dekade terakhir, telah dilakukan berbagai usaha untuk mempermudah debridemen ultrasonik menggunakan dimensi tip/ujung yang sama dengan probe periodontal. Insert ultrasonik semacam itu dibuat untuk meningkatkan keamanan debridemen permukaan akar subgingival, yaitu menggunakan insert yang profilnya lebih ramping dan/atau memiliki shank lebih panjang. Dragoo [1992] melaporkan bahwa insert ultrasonik modifikasi yang tipis akan meningkatkan kedalaman efisiensi instrumen dibandingkan dengan insert ultrasonik standar dan kuret-tangan universal. Anjuran tersebut didukung penelitian Clifford dkk, [1999] yang membandingkan insert P10 standar [Dentsply UK, Weybridge, Inggris] dengan Slim-line tips [Dentsply]. Hasilnya menunjukkan penetrasi Slim-line tips yang lebih jauh pada poket yang dalam.

Derajat penetrasi ujung probe dipengaruhi oleh ada/tidaknya inflamasi jaringan periodontal. Meskipun digunakan tekanan yang relatif tinggi, biasanya ujung probe tidak dapat mencapai perlekatan jaringan ikat pada daerah yang sehat, sedangkan jika diberikan tekanan probing minimal, ujung probe berhenti pada batas serat jaringan ikat yang utuh atau di luar daerah yang dalam dan mengalami inflamasi. Jadi, jika melakukan evaluasi kedalaman penetrasi menggunakan instrumen yang ditujukan untuk debridemen permukaan akar sub-gingival, tingkat kesehatan periodontal harus dipertimbangkan.

Tujuan penelitian ini adalah untuk menguji apakah insert ultrasonik yang ramping dapat mencapai posisi apikal lebih jauh jika digunakan untuk penetrasi poket periodontal, dibandingkan dengan working blade kuret Gracey konvensional pada pasien periodontitis yang tidak dirawat dan terawat.

BAHAN DAN METODE
Pasien
Penelitian ini menggunakan dua kelompok pasien. Satu grup terdiri dari 20 pasien periodontitis yang tidak dirawat dan kelompok lain terdiri dari 15 pasien pemeliharaan periodontal. Diagnosis awal yang ditegakkan pada semua pasien adalah periodontitis moderat sampai parah, yang ditentukan berdasarkan pengukuran kedalaman probing manual dan radiograf.

Kelima belas pasien pemeliharaan periodontal menjalani terapi periodontal awal yang berupa instruksi langkah-langkah kontrol plak, debridemen supra-/sub-gingival dan bedah periodontal, jika perlu. Setelah menjalani perawatan aktif, mereka mengikuti protokol pemeliharaan 3-4 bulanan selama periode kurang lebih 1 tahun. Pasien dipilih berdasarkan adanya satu atau beberapa sisi yang memiliki poket > 5 mm pada setiap kuadran [terutama pada gigi premolar dan molar]. Semua subyek yang memenuhi syarat diberi informasi tertulis dan lisan tentang tujuan penelitian. Setelah dilakukan screening untuk menilai kelayakannya, mereka diminta menandatangani informed consent tertulis untuk kualifikasi keikutsertaannya. Penelitian dilakukan sesuai dengan pedoman etik “Deklarasi Helsinki”.

Probe tekanan-terkontrol [Gambar 1]
Sebagai referensi kedalaman probing poket, digunakan Jonker Probe [Jonker Data, Staphorst, Belanda]. Probe ini memiliki gerigi taper/runcing dan diameter tip 0,5 mm yang bertambah sampai 0,6 mm pada batas tanda 5 mm, dan 0,7 pada batas tanda 10 mm. Tekanan probing Jonker Probe adalah 0,30 N, tekanan probing yang didapatkan adalah 153 N/cm2.

Instrumen yang digunakan [Gambar 1]
(a)EMS PS Ultrasonic Tip [EMS Company, Genewa, Swiss]; digunakan tip period yang ramping [perio slim/PS]. Ini merupakan tip taper-datar yang memiliki lebar 0,39 mm pada ujungnya dan bertambah sampai 0,66 mm pada batas tanda 5 mm dan 1,02 pada batas tanda 10 mm. Dengan bantuan sinar laser, dibuat tanda kalibrasi pada batas 4, 6, 7, 8, 9 dan 10 mm.

(b)Kuret Gracey [Hu Friedly Gracey After Five Vision curette; HuFriedly, Chicago, AS]; kuret After Five ini memiliki diameter 0,7 mm pada batas 1 mm [tepat di atas permukaan kerja, bertambah sampai 0,84 mm pada batas tanda 5 mm dan 1,21 mm pada batas tanda 10 mm. Kuret Vision memiliki tanda yang dibuat pada batas 5 dan 10 mm, sehingga tanda lainnya diletakkan pada batas 3, 6, 7, 8, 9, dan 11 mm.

Keakuratan kalibrasi ditentukan menggunakan kaca pembesar yang memiliki tanda kalibrasi dalam satuan milimeter.

Daerah Eksperimen
Penelitian ini mengadaptasi desain Barendregt dkk, [2006]. Pada setiap pasien dalam grup periodontitis dan pemeliharaan, dilakukan pemeriksaan pada empat gigi [terutama gigi premolar atau molar] yang memiliki poket sedalam > 5 mm pada sekurang-kurangnya satu sisi, langkah ini dilakukan menggunakan probe manual konvensional yang memiliki penanda William. Gigi-geligi eksperimental tersebut didistribusikan secara merata di antara kedua lengkung rahang dan dinyatakan sebagai dangkal [< 4 mm], sedang [> 4 mm dan < 7 mm], dan dalam [> 7 mm] [Tabel 1]. Pada setiap gigi eksperimental, digunakan empat sisi, sehingga dalam penelitian ini diperoleh 320 sisi dalam grup periodontal dan 240 sisi evaluasi dalam grup pemeliharaan. Untuk meminimalisir efek bias akibat reproduksibilitas intra-pemeriksa, pengukuran pada kedua bagian penelitian ini dilakukan oleh dua orang klinisi. Setiap pemeriksa tidak mengetahui kedalaman probing poket yang diperiksa.

Prosedur Klinis
Pertama-tama, dengan menggunakan Jonker Probe, dilakukan pencatatan kedalamam probing poket pada sisi distobukal [DB], mesiobukal [MB], distolingual [DL], dan mesiolingual [ML] pada empat gigi eksperimental setiap pasien. Pemeriksa klinis tidak dapat melihat tampilan elektronik, jadi ia tidak mengetahui kedalamam probing poket. Kedua, digunakan kuret Gracey Hu –Friedly After Five dan EMS PS slim Ultrasonic Tip terkalibrasi dalam susunan acak pada kedua kelompok pasien untuk menentukan kedalaman penetrasi poket. Hasil pengukuran menggunakan Ultrasonic Tip dan kuret Gracey dibulatkan ke satuan milimeter terdekat. Jonker Probe, kuret Gracey dan Ultrasonic Tip diinsersikan sejajar dengan akar, berkontak dengan permukaannya dan diarahkan ke apikal sampai mencapai lokasi apeks akar.

Analisis Data
Analisis pengukuran probing menggunakan berbagai macam alat dilakukan dengan memanfaatkan setiap sisi sebagai unit pengukuran. Selisih hasil pengukuran antara Jonker Probe, Ultrasonic Tip, dan kuret Gracey diuji menggunakan mixed-model analysis of variance, dimana efek pemeriksa dan pasien telah dikoreksi. Untuk menguji selisih sistematis antar sesi, digunakan paired Student-t test. Nilai-p < 0.05 dinyatakan signifikan secara statistik.

HASIL
Tabel 1 menampilkan kedalaman probing rata-rata saat screening dan seleksi menggunakan probing manual pada setiap sisi dalam kedua kelompok. Dalam grup periodontitis, terdapat 20 sisi yang dieksklusikan dari analisis karena masalah teknis selama prosedur klinis. Jadi, kedalaman probing rata-rata saat screening [probe manual] dihitung pada 300 sisi dalam grup periodontitis dan bernilai 6,11 mm, dengan kisaran 3,00 sampai 10,00 mm. Hasil rata-rata dibagi lagi menjadi kategori sisi dangkal [< 4 mm], cukup dalam [> 4 mm dan < 7 mm], dan dalam [> 7 mm]. Proporsi grup dangkal adalah 3%, sisi yang cukup dalam 57%, dan sisi dalam 40%. Dalam grup pemeliharaan, dilakukan evaluasi pada 240 sisi. Kedalaman probing rata-rata berdasarkan pengukuran probing screening secara manual adalah 5,26 mm, dengan kisaran 1,00 – 9,00 mm. Proporsi daerah yang dangkal dalam grup ini lebih tinggi dibandingkan dengan grup periodontitis, yaitu 17%. Hal ini juga berlaku untuk kategori kedalaman poket sedang [59%]. Proporsi poket dalam grup pemeliharaan lebih rendah [24%].

Hasil dalam grup periodontitis yang tidak dirawat diuraikan pada Tabel 2. Kedalaman probing rata-rata yang ditentukan menggunakan Jonker Probe adalah 5,62 mm. Kedalaman penetrasi rata-rata menggunakan Ultrasonic Tip, secara signifikan, lebih dalam dibandingkan dengan kedalaman probing poket yang dinilai menggunakan Jonker Probe dan kuret Gracey. Namun, kedalaman penetrasi yang diukur menggunakan kuret Gracey sama dengan hasil pengukuran Jonker Probe. Namun, kuret Gracey tidak berpenetrasi terlalu dalam dibandingkan dengan Ultrasonic Tip. Dan jika dilakukan dibuat kategori pengukuran, yaitu dangkal, sedang, dan dalam, diperoleh hasil yang sama. Dalam grup pasien pemeliharaan, tidak diperoleh selisih yang signifikan antara Jonker Probe, Ultrasonic Tip, dan kuret Gracey [Tabel 3].

Untuk membandingkan kedalaman penetrasi Ultrasonic Tip dan kuret Gracey dalam grup periodontitis dan pemeliharaan, dilakukan penghitungan selisih rata-rata yang dibandingkan dengan kedalaman probing poket Jonker Probe [Tabel 4]. Tidak diperoleh selisih yang signifikan antara kedalaman penetrasi kuret Gracey pada semua sisi dalam grup periodontitis yang tidak dirawat dan grup pemeliharaan, begitu pula dalam perbandingan sub-kategorinya. Namun, perbandingan kedalaman penetrasi yang dinilai menggunakan Ultrasonic Tip memberikan selisih yang signifikan dalam kedua grup. Ultrasonic Tip dapat mencapai batas yang lebih apikal, tidak hanya pada semua sisi dalam grup periodontitis tapi juga dalam sub-kategori dangkal, sedang, dan dalam [Tabel 4].

PEMBAHASAN
Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa dalam kasus periodontitis yang tidak dirawat, insert ultrasonik yang ramping dapat berpenetrasi ke dalam poket berukuran > 4 mm dibandingkan dengan insert ultrasonik standar dan kuret manual. Dalam penelitian ini, dilakukan pengujian kemampuan penetrasi ke dalam poket periodontal antara insert ultrasonic yang ramping dan kuret manual konvensional. Untuk mengevaluasi instrumen-instrumen tersebut pada poket dangkal dan dalam yang memiliki kondisi sehat ataupun inflamasi, dipilih pasien periodontitis dan pemeliharaan periodontal yang memiliki poket sedalam > 5 mm. Sebagai pengukuran referensi, digunakan Jonker Probe untuk mengukur kedalaman probing dengan tekanan probing sebesar 153 N/cm2. berdasarkan literatur yang ada, diduga bahwa grup periodontitis, dengan menggunakan tekanan yang relatif ringan, ujung probe Jonker Probe berhenti pada batas perlekatan jaringan ikat. Jika digunakan tekanan yang lebih besar, probe akan berhenti pada rata-rata 0,45-0,80 mm lebih ke apikal dari batas perlekatan jaringan ikat. Dalam grup periodontitis dan semua kategori kedalaman poket, Ultrasonic Tip mencapai batas yang lebih dalam dibandingkan dengan Jonker Probe. Hal ini mungkin disebabkan oleh perbedaan kekuatan dan tekanan probing. Telah diketahui bahwa kekuatan probing yang digunakan dalam probing manual bervariasi antara 0,2 sampai 1,3 N; namun, sebagian besar klinisi menggunakan kekuatan probing lebih dari 0,3 N. Jadi dalam penelitian ini, Ultrasonic Tip yang dibandingkan dengan Jonker Probe dalam hal ukuran dan bentuknya, digunakan dengan kekuatan yang lebih besar dibandingkan kekuatan Jonker Probe sebesar 0,3 N. Kekuatan tersebut akan menghasilkan tekanan yang lebih tinggi dan kedalaman probing yang lebih besar. Dalam grup periodontitis, jika digunakan dengan kekuatan 0,3 N, ujung Jonker Probe rata-rata berhenti pada batas perlekatan jaringan ikat, sedangkan Ultrasonic Tip berhenti pada posisi yang lebih apikal dari batas perlekatan. Tidak ditemukannya selisih kedalaman penetrasi antara Jonker Probe dan kuret Gracey menunjukkan bahwa tekanan probing kedua instrumen tersebut sama. Karena “permukaan probing” kuret Gracey kurang lebih empat kali lebih luas dibandingkan dengan Jonker Probe, harus digunakan tekanan probing sebesar 1 N agar diperoleh tekanan probing yang sama dengan Jonker Probe. Jadi, Tidak mengejutkan jika dalam penelitian ini, tip kuret Gracey tidak mencapai posisi yang lebih apikal dari batas perlekatan karena seharusnya kekuatan probing yang digunakan lebih dari 1 N.

Aspek lain dalamnya penetrasi Ultrasonic Tip dibandingkan dengan kuret Gracey pada pasien periodontitis yang tidak dirawat adalah keefektivan instrumen dalam sebagian besar batas apikal poket. Dapat dikatakan bahwa dalam hal ini kinerja Ultrasonic Tip lebih baik dibandingkan dengan kuret Gracey. Pernyataan tersebut didukung oleh penelitian Gagnot dkk, [2004], yang membandingkan keefektivan kuret, insert ultrasonik reguler dan mini-insert ultrasonik pada gigi yang telah dicabut. Penelitian tersebut menunjukkan, dalam semua kasus, mini-insert mempermudah akses apikal yang lebih dalam. Mereka menyimpulkan bahwa bentuk mini-insert membuatnya lebih efektif dalam zona apikal. Jelas, alat ini diaplikasikan untuk poket yang dalam dan mengalami inflamasi. Pada pasien pemeliharaan, telah dilakukan skeling poket sehingga inflamasi berkurang. Dalam poket semacam itu, ujung Jonker Probe, dengan kekuatan 0,3 N, akan berhenti pada batas koronal perlekatan jaringan ikat. Karena tidak ditemukan selisih kedalaman penetrasi antara Jonker Probe dengan Ultrasonic Tip serta Kuret Gracey, ujung kedua instrumen akan terletak pada batas perlekatan. Fenomena ini disebabkan oleh tonus jaringan gingiva yang mengelilingi gigi. Beardmore [1963] menunjukkan bahwa tonus jaringan gingiva bertambah seiring dengan berkurangnya tanda-tanda inflamasi. Jadi, pada daerah yang relatif sehat dalam grup pemeliharaan, kemudahan penetrasi Ultrasonic Tip dinetralkan oleh tonus jaringan gingiva marginal yang tinggi. Namun, harus dilakukan penyelidikan lebih lanjut untuk mengetahui apakah penetrasi Ultrasonic Tip dan kuret Gracey, jika digunakan sebagai probe, yang kami observasi sama dengan jika penetrasi saat melakukan debridemen subgingival pada pasien periodontitis yang tidak dirawat dan pasien pemeliharaan. Kita dapat berspekulasi bahwa penetrasi poket akan meningkat jika diaplikasikan tekanan pada jaringan gingival. Karena pembersihkan biofilm adalah tujuan utama pada pasien pemeliharaan periodontal, kehilangan minimal substansi gigi menggunakan scaler ultrasonik dibandingkan dengan kuret manual konvensional merupakan salah satu parameter penting yang harus dipertimbangkan pada kelompok pasien ini.

Beberapa penelitian melaporkan hilangnya perlekatan probing setelah prosedur skeling dan root planning. Claffey dkk, [1988] menyatakan untuk kedalaman poket sedang atau dalam, rata-rata kehilangan perlekatan yang terjadi adalah 0,5-0,6 mm. Setelah 12 bulan, tinggi perlekatan klinis sebagian besar daerah tersebut pulih kembali seiring dengan proses penyembuhan secara bertahap. Hilangnya perlekatan klinis akibat prosedur instrumentasi dikonfirmasi oleh Alves dkk, [2005], menggunakan instrumen tangan dan scaler ultrasonik.

Berdasarkan pengukuran menggunakan Florida Probe berkekuatan 0,25 N yang dilakukan segera setelah debridemen subgingival, rata-rata kehilangan perlekatan yang terjadi adalah 0,73 mm untuk kuret Gracey, dan 0,78 mm untuk scaler ultrasonik. Izumi dkk, [1999] berusaha untuk menghindari trauma pada bagian paling koronal perlekatan jaringan ikat dengan menginsersikan kuret 1 mm lebih dangkal dibandingkan kedalaman probing poket. Hasil penelitian tersebut tidak menemukan perbedaan kedalaman probing poket dan rata-rata tinggi perlekatan probing dinyatakan signifikan antara gigi uji [kuret diletakkan 1 mm lebih dangkal dari dasar poket] dengan kontrol, pada 1 dan 3 bulan setelah perawatan. Mereka menyatakan bahwa dibandingkan dengan pembersihan deposit subgingival yang efektif, trauma pada bagian paling koronal jaringan ikat dan remodelling lesi pada daerah tersebut setelah prosedur skeling dan root planning, bukanlah faktor yang penting. Jadi, jika digunakan selama debridemen, penetrasi Ultrasonic Tip yang dalam dapat meningkatkan resiko trauma pada bagian koronal perlekatan jaringan ikat, dibandingkan dengan kuret Gracey, namun hal ini bukanlah faktor utama dalam hasil perawatan klinis.

Kesimpulannya, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada pasien periodontitis yang tidak dirawat, Ultrasonic Tip yang ramping dapat berpenetrasi lebih dalam dibandingkan dengan probe bertekanan-terkontrol dan kuret Gracey. Pada pasien pemeliharaan periodontal yang memiliki gingiva relatif sehat, tidak diperoleh perbedaan penetrasi poket yang signifikan secara statistik.

Penatalaksanaan Defek MukoGingival Yang Luas Menggunakan Graft Jaringan Ikat “Epithelial Embossed”

2009-08-02T15:19:00.002+08:00

Abstrak
Graft/cangkok jaringan ikat subepitelial [Subepithelial connective tissure graft/SECTG] merupakan salah satu teknik pembedahan favorit untuk perawatan defek mukogingival. Namun, jika menggunakan prosedur ini, pemulihan akar defek Miller Klas I dan II secara sempurna tidak dapat diperoleh, terutama jika defek terlalu dalam atau luas. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mendeskripsikan teknik pembedahan dalam penatalaksanaan defek mukogingival semacam itu. Teknik ini menggunakan SECTG unik dan “embossed epithelium/penyulaman epitelium” yang didesain untuk menutup defek. Teknik ini dapat memperpanjang proteksi proses penyembuhan jaringan di bagian dalam. Selain itu, teknik ini tidak membutuhkan pembukaan flap, sehingga zona attached gingiva pada daerah perawatan dapat diperluas.
Sumber: Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: 577-583].

Dua tujuan utama bedah mukogingival adalah menutupi akar dan memperluas zona attached gingiva pada daerah defek. Selama bertahun-tahun, graft jaringan ikat subepitelial [SECTG] (dan variasinya) menjadi teknik pembedahan mukogingival terfavorit, mengalahkan berbagai kelemahan prosedur lainnya. Sejumlah laporan mengungkapkan keberhasilan perawatan defek Miller Klas I dan II menggunakan prosedur ini.

Untuk meningkatkan viabilitas graft selama masa penyembuhan, sebagian klinisi menganjurkan retensi leher epitel pada batas koronal graft, sedangkan klinisi lainnya lebih memilih menutup graft dengan membuat flap. Bouchard dkk, membandingkan hasil kedua prosedur modifikasi tersebut dengan merawat defek menggunakan graft jaringan ikat (1) dengan leher epitel tanpa pembukaan flap, atau (2) tanpa leher epitel dan melakukan pembukaan flap. Mereka menemukan bahwa presentase rata-rata pemulihan akar antara kedua grup tersebut tidak jauh berbeda, yaitu, dalam semua kasus, tidak terjadi penutupan akar secara sempurna, dan zona attached gingiva lebih luas jika tidak dilakuan pembukaan flap. Penemuan tersebut didukung oleh hasil penelitian serupa.

Dalam klasifikasi Miller tentang defek mukogingival, daerah yang memiliki papila interdental utuh [Klas I dan II] dinyatakan dapat dirawat. Berbeda dengan Sullivan dan Atkins, Miller menyatakan bahwa ukuran defek tidak mempengaruhi keberhasilan perawatan. Namun, penelitian-penelitian tentang defek semacam itu yang dirawat dengan SECTG [dengan/tanpa pembukaan flap] menunjukkan bahwa penutupan akar sempurna seringkali tidak terjadi dalam satu kali kunjungan, dan bahkan, dalam sebagian kasus, penutupan akar parsial pun tidak terjadi. Para peneliti menyatakan bahwa ukuran defek merupakan salah satu faktor yang membatasi keberhasilan sempurna prosedur mukogingival.

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mendeskripsikan teknik pembedahan yang digunakan untuk merawat defek gingiva Miller Klas I dan II yang dalam dan/atau luas, serta sulit dirawat. Prosedur tersebut menggunakan SECTG dengan “embossed epithelium” yang didesain untuk menutupi daerah perawatan. Graft tersebut didesain sebagai proteksi jangka panjang proses penyembuhan yang sedang terjadi dan menghindari pembukaan flap secara simultan. Faktor-faktor tersebut dapat meningkatkan prediktabilitas perawatan defek jenis ini.

Bahan dan Metode
Artikel ini menyajikan tiga kasus yang menggunakan prosedur pembedahan unik untuk merawat defek mukogingival yang dalam/lebar. Teknik tersebut menghasilkan SECTG dengan “embossed epithelium” yang didesain untuk menutupi daerah perawatan. Telah dideskripsikan beberapa variasi teknik pembedahan tersebut. Protokol standar pra-pembedahan dan bedah periodontal diaplikasikan pada setiap pasien.

Kasus pertama [Gambar 1] adalah seorang wanita berusia 35 tahun yang mengalami gangguan kosmetik akibat resesi gigi kaninus kiri rahang atas. Biasanya, graft jaringan diperoleh dari regio palatal di sekitar gigi premolar satu atau dua [Gambar 2a]. Insisi primer ditutup oleh insisi submarginal yang dibuat pada gigi yang dirawat. Ukuran dan bentuknya harus mirip dengan bentuk defek yang akan dirawat. Hal ini akan memastikan kesesuaian epitelium pada daerah resipien. Kedalaman insisi primer kurang dari separuh lebar bevel blade no. 15.

Kemudian, dilakukan insisi crestal pada papila distal gigi tetangga. Kedalamannya dipertahankan seminimal mungkin. Dilakukan insisi diseksi split-thickness, yang meluas lebih dari 3 mm ke arah apikal dan lateral dari insisi primer, untuk membuka dan memastikan luas daerah donor. Untuk membebaskan jaringan dari daerah donor, dilakukan insisi sekunder tegak lurus terhadap palatum pada bagian perifer terluar graft [Gambar 2b]. Seluruh graft dipisahkan dari perlekatan tulangnya dan diangkat [Gambar 2c].

Daerah resipien dibedah sesuai dengan deskripsi Raetzke. Dibuat insisi sirkuler pada aspek bukal gigi yang dirawat. Digunakan insisi submarginal pada daerah interdental untuk mempertahankan jaringan proksimal dalam batas ruang interdental, sehingga mengurangi resiko pembentukan segitiga hitam. Insisi dilakukan pada sudut garis terdekat gigi-geligi tetangga. Diseksi jaringan partial-thickness diperluas ke arah apikal dan lateral, membentuk flap envelope. Diseksi dilakukan sedemikian rupa sehingga periosteum tetap melekat pada tulang. Teknik preparasi ini menghasilkan kantong resipien [recipient pouch] pada daerah pembedahan. Ukuran dan luas graft jaringan ikat “epithelial embossed” terlihat jelas jika dilihat dari kantong jaringan pada daerah defek pasien ini [Gambar 1b]

Permukaan akar pada daerah resipien dihaluskan untuk membuang sementum yang berpenyakit dan mengurangi topografi akar yang curam. Graft dilipat ke dalam envelope pouch, dimana “epitelium embbosed” menutupi seluruh defek resesi. Digunakan teknik continuous sling suture [4-0 silk suture] untuk mengamankan jaringan, dimana papila dan graft tumpang tindih pada setiap sisi. Graft tidak dijahit secara independen, dan flap tidak dibuka ke arah koronal [Gambar 1c]. Kemudian, daerah palatal dijahit menggunakan 4-0 silk continous sling suture di sekitar gigi tempat graft diambil.

Diaplikasikan tekanan menggunakan gauze pada daerah yang dirawat selama 1 sampai 3 menit; dressing periodontal dibiarkan pada tempatnya selama 1 minggu. Pasien diberi analgesik, dan diminta untuk berkumur dengan larutan klorheksidin selama 1 menit sebanyak dua kli sehari. Dressing periodontal dan jahitan dilepaskan 1 minggu kemudian dan pasien diberi instruksi oral higiene. Pasien diminta untuk datang kembali untuk kunjungan pasca pembedahan [Gambar 1d dan 1e].

Kasus kedua adalah seorang wanita berusia 55 tahun yang mengalami gangguan kosmetik pada gigi kaninus kanan rahang atas [Gambar 3a]. Pengambilan graft sama seperti deskripsi sebelumnya dan diselipkan ke dalam pouch resipien kemudian dijahit. Digunakan 5-0 nilon single interrupted ‘tacking suture’ multipel pada tepi-tepi graft agar untuk mempertahankannya [Gambar 3b dan 3c]. Langkah ini dilakukan untuk meminimimalisir pergerakan graft selama fase awal penyembuhan. Penyembuhan yang baik terjadi dalam waktu 4 bulan [Gambar 3d].

Bagian kasus ketiga disajikan untuk menunjukkan bahwa graft pada defek yang bersebelahan juga dapat diperoleh [Gambar 4]. Defek yang dirawat adalah pada gigi premolar kanan rahang atas. Dalam kasus lain yang telah dideskripsikan, graft donor diambil dari aspek palatal, namun dalam kasus ini, digunakan gigi premolar satu dan dua. Scalloping dan diseksi tipe graft semacam ini dilakukan dengan hati-hati untuk mempertahankan integritasnya.

Pembahasan
Teknik pembedahan yang dideskripsikan dalam artikel ini dibuat untuk penatalaksanaan defek Miller Klas I dan II yang dalam/luas, dimana resiko penutupan akar secara tidak sempurna lebih besar. Kunci utama teknik ini adalah retensi “embossed epitelium” pada batas koronal SECTG, bentuknya sesuai dengan defek yang dirawat. Normalnya, bagian graft jaringan ikat ini dibuka saat proses penjahitan, namun langkah tersebut meningkatkan resiko penundaan penyembuhan dan/atau terjadi penyembuhan yang tidak sempurna. Terdapat dua dasar pemikiran di balik mempertahankan bentuk epitelium yang sesuai dengan defek. Pertama, epitelium flap dan graft berpotensi untuk sembuh dengan cepat [fase primer]. Sehingga tidak perlu dilakukan prosedur protaksi ataupun proses tambahan seperti dalam fase penyembuhan sekunder. Kedua, meskipun embossed epithelium dipotong, selama terpasang pada graft, ia akan melindungi integritas jaringan ikat di bawahnya. Dengan melindungi jaringan ikat di bawahnya dalam periode waktu yang lebih lama, penyembuhan akan berlanjut dengan lebih baik dan lebih dapat diprediksi.

SECTG klasik tidak memanfaatkan epitelium namun tetap membiarkan daerah defek tidak terlindungi saat penjahitan dilakukan. Namun, epitelium berkeratin yang melekat pada daerah resipien akan terbentuk. Hasil tersebut sesuai dengan prinsip biologis interaksi ektodermal-mesenkimal yang diuraikan oleh Karring dkk. Karring dkk, menunjukkan bahwa saat epitelium dari mukosa alveolar dipindahkan pada jaringan ikat transplan yang diambil dari epitelium berkeratin bagian dalam, akan terjadi transformasi, yaitu epitelium tak-berkeratin yang dipindahkan dari mukosa alveolar akan berkembang menjadi epitelium berkeratin di atas jaringan ikat transplan.

Karring dkk, menyatakan bahwa sebagai hasil interaksi ektodermal-mesenkimal, jairngan ikat aproksimal akan memberi sinyal arah pertumbuhan epitelium di atasnya. Dalam penelitian mereka, epitelium yang dipindahkan diinduksi untuk bertransformasi dari epitelium tak-berkeratin menjadi berkeratin. Dalam prosedur SECTG klasik, batas epitelium dari mukosa alveolar yang dipindahkan pada jaringan ikat palatal akan bertransformasi menjadi jaringan berkeratin. Jadi, pada akhir perawatan, jaringan transformasi ini akan menggantikan zona attached gingiva [ZAG].

Untuk melindungi jaringan ikat SECTG yang terpapar dalam periode waktu yang lebih panjang, diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih baik, dianjurkan untuk melakukan pembukaan flap pada jaringan graft. Namun, telah dibuktikan bahwa pembukaan flap pada SECTG tidak dapat meningkatkan luas ZAG secara signifikan, karena flap tetap tak-berkeratin. Namun, peningkatan luas ZAG pada SECTG terjadi tanpa prosedur pembukaan flap. Jadi, mengapa dalam prosedur SECTG/pembukaan flap, epitelium flap tetap tidak-berkeratin meskipun jaringan ikat penutupnya diambil dari epitelium berkeratin bagian dalam? Jawabannya mungkin berhubungan dengan teknik pembedahan. Dalam pengamatan lebih jauh pada prosedur ini, tidak berdasar untuk mencurigai bahwa flap split-thickness bagian bawah memiliki jaringan ikat alveolar [tak-berkeratin]. Jaringan ikat di sekitarnya merupakan penentu arah pertumbuhan epitelium flap, bukan pengaruh keratinisasi jaringan ikat graft yang terletak lebih dalam. Jadi, bagian graft yang tertutup oleh flap akan kehilangan potensi untuk memperluas attached gingiva berkeratin pada daerah yang dirawat. Jadi, prosedur yang tidak membutuhkan pembukaan flap, seperti yang dideskripsikan dalam makalah ini, berperan dalam pembentukan ZAG yang lebih luas pada daerah perawatan.

Secara ringkas, modifikasi SECTG yang dideskripsikan dalam laporan ini didesain untuk memaksimalkan proses penyembuhan dengan tujuan meningkatkan kecenderungan penutupan akar, dan memperoleh zona attached gingiva yang adekuat, prosedur tersebut dapat diaplikasikan pada defek mukogingival Miller Klas I dan II yang dalam/luas dan sulit dirawat. Penyelidikan lebih lanjut di area ini akan membantu menentukan faktor-faktor lain yang berperan dalam keberhasilan perawatan defek semacam ini.

Prevalensi Actinobacillus Actinomycetemcomitans Pada Pasien Periodontitis Kronis Dan Orang Dewasa Yang Memiliki Periodontal Sehat Di Cina

2009-07-31T19:37:00.002+08:00

Abstrak
Tujuan: Actinobacillus actinomycetemcomitans merupakan salah satu patogen periodontal utama. Penelitian ini ditujukan untuk menyelidiki prevalensi A. actinomycetemcomitans pada pasien periodontitis kronis dan orang dewasa yang memiliki periodontal sehat di Cina. Metode dan Bahan: Secara keseluruhan, penelitian ini diikuti oleh 116 pasien periodontitis kronis dan 111 orang dewasa yang memiliki periodontal sehat. Pada setiap pasien periodontitis, diambil sampel plak subgingival dari 2 sisi gigi molar yang memiliki poket terdalam dan 1 daerah periodontal yang sehat. Sampel orang dewasa yang memiliki periodontal sehat diambil dari sisi mesiobukal 1 gigi molar pertama rahang atas. A. actinomycetemcomitans dideteksi menggunakan rRNA polymerase chain reaction. Kedalaman poket, kehilangan perlekatan klinis, dan berdarah saat probing pada sisi sampel juga dicatat. Hasil: Pada subyek yang memiliki periodontal sehat, A. actinomycetemcomitans hanya dideteksi di 1 sisi [0,90%]. Pada pasien periodontitis kronis, prevalensi daerah yang mengalami periodontitis [33,62%], secara signifikan, lebih tinggi dibandingkan dengan pada daerah yang sehat [0,90%] [P < 0.05]; insiden tersebut mengalami penurunan seiring dengan pertambahan usia pasien; paling tinggi dalam kelompok usia 20-35 tahun [44,12%], kemudian dalam kelompok usia 36-55 tahun [36,36%] dan kelompok usia 56-75 tahun [22,73%] [P < 0.05]. A. actinomycetemcomitans seringkali dideteksi pada sisi yang memiliki kedalaman poket 7 mm atau lebih dan kehilangan perlekatan klinis sebesar 6 mm atau lebih [P < 0.05] dan lebih banyak dideteksi pada daerah yang mengalami berdarah saat probing [37,07%] dibandingkan pada daerah yang tidak berdarah saat probing [7,41%] [P < 0.05]. Kesimpulan: A. actinomycetemcomitans lebih sering ditemukan pada daerah periodontitis dibandingkan dengan daerah periodontal sehat. Pada pasien periodontitis kronis, prevalensi yang tinggi ditemukan pada daerah periodontitis parah dibandingkan dengan daerah periodontitis sedang atau ringan. A. actinomycetemcomitans dinyatakan sebagai salah satu patogen utama dalam etiologi periodontitis kronis.
Kata kunci: Actinobacillus actinomycetemcomitans, periodontitis kronis, polymerase chain reaction.
Sumber: Quintessence Int, 2009; 40: 53-60.

Sebagai penyakit periodontal yang paling umum terjadi, periodontitis kronis [PK] disebabkan oleh infeksi bakteri dan dapat mengakibatkan kerusakan jaringan periodontal. Plak gigi dinyatakan berperan penting dalam inisiasi periodontitis. Banyak bukti yang menunjukkan bahwa Actinobacillus actinomycetemcomitans adalah salah satu patogen utama periodontal. A. actinomycetemcomitans memiliki berbagai macam faktor virulensi dan dinyatakan sebagai agen etiologi utama periodontitis agresif. Bakteri ini pertama kali dinyatakan sebagai salah satu patogen periodontal karena frekuensi deteksinya meningkat dan jumlah yang banyak pada pasien yang menderita periodontitis agresif lokalisata [LAgP]. Karena prevalensinya dalam LAgP tinggi; A. actinomycetemcomitans dinyatakan sebagai bakteri kausatif dan proporsinya dalam LAgP meningkat.
Banyak penelitian tentang prevalensi A. actinomycetemcomitans pada penderita PK membuktikan keberadaan mikroorganisme ini dalam kasus-kasus tersebut, namun laporan prevalensi A. Actinomycetemcomitans pada pasien-pasien tersebut sangat bervariasi. Perbedaan tersebut mungkin disebabkan oleh perbedaan kondisi periodontal atau etnik ataupun lokasi geografik subyek yang diteliti. Selain itu, deteksi bakteri dan metode identifikasi juga mempengaruhi hasilnya.
Dibandingkan dengan prevalensi A. actinomycetemcomitans yang dilaporkan pada pasien di Jepang dan Korea, laporan dalam populasi di Cina menunjukkan perbedaan besar. Penelitian-penelitian terdahulu menunjukkan prevalensi A actinomycetemcomitans yang tinggi dalam populasi Cina, baik pada sampel subgingiva yang dianalisis dari pasien ataupun subyek sehat, hal ini menunjukkan bahwa A actinomycetemcomitans adalah mikroorganisme residen yang umumnya terdapat dalam flora oral etnik Cina. Namun, laporan lainnya menunjukkan prevalensi A actinomycetemcomitans yang rendah dalam populasi Cina. Diskrepansi tersebut mendorong kami untuk menyelidiki distribusi A actinomycetemcomitans pada subyek Cina yang memiliki berbagai macam kondisi periodontal.
Dalam penelitian ini, dilakukan penyelidikan prevalensi A actinomycetemcomitans pada pasien keturunan Cina penderita PK dan orang dewasa yang memiliki jaringan periodontal sehat. Diaplikasikan 16S ribosome RNA-based polymerase chain reaction untuk mengidentifikasi A actinomycetemcomitans. Dan, penelitian ini dilakukan untuk menganalisis hubungan indeks klinis dengan prevalensi A actinomycetemcomitans.

METODE DAN BAHAN
Subyek dan daerah sampel
Secara keseluruhan, terdapat 116 subyek yang didiagnosa menderita PK, berdasarkan klasifikasi baru penyakit dan kondisi periodontal, mereka dipilih dari Bagian Periodontologi, West China Hospital of Stomatology, Sichuan University. Penderita PK memiliki sekurang-kurangnya 16 gigi, termasuk lebih dari 4 gigi molar, dimana 2 sisi gigi molar memiliki kedalaman probing 4 mm atau lebih. Secara keseluruhan, terdapat 111 orang dewasa sukarelawan yang memiliki periodontal sehat dari 4 komunitas di kota Chengdu. Individu yang memiliki periodontal sehat memiliki lebih dari 20 gigi, termasuk 4 gigi molar, dan kedalaman probing rata-rata pada semua gigi adalah 3 mm atau kurang, serta kehilangan perlekatan klinis minimal atau tidak ada, atau mengalami tanda-tanda gingivitis.
Kriteria eksklusi yang digunakan antara lain administrasi obat-obatan seperti antibiotik, steroid, atau obat-obatan anti-inflamasi non-steroid 3 bulan sebelum ikut serta dalam penelitian dan menderita penyakit sistemik yang dapat mempengaruhi aktivitas penyakit periodontal. Tidak seorang pun peserta yang menjalani terapi periodontal dalam waktu 6 bulan sebelum penelitian ini. Semua subyek menandatangani informed consent sebelum berpartisipasi dalam penelitian, dan protokol penelitian ini telah disetujui oleh Review Committee for Ethical Norms of the Faculty of Stomatology, Sichuan University.
Pada pasien penderita PK, sampel subgingival diambil dari 2 sisi berpenyakit yang memiliki poket periodontal terdalam pada dua jenis gigi molar rahang atas dan 1 sisi sehat dari gigi molar atau premolar yang memiliki periodontal sehat, dimana kehilangan perlekatan klinis minimal atau tidak ada, kedalaman probing 3 mm atau kurang, dan tidak berdarah saat probing. Pada orang dewasa sehat, sampel diambil dari daerah mesiobukal gigi molar satu rahang atas. Jadi, diperoleh 348 sampel plak subgingival dari pasien penderita PK—232 dari daerah berpenyakit dan 116 dari daerah yang sehat—dan 111 sampel dari orang dewasa sehat.

Sampel plak subgingiva
Kalkulus dan plak supragingiva pada gigi-geligi sampel dibersihkan terlebih dahulu menggunakan kuret steril. Kemudian, daerah tersebut diisolasi menggunakan cotton roll steril dan dikeringkan dengan udara. Dua paper point steril dimasukkan ke dalam poket atau sulkus gingiva sampai ke bagian bawah, dibiarkan pada tempatnya selama 10 detik, kemudian segera dicelupkan ke dalam tabung Eppendorf yang mengandung 1 mL cairan transpor. Sampel disimpan dalam suhu -20oC sampai tahap penelitian selanjutnya.

Manipulasi DNA
Sampel dicairkan pada suhu ruang selama 30 menit dan plak subgingival diuraikan menggunakan brief vortex. Bagian dari setiap sampel dicampur dengan tiga-kali volume Chelex 100 25% untuk ekstraksi DNA. Dilusi campuran tersebut dipanaskan dalam wadah air bersuhu 56oC selama 30 menit dan dalam 100oC selama 10 menit kemudian disentrifugasi pada 15.000 rpm selama 3 menit pada suhu 4oC. Supernatan dipindahkan ke dalam tabung Eppendorf lain sebagai template DNA dan disimpan pada suhu -20oC.

Deteksi polymerase chain reaction
Primer spesifik untuk 16S RNA A. actinomycetemcomitans adalah sebagai berikut: 5` GCTAATACCGCGTAGAGATCGG 3`, 5` ATTTCACACCTCACTTAAAGGT 3`. Produk polymerase chain reaction [PCR] A Actinomycetemcommitans diperkirakan adalah 443 bp [base pair] [Gambar 1]. Volume total campuran reaksi PCR adalah 50 mL, yaitu 10; 180; Taq buffer 2,5 L, 2,5 L deoksiribonukleotida trifosfat [dNTP] 2 mmol/L, 2,5 L magnesium klorida 25 mmol/L, primer sense dan antisense 0,01 mmol/L masing-masing sebanyak 0,625 L, template DNA 2,5 L, dan Taq DNA polimerase 0,125 L. ddH2O steril [double-distilled/suling-ganda] digunakan untuk melengkapi volume total sebanyak 50 L. strain A Actinomycetemcommitans standar ATCC29523 digunakan sebagai kontrol positif dan ddH2O steril sebagai kontrol negatif.
Setelah proses denaturasi DNA awal pada suhu 94oC selama 5 menit, amplifikasi PCR dilakukan dalam thermocycler sebanyak 35 siklus proses denaturasi pada suhu 94oC selama 1 menit, proses penguat pada suhu 60oC selama 1 menit, dan proses ekstensi pada suhu 72oC selama 1,5 menit.
Produk amplifikasi PCR dideteksi menggunakan elektroforesis gel agarose dan dianalisis menggunakan image analysis system.

Pemeriksaan periodontal
Paremeter klinis periodontal diukur oleh seorang ahli periodontik, yang terdiri dari kedalaman probing poket, kehilangan perlekatan klinis, dan berdarah saat probing. Kedalaman probing poket dan kehilangan perlekatan klinis pada gigi sampel diukur menggunakan probe berujung bulat dan dibulatkan sampai ke 6 titik milimeter terdekat.

Analisis statistik
Digunakan software analisis statistik SPSS 11.0 [SPSS] untuk memproses data. Chi-square digunakan untuk membandingkan rasio relevansi setiap kelompok. P < 0.05 dinyatakan signifikan.

HASIL
Seluruhnya, terdapat 227 orang dewasa keturunan Cina berusia 20 sampai 75 tahun yang ikut serta dalam penelitian ini, yaitu 116 penderita PK [67 pria dan 49 wanita; usia rata-rata 47,88 + 11,75 tahun] dan 111 orang dewasa yang memiliki periodontal sehat [33 pria dan 78 wanita; usia rata-rata 44,55 + 14,03 tahun]. Terdapat 232 sampel plak subgingival dari daerah yang mengalami PK, 116 dari daerah periodontal sehat pada penderita PK, dan 111 dari subyek yang memiliki periodontal sehat. Indeks klinis ketiga grup diuraikan dalam Tabel 1.
A actinomycetemcomitans ditemukan pada 78 dari 232 daerah yang mengalami PK, dan frekuensi deteksinya adalah 33,62%. Hanya 1 sampel dari daerah periodontal sehat pada pasien PK dan orang dewasa berperiodontal sehat yang dinyatakan positif memiliki kandungan A actinomycetemcomitans.
Prevalensi A actinomycetemcomitans dari daerah berpenyakit pada pasien pria dan wanita penderita PK, masing-masing adalah 33,58% dan 33,67%, hal ini menunjukkan tidak adanya perbedaan distribusi bakteri tersebut pada pasien pria dan wanita penderita PK [Tabel 2]. Tabel 3 menunjukkan distribusi A actinomycetemcomitans pada berbagai kelompok usia. A actinomycetemcomitans paling sering dideteksi pada penderita PK berusia 20 sampai 30 tahun, yang dilanjutkan dengan pasien berusia 36 sampai 55 tahun, dan 56 sampai 77 tahun. Prevalensi mikroorganisme ini mengalami penurunan seiring dengan pertambahan usia pasien.
Hubungan antara prevalensi A actinomycetemcomitans dengan kedalaman poket periodontal diuraikan dalam Tabel 4. Kedalaman poket distrafitikasi menjadi tiga grup yang mewakili berbagai tingkatan kerusakan jaringan periodontal, yaitu ringan [< 4 mm], sedang [4-6 mm] dan parah [> 7 mm]. Pada penelitian ini, tidak ditemukan A actinomycetemcomitans dalam poket yang dangkal. Pada poket sedang dan dalam, terdapat 39 sampel [masing-masing, 29,10% dan 42,86%] yang dinyatakan positif mengandung bakteri dalam plak subgingival. Prevalensi mikroorganisme tersebut meningkat secara signifikan seiring dengan peningkatan kedalaman poket [P < 0.05].
Kehilangan perlekatan klinis juga diklasifikasikan menjadi tiga klas dan hasilnya sama dengan kedalaman poket. Dalam grup kehilangan perlekatan klinis < 3 mm, tidak ditemukan A actinomycetemcomitans, dan 27,63% dan 42,86% subyek dalam grup keilangan perlekatan 3-5 mm dan > 6 mm dinyatakan positif memiliki kandungan A actinomycetemcomitans.
Dari total 232 daerah PK, 88,36% [n = 205] mengalami perdarahan saat probing, hal ini menunjukkan adanya aktivitas penyakit. A actinomycetemcomitans ditemukan pada 37,07% daerah aktif tersebut dan 7,41% pada daerah inaktif, dan selisihnya dinyatakan signifikan [P = 0.022]. Prevalensi A actinomycetemcomitans pada daerah yang mengalami perdarahan saat probing secara signifikan dinyatakan lebih tinggi di daerah negatif.

PEMBAHASAN
Peran A actinomycetemcomitans dalam periodontitis kronis belum diketahui dengan pasti, meskipun mikroorganisme ini dinyatakan memiliki hubungan kuat dengan periodontitis agresif lokalisata. Penelitian-penelitian terdahulu melaporkan bahwa A actinomycetemcomitans dapat ditemukan dalam 25% sampai 30% lesi periodontitis pada orang dewasa, yang secara signifikan, lebih tinggi dibandingkan pada subyek yang memiliki periodontal sehat. Para peneliti lainnya melaporkan prevalensi A actinomycetemcomitans yang lebih tinggi pada penderita PK, berkisar antara 60,4% sampai 84,4%. Dalam kasus-kasus tertentu, diskrepansi tersebut disebabkan karena subyek dalam setiap penelitian berasal dari etnik atau lokasi geografis yang berbeda.
Angka prevalensi A actinomycetemcomitans bervariasi antar kelompok etnik. Umeda dkk, mengidentifikasi bahwa ras atau etnisitas merupakan faktor resiko potensial dalam kepemilikan A actinomycetemcomitans. Keturunan Spanyol dan Asia-Amerika beresiko tinggi memiliki kandungan A actinomycetemcomitans dalam poket periodontal jika dibandingkan dengan keturunan Kaukasia. Meskipun prevalensi A actinomycetemcomitans telah banyak diselidiki, hanya sedikit penelitian yang dilakukan di Cina, yang memiliki populasi terbesar di dunia.
Metode pengambilan sampel bakteri dan identifikasi juga mempengaruhi hasil analisis bakteri. Dalam penelitian ini, sampel plak subgingival diambil dari 2 poket terdalam, seperti yang diuraikan oleh Savitt dkk, yang menemukan bahwa pengambilan sampel di daerah yang memiliki kedalaman probing tertinggi dan yang berdarah saat probing cenderung bersifat pariopatogen pada subyek yang memiliki kandungan spesies tersebut. Selain itu, penelitian ini menggunakan teknik PCR untuk mengetahui prevalensi A actinomycetemcomitans pada penderita PK dan orang dewasa yang memiliki periodontal sehat, karena memiliki sensitivitas dan spesifitas yang tinggi serta sesuai untuk mendeteksi sejumlah bakteri dalam flora campuran. Sensitivitas PCR mempermudah deteksi patogen periodontal dalam sampel plak subgingival di bawah batas deteksi normal dalam teknik klutur, imunofluorosens, pengujian biokimia enzyme-based, dan metode DNA probe.
Mombelli dkk, menyelidiki keberadaan A actinomycetemcomitans subgingival pada 66 orang dewasa muda keturunan Cina yang menderita periodontitis ringan atau sedang. Organisme tersebut ditemukan pada 62% subyek penelitian tersebut. Tan dkk, melaporkan bahwa A actinomycetemcomitans ditemukan pada 69% penderita periodontitis dan 78% pada subyek yang memiliki periodontal sehat. Dari angka prevalensi yang tinggi tersebut, mereka menyimpulkan bahwa A actinomycetemcomitans umum ditemukan dalam flora normal etnik Cina, karena prevalensinya pada pasien dan orang sehat sama saja. Penemuan tersebut konsisten dengan hasil yang diperoleh dari prevalensi penelitian Mombelli dkk, pada subyek keturunan Cina.
Penelitian ini menyelidiki prevalensi A actinomycetemcomitans, dan ditemukan perbedaan kecenderungan tanda-tanda mikrobiologis pada penderita PK keturunan Cina. Tidak ditemukan perbedaan prevelansi A actinomycetemcomitans antara penderita PK berjenis kelamin pria dan wanita. Penelitian ini juga mengidentifikasi hubungan antara prevalensi dengan usia subyek. Pada penderita PK, A actinomycetemcomitans lebih sering ditemukan pada pasien berusia muda dibandingkan pada lansia. Hal ini konsisten dengan penelitian terdahulu bahwa keberadaan A actinomycetemcomitans banyak ditemukan pada kelompok usia muda namun jarang pada kelompok lansia. Para peneliti lainnya menemukan bahwa A actinomycetemcomitans memiliki korelasi positif dengan subyek berusia muda [< 29 tahun]. Dalam laporan lainnya, prevalensi A actinomycetemcomitans sesuai-usia dan berkurang seiring dengan pertambahan usia.
Penelitian ini menemukan bahwa prevalensi A actinomycetemcomitans lebih tinggi pada daerah PK yang memiliki kedalaman probing dan kehilangan perlekatan yang tinggi, hal ini menunjukkan bahwa A actinomycetemcomitans memiliki korelasi positif dengan kerusakan jaringan periodontal. Hasil tersebut mendukung penemuan Wolff dkk, yang membuktikan hubungan linear positif antara keberadaan patogen dengan kedalamam poket, untuk lima jenis bakteri patogen termasuk A actinomycetemcomitans. Namun, Hamlet dkk, melaporkan hasil yang berlawanan: A actinomycetemcomitans berkorelasi negatif dengan kedalaman probing. Mereka menjelaskan bahwa kondisi lingkungan yaitu, poket yang dalam dan anaerob, menguntungkan A actinomycetemcomitans yang bersifat kanofilik. Meskipun poket yang lebih dalam menjadi tempat perkembangan obligat anaerob, seperti Porphyromonas gingivalis, bagian dan simbiosis pertumbuhan bakteri lingkungan yang kompleks dalam poket periodontal bervariasi. Komposisi bakteri pada bagian yang dangkal berbeda dengan komposisi pada bagian yang dalam, dan kompound infeksi periopatogen telah dibuktikan. Van Winkelhoff dkk, menyimpulkan bahwa A actinomycetemcomitans dan patogen periodontal lainnya, secara signifikan, lebih prevalen pada penderita periodontitis sedang sampai parah, dibandingkan dengan kontrol.
A actinomycetemcomitans dinyatakan sebagai patogen utama dalam periodontitis agresif lokalisata dan prevalensinya rendah dalam populasi yang memiliki periodontal sehat. Penelitian-penelitian tentang prevalensi A actinomycetemcomitans dalam sampel subgingival individiu yang memiliki periodontal sehat menemukan prevalensi sebesar 1,0% dalam populasi Korea dan nol dalam populasi Jepang, yang diukur menggunakan DNA probe, dan 1,7% jika diuji menggunakan kultur bakteri. Laporan tentang A actinomycetemcomitans pada subyek keturunan Cina yang sehat juga tidak menemukan bakteri tersebut jika diuji menggunakan DNA probe dan metode 16S rRNA PCR. Penelitian ini hanya menemukan 1 sampel dari subyek sehat yang dinyatakan positif mengandung A actinomycetemcomitans [prevalensi 0,9%], hal ini konsisten dengan hasil yang disebutkan di atas. Namun, terdapat laporan lain tentang A actinomycetemcomitans pada subyek keturunan Cina yang sehat. Tan dkk, mengaplikasikan PCR untuk mendeteksi A actinomycetemcomitans dan menemukan prevalensi yang tinggi pada subyek sehat, yaitu sebesar 78,0%, lebih tinggi dibandingkan pada penderitaPK [69,0%]. Peneliti lainnya melaporkan hasil yang berbeda, yaitu berkisar antara 6,7% sampai 66,0%. Perlu diselidiki dan diklarifikasi lebih lanjut apakah bakteri ini merupakan salah satu spesies residen dalam rongga mulut.
Choi dkk, melaporkan bahwa 8 dari 28 daerah periodontal sehat pada penderita PK memiliki kandungan A actinomycetemcomitans, dengan prevalensi sebesar 28,6%, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dalam penelitian ini. Perbedaan tersebut mungkin disebabkan oleh penggunaan kriteria yang berbeda dalam pemilihan daerah periodontal sehat pada penderita PK.

KESIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa distribusi A actinomycetemcomitans sebagai salah satu patogen periodontal utama pada penderita periodontitis kronis merupakan penyebab kerusakan jaringan periodontal dan aktivitas penyakitnya, dan bahwa subyek yang memiliki periodontal sehat mengandung spesies bakteri dalam jumlah rendah. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menyelidiki patologi A actinomycetemcomitans dalam inisiasi dan perkembangan periodontitis kronis.

Pengaruh Kesesuaian dan Panjang Pasak Terhadap Resistensi Fraktur

2009-07-31T19:28:00.002+08:00

Abstrak
Tujuan: Untuk menyelidiki (i) pengaruh kesesuaian pasak [kongruensi-bentuk] dan (ii) pengaruh panjang pasak terhadap resistensi fraktur akar yang mengalami kerusakan parah dan diobturasi pada gigi yang telah diekstraksi.
Metodologi: Sembilan puluh enam gigi manusia berakar tunggal diisi dan dibagi menjadi empat kelompok [n = 24 per grup]. Ruang pasak dipreparasi sampai kedalaman 6 mm [Grup 1,3] dan 3 mm [Grup 2,4]. Kongurensi-bentuk yang memiliki kesesuaian pasak maksimal dalam runag saluran akar ditemukan dalam Grup 1 dan 2, sedangkan dalam Grup 3 dan 4 tidak terjadi kongruensi-bentuk. Dalam semua kelompok, pasak glass fibre reinforced composite [FRC] disementasi menggunakan bahan adhesif dan dibuatkan mahkota komposit secara direct tanpa ferrule. Setelah diberi beban termo-mekanis [1.200.000x, 5-50oC], diaplikasikan tekanan statis sampai terjadi fraktur. Dilakukan perbandingan pemberian beban-sampai-fraktur [dalam satuan N] antar kelompok.
Hasil: Kesesuaian pasak tidak memberikan pengaruh yang signifikan terhadap resistensi fraktur, seberapapun panjang pasak yang digunakan. Dalam dua kelompok dimana pasak diinsersikan sedalam 6 mm, menghasilkan beban fraktur rata-rata yang lebih tinggi Grup 1, 394 N; Grup 3, 408 N] dibandingkan dengan kelompok yang preparasi ruang pasaknya 3 mm [Grup 2, 275 N; grup 4, 237 N].
Kesimpulan: Meskipun penelitian ini memiliki beberapa kelemahan, resistensi fraktur gigi-geligi yang direstorasi menggunakan pasak FRC dan mahkota komposit resin direct tanpa ferrule tidak dipengaruhi oleh kesesuaian pasak dalam saluran akar. Hasil penelitian ini mengimplikasikan bahwa preparasi ruang pasak yang berlebihan untuk memperoleh kesesuaian pasak sirkumferensial yang optimal tidak meningkatkan resistensi fraktur akar.
Kata Kunci: Pasak endodontik; kecocokan-bentuk; resistensi fraktur; penelitian in vitro; ruang pasak.
Sumber: International Endodontic Journal, 2009;42: 47-53.

PENDAHULUAN
Karena gigi-geligi yang telah diisi seringkali memiliki struktur koronal gigi yang tidak mencukupi, pemasangan pasak perlu dilakukan untuk memberikan retensi yang adekuat bagi inti dan restorasi akhirnya. Telah dikembangkan beberapa alternatif cast post-and-core termasuk pembuatan pasak sediaan dan inti custom-made dari bahan komposit yang mempermudah prosedur restoratif di kursi unit. Pasak fibre-reinforced composite [FRC] yang direkatkan menggunakan bahan adhesif menjadi lebih populer karena memiliki sifat mekanis dan estetik yang menguntungkan. Antara lain, modulus elastisitas pasak FRC hampir sama dengan dentin, sehingga tekanan yang ditransmisikan oleh pasak ke dentin akar lebih rendah dibandingkan jika menggunakan bahan lain, seperti titanium atau zirconia. Masih diperdebatkan apakah transmisi tekanan dan rigiditas pasak mempengaruhi resistensi fraktur dan/atau mode kegagalan akar gigi yang diisi dengan pasak. Faktor lain yang mempengaruhi kemampuan pembebanan gigi yang telah diisi antara lain morfologi gigi, teknik restoratif, dan banyaknya jaringan gigi yang hilang.
Dalam pemasangan pasak yang sesuai dengan protokol klinis standar, digunakan pilot drill untuk membuat kongruensi-bentuk saluran akar sampai ke sepertiga apikal akar untuk memperoleh kesesuaian dan retensi pasak primer. Kesesuaian pasak yang dioptimalkan ini dinamakan ‘form-congruence/kecocokan-bentuk’ dan ditujukan untuk memaksimalkan adaptasi pasak pada dinding saluran akar di sekitarnya dengan interfase semen dentin-pasak yang tipis dan merata. Diduga bahwa kongruensi-bentuk memungkinkan terjadinya distribusi tekanan pada dinding saluran akar selama fungsi klinis. Schmage dkk, [2005] menyelidiki kongruensi-bentuk lima pasak titanium sediaan yang direkatkan menggunakan semen zinc fosfat dan menemukan bahwa celah semen rata-rata bervariasi antara 33 sampai 62 m, tergantung pada sistem pasak yang digunakan. Pada gigi yang diisi menggunakan cast post-and-core dan mahkota yang direkatkan dengan semen zinc fosfat, ditemukan peningkatan resistensi fraktur yang signifikaan jika terjadi adaptasi maksimum pasak taper pada struktur akar yang tersisa. Efek tersebut tidak ditemukan jika menggunakan pasak paralel. Namun, preparasi ruang pasak memiliki beberapa resiko. Kurvatura dan potongan-melintang setiap saluran akar dapat mempengaruhi preparasi tersebut dan melemahkan akar atau bahkan mengakibatkan perforasi akar. Lang dkk, [2006] menyelidiki pengaruh prosedur endodontik terhadap deformasi gigi-geligi anterior dan menemukan bahwa stabilitasnya semakin berkurang seiring dengan dilakukannya setiap tahap preparasi saluran akar. Penurunan stabilitas yang signifikan terjadi jika ruang pasak dipreparasi, terutama setelah transformasi preparasi pasak konis/kerucut menjadi bentuk silindris/bulat. Disimpulkan bahwa jika struktur gigi yang dihilangkan cukup banyak dan geometri alami saluran akar berubah, maka akan timbul efek de-stabilitas pada akar gigi yang diisi. Salah satu penelitian terbaru menggunakan analisis komputasional, eksperimental, dan fraciographic menguraikan pengaruh inner dentine [dentin bagian dalam], yang terletak di sekitar saluran akar, terhadap resistensi fraktur gigi. Jelas, bukan hanya ketebalan dinding dentin yang menstabilkan akar tapi juga keberadaan inner dentine yang memiliki modulus elastisitas lebih rendah dibandingkan dengan dentin bagian luar yang lebih termineralisasi. Pada saluran akar ireguler yang memiliki potongan-melintang oval, dibutuhkan diameter drill yang besar untuk memastikan kesesuaian pasak sirkumferensial, jadi banyak struktur inner dentine yang dibuang. Namun, pemilihan pasak yang sesuai dengan diameter alami slauran akar tanpa preparasi, yang ditujukan untuk mempertahankan substansi inner dentine, menyebabkan longgarnya pasak dalam saluran ireguler [tidak ada kongruensi-bentuk].
Segera setelah pasak direkatkan menggunakan bahan adhesif pada dinding saluran akar, kesesuaian pasak yang ideal dalam saluran akar [kongurensi-bentuk] tidak terlalu penting, seperti jika ruang diisi menggunakan luting komposit. Namun, penyusutan lapisan semen resin yang lebih tebal akibat pasak yang tidak sesuai, akan mengganggu kinerja klinis jangka panjang. Sebaliknya, setelah dilakukan preparasi ruang pasak terstandardisasi [menggunakan post hole drill yang disuplai oleh pabrik] dan prosedur bonding optimal., faktor konfigurasi kavitas yang tinggi akan mengakibatkan pembentukan celah pada interfase semen-dentin ataupun pada interfase semen-pasak. Untuk mengurangi ketebalan semen resin dalam ruang pasak ireguler, Grandini, dkk [2003, 2005] menganjurkan dilakukannya relining pasak pra-sementasi menggunakan komposit flowable [pasak anatomis] untuk sementasi pasak fiber guna meningkatkan kesesuaiannya dalam ruang pasak. Dengan latar belakang tersebut, penggunaan teknik adhesif untuk sementasi pasak dan preparasi ruang pasak minimal untuk mengurangi pembuangan jaringan keras lebih banyak dipilih dalam praktek klinis.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menyelidiki pengaruh kongurensi-bentuk pasak glass FRC yang direkatkan menggunakan bahan adhesif dan panjang pasak terhadap resistensi fraktur akar gigi yang diisi. Hipotesis null yang digunakan adalah (i) adanya kongurensi-bentuk antara pasak dengan preparasi ruang pasak dan/atau (ii) mengurangi panjang pasak tidak akan mempengaruhi beban fraktur gigi yang akarnya telah diisi dan direstorasi menggunakan pasak glass FRC yang direkatkan menggunakan bahan adhesif dan mahkota komposit direct.

BAHAN DAN METODE
Sembilan puluh enam gigi manusia berakar tunggal [gigi insisivus lateral rahang atas dan gigi premolar dua rahang bawah] yang telah dicabut dipilih sesuai dengan kriteria berikut: lurus, akar sehat, bagian apikal telah terbentuk sempurna, tidak ada karies akar, dan tidak terdapat garis fraktur di sepanjang akar. Gigi-geligi yang memiliki dimensi sama pada cementoenamel junction [CEJ], yaitu diameter akar dan ketebalan dinding dentin, didistribusikan secara merata ke dalam empat kelompok. Gigi-geligi direndam dalam larutan timol 0,1% sampai proses selanjutnya. Mahkota klinis dipotong pada 1 mm di bawah CEJ bukal menggunakan bur intan, sehingga menyisakan akar sepanjang 13 + 1 mm. Semua akar dibersihkan menggunakan skaler.
Preparasi saluran akar dilakukan menggunakan instrumen rotary NiTi [Race, FKG, La Chaux-de-Fonds, Swiss] dengan bilasan sodium hipoklorit 1% secara intermiten sampai ukuran apikal 45. Kemudian saluran akar dikeringkan menggunakan paper point dan diisi dengan gutta percha menggunakan kompaksi vertikal [Obtura II, Obtura Corp. Fenton, MO, AS] dan sealer epoksi [AH plus, Dentsply De Trey, Konstanz, Jerman].
Dalam setiap kelompok, digunakan pasak glass FRC sediaan [FRC Postec, Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechenstein] dengan taper/keruncingan sebesar 9,3%. Ruang pasak dipreparasi menggunakan drill yang sesuai dan keruncingan yang sama dalam handpiece contra-angle berkecepatan-rendah, yaitu pada 1000 rpm. Untuk panjang pasak 3 mm [Grup 2 dan 4], 3 mm apikal pasak dipotong agar diperoleh dimensi diameter pasak yang sama pada regio servikal semua spesimen [Gambar 1].
Dalam Grup 1 dan 2, ukuran dan bentuk bur disesuaikan dengan pasak FRC untuk memastikan kesesuaian pasak yang optimal [kongruensi-bentuk antara pasak dengan ruang pasak]. Dalam Grup 3 dan 4, dilakukan preparasi ruang pasak yang lebih ekstensif untuk mensimulasi kongruensi-bentuk yang hilang antara pasak dengan ruang pasak. Oleh karena itu, pilot drill diperpendek menjadi 3 mm apikal [Grup 2] dan 6 mm [Grup 4]. Karena drill berbentuk konus/kerucut, diameter preparasi ruang pasak bertambah kurang lebih sebanyak 300 m sesuai dengan panjangnya. Secara teoretis, diskrepansi antara ruang pasak dengan diameter pasak dalam luas ruang sirkumferensial sebesar 150 m menunjukkan bahwa pasak terletak di bagian tengah ruang pasak. Bagian koronal pasak pada setiap grup direduksi pada batas yang sama, yaitu 2,5 mm di atas orifisium saluran akar.

Prosedur Restoratif
Sebelum dilakukan sementasi pasak, ruang pasak dibilas menggunakan air selama 30 detik kemudian dikeringkan dengan semprotan udara selama 5 detik dan paper point. Kemudian, semua permukaan dentin dietsa menggunakan one step [Ultra-etch, asam fosfat 35%] selama 15 detik, dibilas dengan semprotan udara selama 5 detik dan paper point, sehingga permukaan sedikit lembab. Sistem adhesif dual-cure [Excite DSC, Ivoclar, Vivadent] dicampurkan dan diaplikasikan pada permukaan sampel selama 30 detik. Digunakan aliran udara lembut untuk menguapkan larutan disolusi. Pasak FRC dibersihkan menggunakan alkohol dan silanate [Monobond-S Ivoclar Vivadent] selama 60 detik. Bahan luting resin dual-cure [Multicore Flow, Ivoclar Vivadent] dicampurkan dan diinjeksikan ke dalam saluran akar yang telah dipreparasi menggunakan tip yang sesuai [C-R NeedleTubes, Centrix, Shelton, CT, AS]. Kemudian, pasak dimasukkan menggunakan tekanan jari selama 10 detik. Kelebihan semen diratakan menggunakan brush menjadi suatu lapisan tipis yang menutupi permukaan oklusal spesimen. Dilakukan light-curing semen [Optilux 500, Demetron/Kerr, Danburry, CT, AS] selama 40 detik dalam arah oklusal.
Untuk merestorasi bagian koronal gigi, dibuat mahkota komposit secara direct menggunakan bahan yang sama [Multicore Flow]. Meskipun diameter servikal akar sedikit berbeda, dibuat mahkota standar [tinggi 4 mm] menggunakan cetakan transparan [Pella crowns, Odus, Dietikon, Swiss] yang sesuai dengan bentuk anatomis permukaan oklusal. Resin komposit diaplikasikan ke dalam cetakan, tanpa gelembung udara bebas, diadaptasikan pada permukaan gigi kemudian dilakukan light curing pada setiap sisi selama 40 detik. Terakhir, kelebihan resin komposit pada daerah servikal dibersihkan dan dilakukan finishing tepi-tepi restorasi menggunakan bur intan yang halus. Pada setiap spesimen, ujung pasak dilapisi dengan komposit resin setinggi kurang lebih 1,5 mm.

Beban Mekanis
Akar semua spesimen dilapisi dengan polyvinylsiloxane setebal 0,3 mm [President light body, Coltene-Whaledent AG, Altstatten, Swiss] untuk mensimulasi ligamentum periodontal [PDL]. Spesimen difiksasi menggunakan komposit light-curing pada holder logam custom-made [Provac, Balzers, Liechtenstein]. Kemudian, akar-akar tersebut ditanam dalam resin akrilik self-curing [Demotec 20, Demotec Siegfried Demel, Nidderau, Jerman] sehingga CEJ terletak kurang lebih 1,5 mm di atas batas tinggi tulang simulasi [yaitu, batas atas medium tanam]. Setelah penanaman, sampel direndam dalam air sampai proses pemberian beban.
Semua spesimen diberi beban mekanis pada bagian tengah permukaan oklusal menggunakan computer-controlled masticator [CoCoM 2, PPK, Zurich, Swiss]. Pemberian tekanan terdiri dari 1,2 juta beban sebesar 49 N pada 1,7 Hz yang dihasilkan oleh cusp manusia. Tekanan termal diaplikasikan secara simultan [3000 siklus termal antara 5/50oC]. Kondisi tersebut diduga mensimulasikan fungsi klinis selama 5 tahun [Krejet dkk, 1994].
Setelah pemberian beban termo-mekanis [TML], resistensi fraktur diuji menggunakan universal testing machine [Zwick, Ulm, Jerman]. Spesimen difiksasi pada suatu holder logam dimana sumbu panjang akar berada pada sudut 45o terhadap arah beban. Tin foil [ketebalan 0,5 mm] diletakkan di antara steel sphere dengan mahkota untuk menghindari puncak beban pada permukaan mahkota resin komposit. Beban kompresif linear diaplikasikan [kecepatan cross-head = 0,5 mm/menit] pada fissure sentralis permukaan oklusal dari arah cusp bukal sampai terjadi fraktur.

Analisis Statistik
Variabel hasil primer adalah fraktur saat TML [fatigue testing]. Kedua, jika spesimen tidak mengalami fraktur saat TML, dilakukan pembandingan loads-to-failure [dalam satuan N]. Sehingga, nilai mean dan interval kepercayaan dikalkulasi pada spesimen dalam setiap grup yang tidak mengalami fraktur. Selisih yang signifikan antar kelompok ditentukan jika tidak melebihi batas interval kepercayaan.

HASIL
Dua spesimen, satu dalam Grup 2 dan 1 dari Grup 4, dinyatakan hilang karena kesalahan teknis. Semua gigi-geligi yang tersisa dan restorasi yang masih utuh setelah TML tanpa kehilangan retensi atau mengalami fraktur, diuji kembali dalam universal testing machine untuk mengetahui resistensi frakturnya. Beban fraktur rata-rata setelah pemberian beban statis diuraikan dalam Tabel 1. Tidak ditemukan selisih yang signifikan secara statistik antara spesimen yang memiliki panjang pasak 6 mm tanpa kongruensi-bentuk [Grup 3] dengan Grup 1 [6 mm, kongruensi-bentuk]. Diperoleh nilai yang secara signifikan lebih rendah pada spesimen yang memiliki panjang pasak 3 mm [Grup 2 dan 4]. Besar beban terendah ditermukan dalam Grup 4. Dalam kondisi eksperimental ini, kongruensi-bentuk tidak mempengaruhi resistensi fraktur, seberapapun kedalaman insersi pasak.

PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi pengaruh kongurensi-bentuk antara pasak dengan ruang pasak, serta pengurangan panjang pasak pada akar gigi yang telah diisi dan mengalami kerusakan parah. Ditemukan bahwa kesesuaian pasak tidak menimbulkan pengaruh yang signifikan terhadap resistensi fraktur, meskipun pasak yang pendek akan mengurangi besar beban secara signifikan, ini berarti bahwa pasak tersebut lebih mudah fraktur.
Untuk memperoleh informasi tentang kebutuhan potensial untuk adaptasi maksimum pasak pada dinding saluran akar, kongruensi-bentuk yang kurang dalam bahan tersebut disebabkan oleh sementasi pasak dalam saluran akar yang terlalu-diperluas. Celah yang terbentuk diisi oleh resin flowable, yang juga digunakan untuk pembuatan mahkota agar prosedur lebih sederhana. Langkah ini sesuai dengan penelitian ini yang menunjukkan bahwa bahan tersebut menghasilkan retensi yang lebih baik dibandingkan luting cement, sehingga dianjurkan sebagai alternatif untuk sementasi pasak. Hasil penelitian ini jelas menunjukkan bahwa kongruensi-bentuk yang hilang tidak mempengaruhi beban fraktur. Berbeda dengan penemuan tersebut, Schmage dkk, [2005] melaporkan bahwa hanya pasak yang beradaptasi baik pada dinding saluran akar yang menghasilkan retensi tinggi dan mencegah tekanan memuncak. Mereka mengaplikasikan bahan luting [semen zinc fosfat] dan menemukan bahwa selapis tipis semen homogenous, dimana ketebalan lapisan < 50 m, berperan penting untuk meningkatkan retensi pasak. Namun, jika digunakan komposit sebagai bahan luting, ketidaksesuaian diameter ruang pasak dengan diameter pasak tidak akan mengurangi retensi, meskipun penyusutan lapisan semen resin yang lebih tebal menambah tekanan pada interfase antara dentin dengan pasak. Perez, dkk [2006] menyelidiki pengaruh ketebalan resin semen terhadap bond strength pada dentin saluran akar. Jelas, pertambahan ketebalan semen tidak mengurangi bond strength secara signifikan jika dilakukan insersi pasak FRC. Penemuan tersebut mendukung hasil penelitian ini yang menunjukkan bahwa keakuratan kesesuaian antara pasak dengan saluran akar tidak mempengaruhi bond strength.
Kecuali akibat kesalahan teknis, dalam eksperimen ini, semua gigi dan restorasi masih tetap utuh tanpa kehilangan retensi pasak ataupun fraktur mahkota. Saat diberi beban sampai terjadi fraktur, beban fraktur dalam semua kelompok dinyatakan melebihi tekanan pengunyahan normal pada orang dewasa, yaitu berkisar antara 7 sampai 15 kg. Gigi-geligi yang dipreparasi sampai 6 mm untuk pemasangan pasak [Grup 1 dan 3] memiliki beban kegagalan yang sama meskipun terdapat kongurensi-bentuk antara pasak dengan saluran akar. Spesimen yang direstorasi menggunakan pasak sepanjang 3 mm dengan atau tanpa kongurensi-bentuk [Grup 2 dan 4] memiliki nilai yang secara signifikan lebih rendah. Dan, kongruensi-bentuk pasak FRC tidak mempengaruhi kemampuan pembebanan akar gigi yang telah diisi. Selama dekade terakhir ini, penggunaan komposit resin untuk pembuatan mahkota direct pada gigi yang akarnya telah diisi hanya dianjurkan sebagai restorasi sementara. Namun, penyelidikan laboratorium tentang resistensi fraktur mahkota komposit resin [dengan atau anpa pasak endodontik] memberikan hasil yang menjanjikan, hal ini menunjukkan bahwa aplikasi klinisnya dapat diterima. Penelitian klinis prospektif selama 5 tahun tentang restorasi inti tanpa mahkota, Creugers, dkk [2005a] membuktikan bahwa hanya dua dari 99 restorasi yang mengalami kegagalan. Mereka menemukan bahwa pembuatan restorasi komposit secara langsung memiliki durabilitas yang tinggi dan angka keberhasilan yang sama dengan pembuatan restorasi mahkota dalam penelitian paralel.
Agar menyerupai dengan periodonsium manusia [PDL], akar gigi-geligi yang diuji dilapisi dengan polyvinylsiloxane yang telah di-curing. Keberadaan simulasi PDL ini sangat mempengaruhi hasil pengujian fraktur. Hasil pencabutan gigi-geligi yang digunakan dalam penelitian ini dipotong pada batas 1 mm di bawah CEJ bukal, sehingga seluruh email hilang. Permukaan dentin yang tersisa dianggap memiliki karakteristik bonding yang lebih buruk dibandingkan dengan email. Akar yang telah preparasi dipasangi pasak dengan panjang berbeda-beda dan mahkota komposit, namun tidak ditambahkan ferrule. Keunggulan ferrule adalah meningkatkan efek stabilisasi karena memeluk dentin. Namun, morfologi gigi yang ditentukan disini mensimulasikan morfologi gigi dengan akar yang telah diisi dan mengalami kerusakan parah. Menurut pedoman klinis yang ditentukan, situasi tersebut idealnya direstorasi dengan pasak dan inti serta mahkota laboratorium custom-made yang memiliki ferrule sirkuler. Dalam sebagian besar penelitian laboratorium, anjuran klinis tersebut dipertimbangkan dan spesimen yang diuji memiliki beban fraktur yang lebih tinggi dibandingkan dengan hasil yang ditemukan dalam penelitian ini. SEcara umum, desain ferrule pada mahkota dinyatakan sebagai salah satu faktor terpenting untuk meningkatkan resistensi beban pada gigi yang akarnya telah diisi. Jadi, penelitian ini hanya merefleksikan kinerja pasak dan inti saja, tanpa perancu manfaat tambahan mahkota yang memiliki ferrule.
Dalam materi penelitian ini, TML dilakukan untuk melemahkan sampel sebelum pemberian beban statis. Beban yang diaplikasikan secara berulang dalam lingkungan lembab mensimulasikan kondisi klinis, bukan hanya pemberian beban statis saja. Dengan menggunakan lingkungan semacam itu, faktor-faktor seperti tekanan fatigue atau ketuaan, yang mempengaruhi daya tahan bahan, dapat dipertimbangkan. Namun, desain uji penelitian laboratorium hanya merefleksikan sebagian situasi klinis. Secara klinis, proses dinamis dan pembebanan, frekuensi dan arahnya, sangat bervariasi. Karena banyak variabel lain yang terlibat, seperti kondisi gigi, tipe gigi, prosedur restorasi yang diaplikasikan, dan bahan restorasi yang digunakan, kita sulit membandingkan nilai resistensi fraktur yang diperoleh dalam berbagai penelitian laboratorium lainnya. Faktor yang paling tidak dapat diprediksi adalah kondisi gigi-geligi, yang sangat mempengaruhi dentin. Ini merupakan salah satu kelemahan karena menggunakan gigi-geligi manusia. Dilaporkan bahwa pengujian pada gigi-geligi manusia menghasilkan standar deviasi yang besar, sedangkan gigi-geligi artifisial jauh lebih konsisten. Dalam penelitian ini, besar sampel sebanyak 24 gigi manusia per kelompok dipilih untuk mengurangi SD dan memperoleh hasil yang lebih reliabel.
Hasil penelitian ini jelas membuktikan bahwa preparasi ruang pasak yang berlebihan untuk memaksimalkan kesesuaian pasak dan mengurangi jumlah semen resin, tidak perlu dilakukan. Hasil penelitian ini cocok untuk diaplikasikan pada gigi-geligi yang memiliki potongan-melintang akar oval atau oval-panjang. Dalam kasus semacam itu, dengan tidak berusaha memperoleh kesesuaian pasak sirkumferensial yang baik, membantu mempertahankan inner dentine dan menghindari pelemahan akar. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menyelidiki pengaruh pasak sediaan yang berbentuk lebih oval terhadap kemampuan pembebanan.

KESIMPULAN
Gigi-geligi yang akarnya telah diisi dan mengalami kerusakan parah direstorasi menggunakan pasak FRC dan mahkota komposit resin secara direct tanpa ferrule memiliki resistensi fraktur yang sama, tidak dipengaruhi oleh kesesuaian pasak, yaitu apapun bentuk kongruensi-bentuknya ataupun tanpa kongurensi-bentuk. Hal ini menunjukkan bahwa untuk meningkatkan resistensi fraktur, preparasi ruang pasak dan kesesuaian pasak tidak diperlukan.

Matriks Oklusal Pra-Operatif Membantu Pembentukan Kontur Oklusal Restorasi Komposit Resin Pada Oklusal Posterior—Rasional Klinis Dan Teknik

2009-07-18T17:46:00.002+08:00

Ringkasan
1. Mendeskripsikan suatu alternatif teknik aplikasi komposit resin pada oklusal.
2. Menjelaskan bagaimana mereproduksi morfologi oklusal secara lebih akurat dan menghemat waktu penyesuaian oklusal.
3. Menjelaskan bagaimana mempertahankan dimensi oklusal yang ada saat aplikasi restorasi dalam kasus-kasus erosi.

Abstrak
Artikel klinis ini mendeskripsikan dan membahas suatu teknik, menggunakan matriks oklusal pra-operatif, yang dapat mereplikasi morfologi gigi saat aplikasi komposit resin pada gigi posterior. Dideskripsikan dua kasus klinis. Teknik ini menawarkan penghematan waktu klinisi karena kebutuhan penyesuaian oklusal minimal.
Sumber: British dental journal, 2009; 206(6): 315-317.

PENDAHULUAN
Kekhawatiran tentang pengaruh dental amalgam terhadap lingkungan telah diekspresikan. Topik tersebut difokuskan pada pelepasan merkuri dari dental unit ke dalam air lingkungan dan dari kremasi orang meninggal yang memiliki tumpatan amalgam. Polusi lingkungan yang dihasilkan membuat banyak negara melarang penggunaan dental amalgam. Hal ini mengharuskan penggunaan bahan tumpatan alternatif dan komposit resin adalah salah satunya. Bahan tersebut tidak mengandung merkuri dan merupakan suatu proses kimiawi, yang dikembangkan oleh R. L Bowen, bahan ini terdiri dari matriks resin 2,2 bis-[-4,(2-hydroxy-3-methacryloyloxy-propyloxy]-phenyil-]-propane [umum dikenal sebagai BIS-GMA atau resin Bowen] yang dicampur dengan filler anorganik, di-bonding pada matriks, oleh coupling agent y-methacryloxypropyltrimethoxy silane. Derivat modern bahan tersebut diatur oleh reaksi polimerisasi yang dipicu oleh paparan sinar tampak warna biru pada bahan. Dalam restorasi gigi-geligi posterior, aplikasi klinisnya telah diajarkan di fakultas kedokteran gigi di Irlandia dan Inggris karena menawarkan berbagai kelebihan, jika diaplikasikan bersama dengan etsa asam dan bonding dentin, yaitu mengurangi pembuangan substansi gigi sehat untuk keperluan retensi, estetik baik, memperkuat struktur gigi yang tersisa dan meningkatkan resistensi fraktur gigi yang direstorasi. Penggunaan bahan ini juga mengurangi kontaminasi merkuri di masa yang akan datang. Namun, disadari bahwa dalam pembentukan kembali morfologi oklusal menggunakan bahan tumpatan ini dibutuhkan banyak waktu dan tergantung pada ketrampilan yang tinggi. oleh karena itu, sebagian ahli menganjurkan pembuatan matriks oklusal, sebelum dilakukan preparasi kavitas, yang dapat digunakan untuk membentuk kontur akhir tumpatan komposit resin. Bahan yang dapat digunakan untuk tujuan tersebut adalah clear polyvinyl siloxane bite registration material [Memosil, Heraus Kulzer, Jerman] atau suatu Vaseline yang memisahkan resin komposit light-cured temporer [Fermit, Vivadent, Brazil]. Namun, teknik replikasi semacam itu sangat tergantung pada morfologi oklusal yang masih utuh, seperti dalam kasus karies yang tersembunyi, atau terdapat restorasi gagal dengan morfologi oklusal baik. Jika menemukan kondisi semacam itu, teknik matriks oklusal pra-operatif dilakukan dengan benar, maka restorasi komposit resin dapat: (a) mereproduksi morfologi dan oklusi awal; (b) finishing dan polishing minimal atau tidak perlu dilakukan; (c) mengurangi insiden terbentuknya ruang hampa pada permukaan oklusal; (d) meminimalisir jumlah flash pada margin restorasi; (e) menghasilkan permukaan oklusal yang terpolimerisasi secara optimal karena tidak udara tidak terperangkap dalam matriks selama proses curing.
Sejak tahun 2000, semua lesi karies oklusal pada gigi posterior de novo yang ditemukan di klinik restoratif pra-sarjana Dundee Dental Hospital and School, dan membutuhkan restorasi, telah direstorasi menggunakan komposit resin bonded secara langsung. Digunakan salah satu teknik matriks oklusal pra-operatif, jika perlu. Selain itu, teknik ini juga digunakan sebagai pengganti restorasi posterior untuk mereplikasi bentuk oklusal akibat keausan gigi, dimana terjadi submarginasi restorasi karena dibutuhkan banyak waktu untuk merestorasi skema oklusal yang sama. Submarginasi timbul jika substansi gigi asli, yang mengelilingi restorasi intra-koronal logam, mengalami erosi akibat paparan asam secara kronis. Hal tersebut membuat restorasi terlihat lebih menonjol dibandingkan dengan struktur gigi di sekitarnya.
Makalah teknik klinis ini ditujukan untuk mendeskripsikan metode restorasi tersebut yang diilustrasikan dalam suatu kasus yang dirawat oleh salah satu penulis, yaitu seorang mahasiswa kedokteran gigi [Kasus satu] dan juga, untuk mendeskripsikan bagaimana teknik dasar dapat dimodifikasi untuk meniru morfologi oklusal suatu restorasi dimana terjadi submarginasi akibat keausan gigi, seperti yang diilustrasikan dalam Kasus dua.

Studi Kasus Satu dan Teknik Klinis
Pasien adalah seorang mahasiswi berusia 20 tahun yang datang ke Rumah Sakit Gigi Dundee, ia tidak pernah melakukan kunjungan ke dokter gigi sejak masa sekolah. Pada banyak gigi posteriornya, pasien memiliki tanda-tanda karies oklusal meskipun secara virtual, permukaan oklusal terlihat utuh. Karies tersebut banyak ditemukan dalam radiografi bitewing. Salah satu gigi tersebut adalah gigi molar satu kiri permanen rahang atas [Gambar 1]. Karena pasien tidak memiliki tumpatan amalgam, dan kavitas yang terbentuk dikelilingi oleh email, maka bahan restoratif yang dipilih adalah komposit resin. Sebelum dilakukan preparasi kavitas, diadministrasikan anestetik lokal [lignokain dengan adrenalin 1: 80000] melalui infiltrasi bukal. Sementara menunggu efeknya timbul, dibuat matriks oklusal pra-operatif menggunakan pasta transparan polyvinyl siloxane bite registration [Memosil]. Yang diaplikasikan menggunakan automix tip yang disediakan pabrik [Gambar 2] pada permukaan oklusal gigi-geligi yang saling berantagonis dan pasien diminta untuk memposisikan gigi-geligi dalam oklusi sentrik. Setelah cetakan mengeras, matriks oklusal [Gambar 3] dilepaskan dari gigi-geligi dan dipasangkan pada salah satu gigi untuk digunakan dalam kunjungan ini dan berikutnya. Sama dengan kavitas oklusal lainnya, untuk restorasi menggunakan komposit resin, pasien diminta untuk melakukan kunjungan kembali, matriks menutupi sebagian besar lengkung gigi. kemudian, kavitas dipreparasi menggunakan bur berkecepatan tinggi dan rendah, karies dibersihkan menggunakan ekskavator tangan dan bur bulat berkecepatan rendah. Kavitas yang terbentuk diberi liner semen kalsium hidroksida Alkaliner [3M ESPE, UK] dan light activated resin modified glass polyalkenoate Vitrebond [3M ESPE, AS]. Tepi-tepi email kavitas diberi etsa asam menggunakan gel etsa asam fosfat 37% [Unogel, Unodent, UK] yang diaplikasikan selama 30 detik. Kemudian diaplikasikan dentine bonding agent Clearfil SE [Kurray, Jepang] pada dinding-dinding kavitas, sesuai dengan instruksi pabrik. Kemudian, kavitas ditumpat secara bertahap menggunakan komposit resin nano-filled Filtek Supreme [3M ESPE, AS] dimana setiap lapisan di-curing menggunakan unit light curing sinar tampak warna biru selama 30 detik [Smart Lite, DENTSPLY De Trey, Jerman]. Setelah aplikasi lapisan terakhir, matriks Memosil dipasangkan kembali pada gigi-geligi sebelum diberi paparan unit light curing. Setelah proses curing selesai, matriks oklusal dilepaskan dan dilakukan pemeriksaan oklusi restorasi akhir. Dalam kasus ini, tidak dilakukan penyesuaian morfologi restorasi, namun jika diperlukan, dapat dilakukan menggunakan bur finishing komposit. Gambar 4 menunjukkan restorasi yang telah selesai.

Studi Kasus Dua dan Teknik Klinis
Pasien adalah seorang pria berusia 50 tahun yang menjalani perawatan restoratif untuk mengatasi keausan gigi-geliginya. Dalam kasus ini, ditemukan adanya karies di sekitar margin oklusal yang defisien pada tumpatan amalgam distobukal gigi premolar dua rahang bawah disertai dengan submarginasi substansi gigi di sekitarnya [Gambar 5]. Gigi tersebut terletak pada posisi strategis untuk mempertahankan dimensi vertikal oklusal pasien [Gambar 6] oleh karena itu, diinginkan agar restorasi penggantinya memiliki skema oklusal yang sama. Dalam kasus ini, sebelum pembentukan matriks Memosil pra-operatif [Gambar 7], diskrepansi marginal restorasi lama diperbaiki menggunakan semen glass polyalkenoat konvensional [Fuji IX, GC, Jepang]. Kemudian, matriks dilepaskan serta dilakukan pembersihkan karies dan restorasi. Kavitas yang terbentuk diberi liner Vitrebond dan dilakukan etsa asam dan bonding dentin [Prime and Bond NT, Dentsply, UK] pada tepi-tepi kavitas sebelum dilakukan penumpatan menggunakan komposit resin [Spectrum, Dentsply, UK]. Matriks dipasangkan kembali setelah insersi lapisan komposit yang terakhir kemudian dilakukan light curing melalui matriks. Setelah matriks dilepaskan, restorasi yang telah di-curing hanya membutuhkan sedikit penyesuaian [Gambar 8].
Harus diperhatikan bahwa dalam semua kasus yang dilaporkan, rubber dam tidak diaplikasikan, namun digunakan saliva ejector dan isolasi kapas selama prosedur.

DISKUSI
Selama 8 tahun pengalaman kami menggunakan teknik aplikasi matriks oklusal pra-operatif ini, pada tumpatan komposit resin gigi posterior, dapat mereproduksi morfologi dan oklusi gigi yang asli. Finishing dan polishing restorasi semacam itu minimal atau bahkan, tidak diperlukan. Seperti dalam kasus yang disajikan di sini, jika aplikasi lapisan terakhir komposit resin dilakukan dengan hati-hati, tidak mengisi kavitas secara berlebihan, tingkat flash pada tepi-tepi restorasi minimal. Keuntungan teknik ini telah dilaporkan oleh penulis lainnya. Kami yakin bahwa tekanan yang diaplikasikan melalui kontak ujung unit light curing pada matriks Memosil yang dipasangkan, sebelum curing lapisan komposit terakhir, dapat mencegah pembangunan restorasi secara berlebihan. Meskipun dalam kasus yang diuraikan disini rubber dam tidak digunakan, aplikasinya tidak mencegah penggunaan matriks oklusal pra-operatif. Dalam kasus semacam itu, harus diingat bahwa pembentukan matriks harus dilakukan terlebih dahulu sebelum aplikasi rubber dam dan preparasi kavitas sehingga matriks dapat mencetak oklusi sentrik pasien.
Aplikasi baru teknik ini, yang dilaporkan dalam makalah ini, adalah meniru morfologi oklusal restorasi yang gagal dan mengalami submarginasi. Pengoreksian defisiensi, menggunakan semen glass polyalkenoat sementara, sebelum pembuatan matriks pra-operatif, menjamin kenyamanan pasien dan mempermudah pembuatan tiruan relasi oklusal dan morfologi oklusal pada restorasi baru yang telah dikoreksi. Aplikasi tersebut belum pernah dilaporkan.
Karena makalah ini merupakan suatu laporan kasus, kami tidak dapat membuktikan kelebihan teknik ini terhadap sifat-sifat fisik restorasi. Menurut Hamilton dkk, kelebihan tersebut antara lain:
Selama proses curing, oksigen akan dikeluarkan dari permukaan restorasi sehingga terjadi polimerisasi yang optimal.
Dalam restorasi akhir, ruang hampa berkurang, dibandingkan dengan restorasi komposit yang diaplikasikan secara konvensional. Terjadinya porositas dalam restorasi komposit resin dibuktikan menimbulkan efek samping bagi ketahanan bahan.
Meskipun terdapat suatu pendapat bahwa diperlukan waktu kunjungan tambahan untuk membuat matriks pra-operatif, kami dan penulis lainnya menemukan bahwa waktu yang hilang seimbang dengan waktu yang dibutuhkan untuk membentuk kontur permukaan dan melakukan penyesuaian oklusal. Penulis lainnya menyatakan bahwa penyesuaian dan finishing permukaan oklusal komposit resin posterior, menggunakan metode konvensional, agar harmonis dengan oklusi antagonisnya membutuhkan waktu yang banyak. Aplikasi teknik matriks oklusal pra-operatif, seperti yang dideskripsikan di sini, menghilangkan kebutuhan tersebut dan menghemat lebih banyak waktu.

Seni Dan Ilmu Prognosis Periodontal

2009-06-04T14:13:00.002+08:00

Abstrak: Dalam makalah ini, akan dibahas tentang literatur periodontal yang berhubungan dengan penentuan prognosis periodontal. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis keseluruhan dan khusus-gigi akan disebutkan. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis periodontal secara keseluruhan antara lain usia, genetik, oral higiene, kondisi sistemik, dan konsumsi tembakau. Pengaruh khusus-gigi antara lain banyaknya kehilangan perlekatan, rasio mahkota:akar, posisi gigi dalam lengkung, dan ada/tidaknya invasi furkasio. Kemudian, faktor-faktor tersebut disintesis menjadi suatu skema untuk menentukan prognosis periodontal.
Sumber: eda journal 2008; 36(3): 175-179.

Prognosis periodontal merujuk pada perkiraan daya tahan gigi dengan atau tanpa terapi periodontal. Kita dapat menentukan prognosis gigi-geligi secara keseluruhan atau setiap gigi. Konsep prognosis periodontal merupakan suatu ekspresi perkiraan daya tahan suatu gigi atau seluruh gigi-geligi dan sangat bermanfaat untuk membuat keputusan apakah akan merawat, mempertahankan, atau mencabut gigi yang mengalami penyakit periodontal.
Dalam makalah ini, para penulis ditugaskan untuk membahas “seni dan ilmu” prognosis periodontal. Artikel ini akan membahas tentang ilmu pengetahuan yang berhubungan dengan prognosis keseluruhan dan setiap gigi. Meskipun banyak pertimbangan dalam literatur periodontal klasik masih berlaku, informasi dan teknik-teknik baru harus dipertimbangkan dalam memutuskan apakah akan mempertahankan gigi atau tidak, di sini “seni” prognosis periodontal turut berperan.

Ilmu Pengetahuan
i.Prognosis keseluruhan
Terdapat sejumlah faktor yang harus dipertimbangkan saat memutuskan prognosis periodontal secara keseluruhan:
Usia: beberapa penelitian terus membuktikan bahwa penyakit periodontal di kalangan lansia lebih banyak dan parah dibandingkan dengan kelompok usia yang lebih muda. Namun, hal ini hanyalah suatu fungsi kronisitas proses penyakit [yaitu, individu lansia telah menderita penyakit tersebut dalam periode yang lebih panjang dibandingkan dengan individu yang berusia lebih muda]. Jika pada awal pemeriksaan penyakit belum terlalu parah, maka perawatan individu lansia mungkin saja berhasil. Jadi, usia bukanlah suatu faktor utama yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan prognosis pasien yang mengalami berbagai-variasi adult periodontitis kronis; jika berpengaruh, pasien lansia mungkin saja memiliki prognosis tingkat kehilangan perlekatan klinis yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang berusia lebih muda. Selain itu juga terdapat bentuk periodontitis yang lebih agresif dan umum ditemukan pada pasien yang berusia lebih muda.

Oral higiene: meskipun penyakit periodontal disebabkan oleh sejumlah bakteri patogen spesifik, bukan banyaknya mikroba plak secara keseluruhan, kemampuan pasien untuk melakukan kontrol plak yang adekuat terbukti penting untuk menentukan apakah penyakit tersebut dapat dihambat atau tidak.

Merokok: sejak lama, para dokter gigi beranggapan bahwa konsumsi tembakau merupakan salah satu faktor resiko penyakit periodontal. Dan, karena telah dibuktikan bahwa secara umum, perokok memiliki konsentrasi plak dan kalkulus yang lebih tinggi dibandingkan dengan non-perokok, peran kebiasaan merokok per se belum diketahui dengan pasti. Dalam 15 tahun terakhir, terdapat sejumlah penelitian yang melaporkan peran merokok sebagai salah satu faktor resiko utama periodontitis, dan bahwa terdapat hubungan linear dosis-respon antara banyaknya tembakau yang dikonsumsi (dalam satuan bungkus per tahun) dengan kehilangan perlekatan periodontal dan tulang. Oleh karena itu, meskipun faktor lainnya seimbang, seorang pasien yang terus merokok akan memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan dengan pasien yang tidak merokok atau berhenti.

Penyakit atau kondisi sistemik: sejumlah penyakit dan kondisi sistemik dapat mempengaruhi prognosis periodontal secara keseluruhan. Diantaranya adalah:
Diabetes: sebagian besar penelitian menemukan hubungan yang kuat antara diabetes tipe 1 dan 2 dengan penyakit periodontal. Ini bukanlah hal yang mengejutkan, karena telah diketahui bahwa diabetes dapat mengurangi resistensi terhadap infeksi dan menghambat proses penyembuhan. Jadi, pasien yang menderita diabetes, terutama diabetik yang tidak terkontrol dengan baik, akan memiliki prognosis keseluruhan yang lebih buruk dibandingkan dengan pasien diabetes yang terkontrol dengan baik atau non-diabetik.
Genetik: belum ada laporan yang menyatakan bahwa polimorfisme genetik dalam gen-gen yang terlibat dalam respon imun [seperti, interleukin, yaitu IL-1 dan IL-10, serta reseptor factor gamma] mempengaruhi kerentanan terhadap periodontitis parah pada sebagian populasi. Meskipun mudah dibayangkan bagaimana gen-gen tersebut dapat mempengaruhi respon host terhadap infeksi, literatur terbaru menunjukkan bahwa perlu dilakukan lebih banyak penelitian di bidang ini sebelum pernyataan definitif dibuat.
Kondisi imunodefisiensi: virus human immunodeficiency diketahui dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Infeksi periodontal termasuk dalam spektrum manifestasi infeksi HIV dalam rongga mulut. karena sistem imunnya mengalami gangguan parah, secara umum, pasien AIDS memiliki prognosis periodontal yang buruk, meskipun pasien HIV+ yang berhasil dirawat dengan obat-obatan anti-retroviral dan inhibitor proteinase mungkin saja memiliki prognosis jangka panjang yang baik.
Kelainan neutrofil: periodontitis parah dapat disebabkan oleh kondisi sistemik langka, seperti Chediak-Higashi atau Papillon-Lefevre syndrome; defisiensi adhesi leukosit dan kondisi lainnya, seperti defek neutrofil dapatan/acquired. Penyakit sistemik apapun yang dapat mengurangi jumlah neutrofil atau mengganggu fungsi neutrofil akan meningkatkan resiko kerusakan periodontal.
Osteoporosis: terdapat banyak bukti tentang hubungan antara osteoporosis dengan periodontitis, terutama pada wanita.
Stress: banyak ahli periodontal yang beranggapan bahwa stres dapat memberikan pengaruh negatif terhadap prognosis periodontal. Meta-analisis literatur terbaru menunjukkan bahwa stres psikologis dapat memperparah penyakit periodontal, sehingga memperburuk prognosis keseluruhan.

ii.Prognosis setiap gigi
Terdapat beberapa penelitian menarik tentang kriteria diagnostik periodontal manakah yang paling bermanfaat untuk menentukan kehilangan gigi dan prognosis periodontal. Mereka menemukan bahwa kedalaman probing, keterlibatan furkasio, rasio mahkota-akar, status abutmen, dan presentase kehilangan tulang adalah faktor-faktor penting untuk menentukan kehilangan gigi.
Kedalaman probing, rasio mahkota-akar, dan presentase kehilangan tulang adalah alat ukur kehilangan perlekatan periodontal. Jelas, gigi yang mengalami kehilangan perlekatan lebih banyak memiliki prognosis yang lebih buruk untuk gigi tersebut. Perlu diingat bahwa selain akibat pembentukan poket periodontal, kehilangan perlekatan dapat disebabkan oleh resorpsi akar.
Status abutmen gigitiruan cekat merupakan salah satu ukuran beban oklusal dan kemampuan pasien untuk melakukan kontrol plak [floss harus dapat dimasukkan di bawah kontak yang disolder].
Literatur klasik masih saja memberitahukan kita tentang prognosis setiap gigi. Hirschfeld dan Wasserman melakukan suatu analisis ekstensif kehilangan gigi pada pasiennya. Mereka membagi para pasien menjadi tiga kelompok: yang dirawat dengan baik, yang lebih buruk, dan sangat buruk. Sepertinya, beberapa faktor-faktor yang berperan dalam prognosis keseluruhan, yang telah dibahas sebelumnya, mempengaruhi pengelompokkan pasien dalam setiap kelompok.
Salah satu bukti utama adalah bahwa “rangkaian kecenderungan kehilangan gigi dapat diprediksi berdasarkan posisinya dalam lengkung” dimana gigi-geligi posterior cenderung hilang lebih dahulu dibandingkan dengan gigi-geligi anterior. Sebagai contoh, jika mempertimbangkan ketiga kelompok pasien, kehilangan gigi insisivus pada usia lebih dari 22 tahun berkisar antara 3,4 persen [gigi insisivus lateral rahang bawah] sampai 6,3 persen [gigi insisivus sentralis rahang bawah]; 0,8 persen gigi kaninus rahang bawah dan 3,6 persen gigi kaninus rahang atas hilang. Insiden kehilangan gigi premolar rahang bawah adalah 3 persen, dan 6 persen untuk gigi premolar rahang atas. Rata-rata kehilangan gigi molar satu dan dua rahang bawah adalah 10,5 persen; dan 17,5 persen gigi molar satu dan dua rahang atas hilang.
Alasan utama besarnya kehilangan gigi pada gigi-geligi posterior adalah tingginya kompleksitas morfologi akar [konveksitas, furkasio] gigi-geligi tersebut. Jika furkasio terlibat, prognosis gigi tersebut akan bertambah buruk. Hal ini disebabkan oleh kesulitan melakukan debridemen dan pemeliharaan permukaan akar di dalam furkasio [oleh ahli higienis saat melakukan terapi periodontal suportif ataupun pasien saat melakukan prosedur kontrol plak].
Namun, Hirschfeld dan Wasserman menemukan bahwa prognosis keseluruhan pada pasien tertentu sangat mempengaruhi kehilangan gigi-geligi posterior. Dalam grup yang dirawat dengan baik, kurang dari 20 persen gigi yang mengalami penyakit sampai ke furkasio tercabut pada usia lebih dari 22 tahun, hal ini berlawanan dengan hampir 70 persen pasien dalam grup yang kurang dirawat dengan baik, dan lebih dari 84 persen dalam grup ekstrim.

Seni
i. Prognosis keseluruhan
Dengan informasi di atas, bagaimana seorang dokter gigi dapat melakukan penilaian prognosis periodontal secara sistematik pada seorang pasien dan gigi tertentu dalam gigi-geligi pasien.
Langkah pertama adalah mengevaluasi riwayat medis dan sosial pasien. Apakah pasien memiliki faktor resiko yang disebutkan [yaitu, diabetes, konsumsi tembakau, stres, penyakit imunodefisiensi]. Jika pasien memiliki faktor resiko, faktor apa yang berpotensi menguranginya [seperti, kontrol diabetes yang baik, mengurangi atau menghentikan konsumsi tembakau, atau modifikasi tingkah laku untuk kontrol stres]. Hal ini seharusnya dapat memberikan penilaian tertentu bagi dokter gigi tentang kesehatan pasien secara keseluruhan dan potensi pasien dalam mengendalikan periodontitis.
Langkah kedua adalah melakukan pemeriksaan periodontal lengkap serta radiograf. Yang terdiri dari probing pada enam-titik pada setiap gigi dan pengukuran resesi gingiva, mobilitas, invasi furkasio, berdarah saat probing, atau adanya eksudat.
Langkah ketiga adalah membentuk suatu opini tentang kesehatan periodontal secara keseluruhan yang didasarkan pada hasil pemeriksaan. Apakah penyakit tersebut generalisata atau terlokalisir, apakah terdapat faktor-faktor lokal yang jelas [seperti, groove palatal atau trauma] yang menunjukkan keterlibatan gigi tertentu. apakah secara keseluruhan, kasus tersebut termasuk dalam kategori: gingiva sehat, hanya gingivitis [inflamasi gingiva tanpa disertai kehilangan perlekatan], atau terjadi kehilangan perlekatan.
Jika terjadi kehilangan perlekatan; apakah penyakit tersebut ringan, sedang, atau parah. Aturan utama yang digunakan untuk menentukan tipe kasus antara lain:
Penyakit ringan/early: kehilangan perlekatan sebesar 3 mm atau kurang [secara umum, sesuai dengan kedalaman probing sedalam 3-6 mm dan margin gingiva normal].
Penyakit sedang/moderate: terjadi kehilangan perlekatan sebesar 3-6 mm [biasanya, kedalaman probing 6-9 mm dan margin gingiva normal].
Penyakit parah/advanced: terjadi kehilangan perlekatan lebih dari 6 mm [umumnya, kedalaman probing lebih dari 9 mm dan margin gingiva normal].
Tentu, mungkin saja terjadi penyakit ringan atau sedang di daerah penyakit yang parah. Dan, kita harus mencari faktor-faktor lokal yang mungkin berperan dalam penyakit parah pada gigi tertentu.
Kita juga harus mempertimbangkan banyaknya kehilangan perlekatan yang terjadi berdasarkan usia pasien. Kehilangan perlekatan parah pada usia muda [kurang dari 30-35 tahun] menunjukkan terjadinya penyakit agresif yang memiliki prognosis buruk dibandingkan dengan tingkat kehilangan perlekatan yang sama pada lansia, dan semakin muda usia pasien, prognosis periodontal keseluruhan lebih buruk.
Pada pasien paruh-baya yang tidak memiliki faktor resiko sistemik, prognosis keseluruhan untuk tipe kasus penyakit periodontal ringan-sedang umumnya baik. Prognosis keseluruhan pasien yang menderita penyakit parah generalisata biasanya buruk meskipun terkadang pada pasien semacam ini, gigi-geligi masih dapat dipertahankan selama beberapa tahun.
Terakhir, saat menentukan prognosis keseluruhan, kita harus mempertimbangkan kemampuan dan konsistensi pasien dalam melakukan kontrol plak. Jelas, semakin baik pasien melakukan kontrol plak, maka prognosis jangka panjangnya semakin baik. Penentuan ini merupakan salah satu bagian penting pemeriksaan re-evaluasi setelah root planing dan instruksi oral higiene.

ii. Prognosis setiap gigi
Kita harus mengevaluasi prognosis setiap gigi. Pertimbangan yang paling penting adalah banyaknya kehilangan perlekatan yang terjadi. Gigi-geligi yang mengalami kehilangan perlekatan kurang dari 4 mm [kedalaman probing kurang dari 7 mm dan margin gingiva normal] umumnya memiliki prognosis yang baik jika gigi tersbut tidak digunakan sebagai abutmen. Gigi-geligi yang mengalami kehilangan perlekatan lebih dari 7 mm [kedalaman probing 10 mm dan margin gingiva normal] umumnya memiliki prognosis buruk.
Ingat bahwa rasio mahkota-akar juga merupakan salah satu ukuran kehilangan perlekatan, terutama jika terjadi resorpsi akar [dimana kehilangan perlekatan terjadi pada ujung apikal].
Seperti yang dapat dilihat dalam penelitian Hirschfeld dan Wasserman, pertimbangan penting selanjutnya adalah keterlibatan furkasio. Gigi-geligi yang mengalami invasi furkasio minimal [Klas I] atau tanpa invasi umumnya memiliki prognosis yang baik [faktor lainnya seimbang]. Semakin banyak kehilangan perlekatan di daerah furkasio, prognosis jangka panjang gigi tersebut semakin buruk. Gigi-geligi yang mengalami kehilangan perlekatan pada seluruh aspek koronal furkasio [Klas III] biasanya memiliki prognosis buruk.
Gigi-geligi, seperti premolar rahang atas, yang memiliki konkavitas jelas juga lebih sulit untuk diinstrumentasi dan dirawat, sehinga prognosisnya lebih buruk dibandingkan dengan gigi-geligi yang memiliki akar relatif lurus.
Mobilitas parah pada suatu gigi juga merupakan salah satu indikator prognosis jangka panjang yang buruk.

Mengetahui kapan harus mempertahankannya dan melepaskannya
Jelas, gigi-geligi yang memiliki prognosis periodontal baik harus dipertahankan, jika pasien mampu melakukan perannya [oral higiene yang adekuat dan mengikuti jadwal kunjungan terapi periodontal suportif].
Dalam sebagian besar kasus, kita harus mempertimbangkan untuk mencabut gigi yang memiliki prognosis buruk, terutama pada pasien penderita penyakit sistemik yang dapat mempengaruhi prognosis keseluruhan. Di sisi lain, jika keputusan untuk mempertahankan suatu gigi dapat mengganggu kesehatan pasien secara keseluruhan [sebagai contoh, pasien yang akan menjalani transplantasi organ, kemoterapi, atau perawatan radiasi pada tulang pendukung-gigi], maka gigi tersebut harus dicabut.
Namun, prognosis periodontal keseluruhan atau gigi tertentu bukanlah satu-satunya eleman untuk memutuskan apakah akan melakukan perawatan atau mencabut gigi tertentu. Hal yang sama pentingnya adalah rencana perawatan.
Bagaimana integritas lengkung. Jika pasien memiliki lengkung yang utuh maka tidak perlu dilakukan penggantian gigi palsu, suatu gigi yang memiliki prognosis relatif buruk dapat dipertahankan lebih lama, dibandingkan jika terdapat banyak gigi yang hilang [beban oklusal pada gigi-geligi yang tersisa harus disesuaikan]. Jika akan dilakukan penggantian gigi, apakah gigi tersbut akan menjadi abutmen prostetik. Jadi, prognosis gigi dalam lengkung yang utuh harus lebih baik.
Apakah gigi tersebut membutuhkan perawatan endodontik dan/atau restorasi ekstensif. Kita harus menyeimbangkan biaya perawatan semacam itu dengan perkiraan daya tahan gigi. Apakah masuk akal mengeluarkan uang ribuan dolar untuk perawatan endodontik dan restoratif suatu gigi yang memiliki prognosis cukup buruk [yaitu, gigi yang diperkirakan akan tercabut dalam waktu beberapa tahun, meskipun telah dilakukan perawatan]. Tentu saja, keinginan dan harapan pasien juga berperan dalam proses pengambilan keputusan ini.
Perkembangan teknologi memungkinkan kita memiliki penilaian prognosis yang lebih positif untuk suatu gigi yang mengalami penyakit periodontal parah. Dalam 20 tahun terakhir, beberapa macam teknik, seperti regenerasi jaringan terpadu dan penggunaan bahan modifikasi biologis, seperti protein matriks email dan faktor pertumbuhan jaringan memberikan dokter gigi kemampuan untuk meregenerasi jaringan periodontal secara lebih baik dibandingkan jaman dahulu. Sebagai contoh, pada tahun 1972, saat penulis masih menjadi mahasiswa, gigi molar dua rahang bawah yang memiliki lesi intraboni dalam diberikan prognosis buruk. Kini, klinisi terampil dapat memanfaatkan teknik regenerasi untuk merestorasi gigi semacam itu sehingga memiliki periodontal yang sehat dengan derajat keberhasilan yang tinggi.
Di sisi lain, kemajuan teknologi juga membuat kita memilih untuk tidak mempertahankan gigi yang mengalami penyakit periodontal parah. Terutama dalam 25 tahun terakhir, seiring dengan perkembangan implan gigi yang cukup berhasil, gigi yang mengalami kerusakan periodontal parah dan memiliki prognosis buruk tidak perlu lagi dipertahankan. Meskipun penulis tidak beranggapan bahwa kita harus cepat “menarik kesimpulan” tentang suatu gigi yang mengalami penyakit periodontal, pencabutan gigi dan menggantikannya dengan implan mungkin perlu dilakukan dibandingkan jika harus melakukan perawatan heroik, seperti amputasi akar serta perawatan endodontik dan restoratif yang mahal.
Pertimbangan penting lainnya dalam mempertimbangkan apakah akan mencabut suatu gigi, adalah semakin lama gigi yang memiliki prognosis periodontal buruk dipertahankan, maka tulang yang hilang akan semakin banyak. Pada akhirnya, hal ini mempersulit atau menghilangkan kemungkinan penggantian gigi dengan implan.

Menyatukan semua hal
Dari artikel ini, jelas bahwa terdapat beberapa kriteria obyektif yang harus dipertimbangkan dalam menentukan prognosis periodontal. Namun, terdapat berbagai penilaian lainnya yang harus dibuat, yaitu kebutuhan perawatan prostetik, keinginan dan harapan pasien, serta keinginan dan kemampuan pasien untuk mengikuti semua rekomendasi perawatan. Pengetahuan dan pengalaman seorang klinisi tentang berbagai modalitas perawatan, termasuk anggapan realistisnya tentang suatu perawatan, juga mempengaruhi penentuan prognosis seorang individu. Terakhir, dan yang paling penting, adalah keinginan dan kemampuan pasien dalam memelihara diri sendiri selama fase perawatan aktif harus ditentukan.
Seorang klinisi yang berpengalaman akan mengintegrasikan semua faktor yang dibahas di atas menjadi satu prognosis untuk suatu kasus atau gigi tertentu. Meskipun seringkali dikatakan bahwa hanya akan ada satu diagnosis yang tepat, dokter gigi dan ahli periodontal yang berbeda akan memberikan prognosis yang berbeda pula untuk satu jenis kasus, jadi rencana perawatan didasarkan pada persepsi dan penilaian mereka tentang semua faktor yang disebutkan di atas.

Antibiotik Profilaksis Dalam Odontologi Pediatrik

2009-05-29T14:23:00.002+08:00

Abstrak
Sebagian besar infeksi orofasial berasal dari odontogenik, dan bersifat self-limiting, yang memiliki karakteristik berupa drainase spontan. Bakteri penyebabnya biasanya adalah saprofit. Di sisi lain, intervensi gigi invasif meningkatkan bakterimia transien.
Jika lesi rongga mulut terkontaminasi oleh bakteri ekstrinsik, perawatan antibiotik harus diberikan sesegera mungkin. Dalam kasus pulpitis, perawatan semacam itu tidak diindikasikan jika infeksi hanya mencapai jaringan pulpa, atau pada jaringan di sekitarnya. Dalam kasus avulsi gigi, dianjurkan untuk mengaplikasikan antibiotik lokal, serta antibiotik sistemik.
Profesional dental harus mengetahui keparahan infeksi dan kondisi umum anak agar rujukan ke rumah sakit dapat dilakukan.
Semua pasien immunocompromised [rentan] membutuhkan profilaksis, serta individu yang menderita penyakit jantung akibat endokarditis, memakai kateter atau protesa vaskuler.
Penisilin V yang mengandung asam klavulanat dan diadministrasikan melalui jalur oral dikenal efektif melawan infeksi odontogenik. Dalam kasus alergi terhadap penisilin, dapat diberikan obat alternatif yaitu klindamisin. Sebagian besar infeksi akut akan sembuh dalam 2-3 hari.
Beberapa tahun terakhir, kita cenderung mengurangi penggunaan antibiotik umum untuk tujuan preventif atau terapeutik.
Kata kunci:antibiotik, antibioterapi, odontologi pediatrik, pasien pediatrik, infeksi, antibiotik profilaksis.
Sumber: Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11:E352-7.

PENDAHULUAN
Serangkaian karakteristik banding yang berhubungan dengan perawatan antibiotik pada anak-anak harus diketahui.
Riwayat medis anak-anak lebih sedikit, hal ini meningkatkan kemungkinan terjadinya alergi atau reaksi sampingan obat-obatan.
Jaringan anak-anak mengandung lebih banyak air, dan kerapuhan tulang mereka tinggi, hal ini mempercepat difusi infeksi. Di sisi lain, pasien semacam itu membutuhkan kesesuaian dosis obat-obatan yang tepat.
Sebagian besar anak memiliki oral higiene yang buruk, dan konsumsi makanan kaya-gula, berperan dalam peningkatan kuman dalam mulut—sehingga meningkatkan resiko bakterimia setelah perawatan rongga mulut.
Dalam praktek klinis pediatrik dan telinga, hidung dan tenggorokan, anak-anak kecil dapat terkena infeksi yang menyerang Waldeyer’s lymphatic ring. Perawatan antibiotik jangka panjang—yang terkadang tidak diperlukan atau akibat self-medication—merupakan salah satu faktor etiologi yang mendasari berbagai kondisi resistensi bakteri terhadap antibiotik yang diberikan pada anak-anak di Spanyol, hal ini sangat berbeda dengan situasi pada orang dewasa. Masalah tersebut harus dipertimbangkan sebelum memberikan antibiotik pada anak-anak. Jika merasa ragu-ragu, profesional dental harus berkonsultasi dengan dokter anak atau spesialis yang khusus menangani perawatan anak.

ETIOPATOGENESIS
Etiologi infeksi odontogenik pada anak-anak
Sebagian besar infeksi orofasial berasal dari odontogenik, dan bersifat self-limiting, yang memiliki karakteristik berupa drainase spontan. Perawatan didasarkan pada dua prinsip: eliminasi penyebab yang mendasarinya, serta drainase dan debridemen lokal. Jika infeksi lokal tidak dirawat, infeksi akan menyebar ke bagian atas dan bawah wajah.
Prosedur dental invasif akan meningkatkan resiko bakterimia transien. Hanya sejumlah spesies bakteri yang diimplikasikan dalam infeksi. Jika diindikasikan, antibiotik harus diadministrasi segera sebelum melakukan prosedur dental. Jika prosedur semacam itu dilakukan di sekitar jaringan yang terinfeksi, dibutuhkan dosis tambahan.
Beberapa penelitian telah mengevaluasi prevalensi dan perluasan bakterimia akibat berbagai macam prosedur dental pada anak-anak. Dalam kaitan ini, telah dibuktikan bahwa menyikat gigi menyebabkan bakterimia pada lebih dari sepertiga anak-anak, dan pemasangan/pelepasan wedge/splint dan braket atau band meningkatkan jumlah kasus bakterimia dalam kasus pediatrik secara bermakna.
Tingkat oral higiene sangat mempengaruhi tingkat bakterimia. Oleh karena itu, oral higiene yang optimal merupakan faktor paling penting untuk mencegah komplikasi yang mungkin timbul akibat bakterimia—meskipun menurut beberapa penulis, dibutuhkan lebih banyak perawatan antibiotik.
Pencabutan gigi sederhana dapat menyebabkan bakterimia pada 40-50% kasus. Tingkat bakterimia tertinggi disebabkan oleh injeksi intraligamen dalam prosedur yang dilakukan di bawah kondisi anestesi lokal [96,6% anak].
Trauma gigi merupakan salah satu faktor resiko infeksi rongga mulut, terutama jika terjadi pembukaan pulpa dan/atau perubahan ruang periodontal. Kecenderungan infeksi akan meningkat jika trauma pada jaringan keras gigi atau pendukungnya mengakibatkan luka membran mukosa atau kulit terbuka.

Mikrobiologi infeksi odontogenik
Bakteri penyebab infeksi odontogenik umumnya adalah saprofit. Mikrobiologinya bervariasi, dan melibatkan berbagai macam mikroorganisme yang memiliki karakteristik berbeda-beda. Biasanya, terdapat bakteri aerob dan anaerob. Dalam kasus semacam ini, berbagai spesies bakteri aerob menyebabkan infeksi odontogenik—yang paling sering adalah streptococci.
Dalam rangkaian proses karies gigi, bakteri yang berpenetrasi ke dalam tubulus dentinalis umumnya adalah anaerob fakultatif [yaitu, streptococci, staphylococci, dan lactobacilli]. Jika jaringan pulpa mengalami nekrosis, bakteri masuk melalui saluran pulpa, dan proses tersebut mengakibatkan inflamasi periapikal—yang didominasi oleh Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, dan Peptostreptococci.
Sejak pertama kali karies gigi dinyatakan sebagai suatu fenomena infeksi, telah dilakukan berbagai macam usaha untuk mengeliminasi bakteri kariogenik dari rongga mulut. Telah diketahui bahwa sebelum gigi erupsi, lebih dari 50% bayi memiliki kolonisasi Streptococcus mutans. Setelah erupsi, kolonisasi organisme tersebut tergantung pada kontagion bakteri langsung—biasanya, dari ibu. Resiko meningkat jika oral higiene buruk, memiliki kebiasaan makan yang tidak sehat terutama makanan bergula, dan tampilan gigi setelah erupsi dalam mulut. Streptococcus mutans memanfaatkan kemampuannya untuk melekat pada permukaan yang keras. Lactobacilli memiliki potensi kariogenik lebih kecil dibandingkan streptococci, dan tidak melekat pada permukaan gigi.

Komplikasi infeksi
Komplikasi dapat terjadi akibat transmisi langsung ataupun hematogenous. Jika perawatan ditunda, infeksi akan menyebar ke jaringan di sekitarnya, menyebabkan selulitis, pembengkakan wajah dan demam dalam beberapa tingkatan. Terjadi inflamasi lokal, dan fistula gingiva akan terbentuk pada regio apikal—ini merupakan karakteristik khas pada gigi-geligi sulung [pembentukan abses]. Lengkung gigi rahang bawah dapat mengalami abses sublingual atau submandibula, sedangkan infeksi pada lengkung rahang atas dapat menyebar ke ruang temporal.

PERAWATAN
Pertimbangan penatalaksanaan infeksi odontogenik
Berikut ini adalah beberapa hal yang harus dipertimbangkan sebelum mengadministrasikan antibiotik pada anak-anak:
1.Keparahan infeksi, saat anak datang ke dokter gigi
2.Status pertahanan imun pasien
3.Dalam kasus infeksi akut, jika terjadi inflamasi sedang dan prosesnya terjadi dengan cepat, dan dalam kasus selulitis difus yang disertai dengan nyeri sedang sampai parah, atau jika anak mengalami demam, tanda-tanda yang ada mengindikasikan pemberian resep antibiotik serta perawatan gigi yang mengalami kerusakan.
4.Infeksi pada anak yang rentan secara medis [medically compromised]
5.Infeksi yang meluas ke ruang ekstraoral wajah. Dalam situasi semacam ini, infeksi cukup agresif dan dapat meluas sampai ke bibir—hal ini mengindikasikan bahwa pertahanan tubuh host tidak mampu mengendalikan infeksi. Untuk kasus yang parah, anak perlu dirawat inap di rumah sakit.
6.Antibiotik jarang diberikan alam perawatan traumatisme ringan, meskipun kasus tersebut melibatkan lesi jaringan lunak atau dentoalveolar, dibutuhkan antibiotik profilaksis untuk melawan infeksi. Anak yang mengalami avulsi gigi dan direncanakan akan dilakukan reimplantasi, perlu diberi antibiotik yang bagus. Sejak digunakannya antibiotik sistemik dalam kasus semacam ini, insiden reabsorbsi akar eksternal berkurang. Kalender vaksinasi [vaksinasi antitetanus] perlu dipertimbangkan jika trauma terjadi di lingkungan yang terkontaminasi.
7.Pemberian antibiotik perlu dipertimbangkan pada pasien yang menderita juvenile periodontitis lokal atau tipe early periodontitis lainnya.
8.Adanya abses lokal, kronis, atau minor. Anak-anak sehat yang perlu menjalani pencabutan gigi sulung yang mengalami abses, atau perawatan endodontik gigi permanen, dapat menjalani prosedur tersebut tanpa pemberian antibiotik. Sebaliknya, pada anak-anak yang immunocompromised, atau pasien yang menderita gangguan jantung, membutuhkan antibiotik meskipun infeksi tidak selalu terjadi.

Prosedur dental yang mengindikasikan antibiotik profilaksis [Tabel 1 dan 2]
*Penatalaksanaan lesi rongga mulut:
Jika rongga mulut terkontaminasi oleh bakteri ekstrinsik, antibiotik harus diadministrasikan sesegera mungkin agar diperoleh hasil yang optimal—dengan mempertimbangkan jalur administrasi yang paling efektif untuk setiap kasus [intravena, intramuskuler, dan oral]. Jika perawatan tersebut telah dimulai, khasiatnya harus diawasi, diindikasikan untuk melakukan uji kerentanan jika pasien tidak memberikan respon terhadap obat-obatan yang diberikan dalam perawatan pendahuluan.

*Penatalaksanaan pulpitis, periodontitis apikal, inflamasi intraoral terlokalisir:
Bakteri dapat mencapai pulpa melalui lesi karies, jaringan pulpa yang terbuka akibat trauma, atau mekanisme iatrogenik. Penetrasi dapat terjadi di sepanjang tubulus dentinalis, retakan dentin, atau restorasi gigi yang buruk. Jika seorang anak mengalami pulpitis akut, maka harus dilakukan perawatan gigi [pulpotomi, pulpektomi, atau ekstraksi]. Biasanya, perawatan antibiotik tidak diindikasikan jika proses infeksi hanya mencapai pulpa atau jaringan sekitarnya, tanpa tanda-tanda infeksi sistemik [yaitu, demam, atau pembengkakan wajah].

*Penatalaksanaan inflamasi akut yang berasal dari gigi:
Seorang anak yang mengalami pembengkakan wajah akibat infeksi gigi membutuhkan perawatan gigi segera. Tergantung pada tanda-tanda klinisnya, penatalaksanaannya dapat berupa perawatan atau ekstraksi gigi, serta terapi antibiotik. Alternatifnya, antibiotik dapat diberikan selama beberapa hari untuk menghindari penyebaran infeksi, yang dilanjutkan dengan perawatan gigi kausal. Profesional dental harus mengetahui keparahan infeksi dan kondisi umum anak dalam menentukan rujukan ke rumah sakit untuk administrasi antibiotik melalui jalur intravena.

*Penatalaksanaan traumatisme dental:
Aplikasi antibiotik secara lokal pada permukaan akar gigi yang mengalami avulsi [doksisisklin 1 mg/20 ml] mengurangi kemungkinan terjadinya reabsorbsi akar dan meningkatkan vaskularisasi pulpa. Administrasi antibiotik sistemik dapat dilakukan sebagai perawatan kombinasi [penisilin dan derivatnya dalam dosis tinggi, atau doksisiklin dosis-normal].

*Penatalaksanaan penyakit periodontal pediatrik:
Dalam penyakit periodontal yang berhubungan dengan neutropeni, Papillon-Lefevre syndrome, dan defisiensi adhesi leukosit, sistem imun anak tidak dapat mengendalikan pertumbuhan patogen periodontal. Jadi, dalam kasus semacam itu, dibutuhkan terapi antibiotik. Kultur dan uji kerentanan dapat dilakukan untuk memilih obat yang paling tepat dalam kasus semacam ini. Antibioterapi jangka panjang diindikasikan untuk penatalaksanaan penyakit periodontal kronis.

*Penatalaksanaan penyakit viral:
Primary herpetic gingivostomatitis bukanlah subyek terapi antibiotik kecuali jika terdapat tanda-tanda infeksi bakteri sekunder.

Pasien yang termasuk dalam indikasi antibiotik profilaksis
Antibiotik profilaksis pada pasien sehat diindikasikan jika direncanakan untuk melakukan pembedahan di lokasi yang terkontaminasi parah [misalnya, bedah periodontal]. Auto-transplantasi gigi juga dapat dilakukan bersamaan dengan terapi antibiotik. Pada pasien immunocompromised, profilaksis semacam itu harus selalu diberikan.
Dalam administrasi suatu antibiotik untuk keperluan profilaksis, konsentrasi obat dalam plasma harus jauh lebih tinggi dibandingkan jika antibiotik digunakan untuk tujuan terapeutik. Jadi, dosis profilaktik yang diberikan sebelum pembedahan haruslah dua kali lipat dibandingkan dosis terapeutik.
Antibiotik profilaksis diindikasikan untuk situasi berikut ini:
a)Pasien yang mengalami gangguan jantung akibat endokarditis; banyak pasien yang beresiko menderita endokarditis setelah menjalani perawatan dental, akibat riwayat gangguan jantung.
The American Academy of Pediatric Dentistry [AAPD] telah menyetujui pedoman pencegahan bakterial endokarditis yang dibuat oleh American Heart Association. Pedoman tersebut menegaskan abhwa anak-anak yang memiliki riwayat administrasi obat-obatan melalui intravena, dan anak-anak yang menderita sindrom tertentu [seperti, Down syndrome, atau Marfan syndrome], beresiko mengalami bakteriall endokarditis, akibat anomali jantung.
b)Pasien immunocompromise: pasien semacam ini tidak dapat mentolerir bakterimia transien setelah perawatan dental invasif. Jadi, pasien yang sedang menjalani kemoterapi, iradiasi, atau transplantasi sumsum tulang harus dirawat dengan hati-hati. Kriteria tersebut juga berlaku pada pasien yang mengalami kondisi berikut ini: infeksi human immunodeficiency virus [HIV], defisiensi imun, neutropenia, imunosupresi, anemia, splenectomy, terbiasa mengkonsumsi steroid, lupus eritematosus, diabetes, dan transplantasi organ.
c)Pasien yang memakai shunt, kateter atau protesa vaskuler: bakterimia setelah perawatan dental invasif akan meningkatkan kolonisasi pada kateter atau shunt vaskuler. Pasien yang menjalani dialisis atau kemoterapi, atau transfusi darah, juga sangat rentan terhadap gangguan ini.

Pemilihan antibiotik
Antibiotik oral yang efektif melawan infeksi odontogenik antara lain penisilin, klindamisin, eritromisin, cefadroxil, metronidazole, dan tetrasiklin. Antibiotik-antibiotik tersebut efektif melawan streptococci dan anaerob rongga mulut. Penisilin V adalah penisilin pilihan untuk kasus infeksi odontogenik. Yang bersifat bakterisidal, dan meskipun spektrum aksinya relatif terbatas, agen ini dapat digunakan untuk perawatan indeksi odontogenik. Untuk profilaksis endokarditis, yang berkaitan dengan perawatan dental, amoksisilin adalah antibiotik pilihan. Amoksisilin yang dikombinasikan dengan asam klavulanat [klavulanat] dapat digunakan dalam kasus-kasus tertentu, karena dapat mempertahankan aktivitas melawan betalaktamase yang biasa diproduksi oleh mikroorganisme penyebab infeksi odontogenik.
Klindamisin merupakan salah satu alternatif untuk pasien yang alergi terhadap penisilin. Obat tersebut bersifat bakteriostatik, meskipun secara klinis, dapat diperoleh aksi bakterisidal menggunakan dosis yang umum dianjurkan. Generasi makrolid terakhir, clarithromycin dan azithromycin juga dapat digunakan jika anak alergi terhadap penisilin. Sefalosporin cefadroxil merupakan pilihan tambahan jika dibutuhkan aksi dalam spektrum yang lebih luas. Metronidazole biasanya digunakan untuk melawan anaerob, dan biasanya diberikan dalam situasi yang dicurigai hanya terdapat bakteri anaerob. Tetrasiklin sangat jarang digunakan dalam praktek kedokteran gigi karena obat-obatan ini dapat menyebabkan perubahan warna gigi, sehingga tidak boleh diberikan pada anak yang berusia kurang dari 8 tahun, atau wanita hamil dan menyusui.

Durasi terapi antibiotik dalam infeksi odontogenik
Durasi ideal terapi antibiotik adalah siklus tersingkat yang mampu mencegah relaps klinis dan mikrobiologis. Sebagian besar infeksi akut akan sembuh dalam waktu 3-7 hari. Jika digunakan antibiotik oral, perlu dipertimbangkan pemberian dosis yang lebih tinggi agar diperoleh batas terapeutik dengan cepat.

KESIMPULAN
Sebelum melakukan perawatan dental pada anak-anak yang menderita beberapa jenis sindrom, gangguan medis atau penyakit lain yang kurang familier, dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter anak, agar kerentanan anak terhadap infeksi yang diinduksi melalui bakterimia dapat ditentukan.
Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan antibiotik untuk tujuan preventif atau terapeutik cenderung dikurangi. Langkah ini didasarkan pada bukti-bukti ilmiah yang ada, dan berdasarkan pengalaman profesional. Perkembangan resistensi bakteri, keraguan terhadap khasiat perawatan preventif, dan kemungkinan terjadinya reaksi toksik atau sampingan memunculkan berbagai pertanyaan tentang resiko dan manfaat penggunaan antibiotik. American Academic of Pediatric Dentistry telah menyajikan serangkaian pedoman klinis penggunaan antibiotik yang menganjurkan pemberian resep konservatif, hal ini dipicu oleh meningkatnya prevalensi resistensi.
Di Spanyol, dianjurkan untuk membuat suatu sistem pengawasan epidemiologis agar resistensi semacam itu dapat diawasi. Penelitian follow up periodik tingkat nasional yang dilakukan berbasis multi-center merupakan langkah yang bermanfaat untuk mengambil keputusan tentang cara terbaik menghindari insiden dan penyebaran resistensi bakteri.

Hubungan Trauma from Occlusion Dengan Penyakit Periodontal

2009-05-08T12:48:00.003+08:00

Pendahuluan
Oklusi dan hubungannya dengan penyakit periodontal telah dan masih menjadi bahan kontroversi. Selama bertahun-tahun, sejumlah penelitian pada manusia dan binatang percobaan berusaha menyelidiki hubungan tersebut. tujuan Clinical Update ini adalah untuk meringkas penelitian terdahulua, mendeskripsikan tanda dan gejala trauma oklusi, dan membahas pertimbangan-pertimbangan perawatan.

Definisi
Sebelum membahas trauma oklusi, pemaparan definisi yang umum digunakan dapat membantu memahami subyek ini.

Trauma oklusal: Suatu perlukaan pada apparatus perlekatan akibat tekanan oklusal yang berlebihan. Trauma oklusal adalah perlukaan jaringan, bukan tekanan oklusal. Trauma oklusal dapat dibagi menjadi 3 kategori umum:
1)Trauma oklusal primer: Perlukaan akibat tekanan oklusal berlebihan yang diaplikasikan pada gigi-geligi yang memiliki dukungan normal. Contohnya, restorasi yang tinggi, bruksisme, pergeseran atau ekstrusi ke ruang edentulous, dan pergerakan ortodontik.
2)Trauma oklusal sekunder: Perlukaan akibat tekanan oklusal normal yang diaplikasikan pada gigi-geligi tanpa dukungan yang adekuat.
3)Trauma oklusal kombinasi: Perlukaan akibat tekanan oklusal berlebihan pada periodonsium yang berpenyakit. Dalam kasus ini, terjadi inflamasi gingiva, pembentukan poket, dan tekanan oklusal berlebihan yang umumnya disebabkan oleh tekanan parafungsional.

Oklusi traumatogenik: Oklusi yang dapat menghasilkan tekanan penyebab perlukaan pada apparatus perlekatan.

Traumatisme oklusal: Proses keseluruhan dimana oklusi traumatogenik mengakibatkan perlukaan apparatus perlekatan periodontal.

Latar Belakang
Kurang lebih 100 tahun lalu, diduga bahwa oklusi berperan signifikan dalam penyakit periodontal dan pembentukan celah vertikal. Glickman memperkenalkan Theory of Codestruction untuk menjelaskan hubungan antara oklusi dengan penyakit periodontal. Beliau mendeskripsikan dua regio dalam periodonsium: zona iritasi [gingiva marginal dan interdental dan serat transeptal] dan zona kodestruksi [ligamentum periodontal, tulang alveolar, sementum, serat transeptal dan crest alveolar]. Beliau menduga bahwa inflamasi gingiva yang diinduksi oleh plak terjadi di zona iritasi. Tekanan oklusi atau oklusi traumatogenik menyerang zona kodestruksi namun tidak menyebabkan inflamasi gingiva. Namun, trauma oklusal yang dikombinasikan dengan inflamasi yang diinduksi oleh plak menimbulkan tekanan kodestruktif akibat perubahan jalur normal inflamasi dan pembentukan defek tulang angular serta poket infrabony.

Berbeda dengan teori kodestruksi, Warhaug menyatakan bahwa tidak ada bukti bahwa trauma oklusal menyebabkan atau berperan sebagai suatu kofaktor dalam pembentukan defek angular. Beliau menduga bahwa poket infrabony disebabkan oleh peningkatan “plaque front” atau perkembangan plak subgingiva di apikal, dan pembentukan defek tulang horisontal ataupun angular tergantung pada lebar tulang interproksimal. Gigi-geligi yang memiliki tulang interproksimal sempit mengalami defek horisontal sedangkan gigi-geligi yang memiliki tulang interproksimal lebar cenderung mengalami defek angular atau vertikal.

Sejumlah penelitian pada binatang percobaan menggunakan Squirrel Monkey dan Beagle Dog mengevaluasi efek tekanan jiggling/goncangan yang berlebihan dalam kondisi periodontitis eksperimental. Kedua kelompok ini memberikan hasil yang berbeda dan mungkin disebabkan oleh perbedaan desain penelitian dan model binatang yang digunakan.

Kesimpulan penelitian tersebut adalah sebagai berikut:
1)Trauma oklusal tidak memicu inflamasi gingiva
2)Jika tidak terjadi inflamasi, oklusi traumatogenik akan meningkatkan mobilitas, pelebaran PDL, penurunan tinggi tulang crestal dan volume tulang, namun tidak terjadi kehilangan perlekatan.
3)Jika terjadi inflamasi gingiva, tekanan jiggling yang berlebihan tidak akan mempercepat kehilangan perlekatan pada squirrel monkey namun peningkatan tekanan oklusal akan mempercepat kehilangan perlekatan pada Beagle dog.
4)Perawatan inflamasi gingiva dalam kondisi mobilitas kontinyu atau trauma jiggling akan mengurangi mobilitas dan meningkatkan densitas tulang, namun tidak akan mengubah tinggi perlekatan atau tulang alveolar.

Tanda dan Gejala
Saat mengevaluasi pasien yang dicurigai mengalami trauma oklusal, terdapat sejumlah gejala klinis dan radiografik. Indikator trauma oklusi tersebut adalah sebagai berikut:

Klinis
1.mobilitas [progresif]
2.nyeri saat mengunyah atau perkusi
3.fremitus
4.prematuritas/diskrepansi oklusal
5.keausan yang disertai dengan beberapa indikator klinis lainnya
6.migrasi gigi
7.gigi retak atau fraktur
8.sensitivitas termal

Radiografik
1.pelebaran ruang PDL
2.kehilangan tulang [furkasi, vertikal, sirkumferensial]
3.resorpsi tulang

Tujuan terapeutik dan pertimbangan perawatan
Tujuan terapi periodontal dalam perawatan traumatisme oklusal harus dilakukan untuk memelihara kenyamanan dan fungsi periodonsium. Untuk mencapai tujuan tersebut, perlu dipertimbangkan beberapa pilihan perawatan, sebagai berikut:
a.penyesuaian oklusal [occlusal adjustment]
b.penatalaksanaan kebiasaan parafungsional
c.stabilisasi gigi-geligi yang goyang secara temporer, provisional, atau jangka panjang menggunakan alat lepasan ataupun cekat
d.pergerakan gigi ortodontik
e.rekonstruksi oklusal
f.pencabutan gigi tertentu

Penyesuaian oklusal atau grinding selektif didefinisikan sebagai reshaping permukaan oklusi gigi-geligi melalui grinding untuk menciptakan relasi kontak yang harmonis antara gigi-geligi rahang atas dan bawah. Karena terdapat kontroversi dalam hal trauma oklusi dan perannya dalam perkembangan penyakit periodontal, hal tersebut juga berlaku dalam subyek penyesuaian oklusal. Workshop in Periodontics tahun 1989 membuat daftar indikasi dan kontraindikasi penyesuaian oklusal sebagai berikut:

Indikasi penyesuaian oklusal
1)Untuk mengurangi tekanan traumatik gigi-geligi yang menimbulkan:
- Peningkatan mobilitas atau fremitus agar terjadi perbaikan apparatus perlekatan periodontal
- Ketidaknyamanan selama kontak atau fungsi oklusal
2)Untuk memperoleh hubungan fungsional dan efisiensi pengunyahan melalui perawatan restoratif, ortodontik, bedah ortognatik, ataupun trauma rahang jika diindikasikan.
3)Sebagai terapi tambahan untuk mengurangi kerusakan akibat kebiasaan parafungsional
4)Reshape gigi-geligi yang berperan dalam perlukaan jaringan lunak ini
5)Untuk menyesuaikan relasi marginal ridge dan cusp yang menyebabkan impaksi makanan

Kontraindikasi penyesuaian oklusal
1)Penyesuaian oklusal tanpa pemeriksaan, dokumentasi, dan penyuluhan pasien pra-perawatan yang cermat
2)Penyesuaian profilaktik tanpa tanda dan gejala trauma oklusal
3)Sebagai perawatan primer inflamasi penyakit periodontal yang diinduksi oleh mikroba
4)Jika status emosional pasien tidak memberikan hasil yang memuaskan
5)Kasus ekstrusi parah, mobilitas atau malposisi gigi-geligi yang tidak akan memberikan respon jika hanya dilakukan penyesuaian oklusal saja.

Sejumlah penelitian melaporkan bahwa terjadinya diskrepansi oklusal tidak berhubungan dengan peningkatan kerusakan yang disebabkan oleh penyakit periodontal. Burgett menemukan bahwa pasien yang menjalani perawatan penyesuaian oklusal sebagai salah satu bagian dari perawatan periodontal, secara statistik, memperoleh peningkatan tinggi perlekatan yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani perawatan penyesuaian oklusal. Meskipun hasil tersebut dinyatakan signifikan secara statistik, perbedaan klinis tersebut tidak memiliki signifikansi klinis. World Workshop in Periodontics pada tahun 1996 menemukan beberapa penelitian tentang peran oklusi dalam penyakit periodontal. Mereka tidak menemukan penelitian prospektif terkontrol tentang peran oklusi dalam penyakit periodontal yang tidak dirawat dan pertimbangan etika membatasi dilakukannya penelitian semacam itu. Baru-baru ini, dua penelitian pada manusia menemukan bahwa gigi-geligi yang mengalami diskrepansi oklusal memiliki kedalaman probing yang lebih dalam, mobilitas yang lebih besar dan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan gigi-geligi tanpa diskrepansi oklusal. Penelitian tersebut juga menemukan bahwa perawatan diskrepansi oklusal berhasil mengurangi perkembangan penyakit periodontal, secara signifikan, dan merupakan salah satu faktor penting dalam keseluruhan perawatan penyakit periodontal.

Telah diketahui bahwa penyesuaian oklusal yang hanya ditujukan untuk menentukan pola konseptual yang ideal, dikontraindikasikan. Perawatan tersebut sebaiknya hanya dilakukan jika ditujukan untuk mempermudah perawatan atau menghambat tekanan destruktif aktif. Jika direncanakan untuk melakukan terapi oklusal sebagai bagian dari perawatan periodontal, biasanya ditunda sampai terapi awal yang ditujukan untuk meminimalisir inflamasi periodonsium telah selesai. Langkah ini didasarkan pada fakta bahwa inflamasi saja dapat berperan signifikan dalam mobilitas gigi.

Berikut ini adalah indikasi dan kontraindikasi splinting seperti yang dibuat dalam World Workshop in Periodontics tahun 1989:
Indikasi splinting
1.Menstabilkan gigi-geligi yang memiliki mobilitas tinggi dan tidak memberikan respon terhadap penyesuaian oklusal dan perawatan periodontal.
2.Menstabilkan gigi-geligi yang memiliki mobilitas tinggi dan tidak memberikan respon terhadap penyesuaian oklusal dan perawatan, serta terjadi gangguan fungsi normal dan kenyamanan pasien
3.Mempermudah perawatan gigi-geligi pasien yang sangat mobile melalui splinting sebelum instrumentasi periodontal dan prosedur penyesuaian oklusal
4.Mencegah tipping atau pergeseran gigi-geligi dan ekstrusi gigi-geligi yang tidak memiliki antagonis
5.menstabilkan gigi-geligi setelah pergerakan ortodontik, jika perlu
6.Menciptakan stabilitas oklusal yang adekuat jika akan dilakukan penggantian gigi-geligi
7.Splint gigi-geligi sehingga akar dapat dicabut dan mahkota tertahan di tempatnya
8.Menstabilkan gigi-geligi setelah trauma akut

Kontraindikasi splinting
1)jika perawatan inflamasi penyakit periodontal belum dilakukan
2)jika penyesuaian oklusal untuk mengurangi trauma dan/atau gangguan belum pernah dilakukan
3)jika tujuan splinting hanya untuk mengurangi mobilitas gigi setelah splint dilepas

Beberapa penelitian menunjukkan terjadinya peningkatan resorpsi tulang dan kehilangan perlekatan pada gigi-geligi yang mobile dan fremitus. Mobilitas gigi dapat disebabkan oleh trauma oklusi, resorpsi tulang alveolar dan kehilangan perlekatan periodontal, serta inflamasi periodontal. Pada kenyataannya, splinting gigi-geligi dalam kondisi hiperoklusi akan membahayakan gigi-geligi lainnya yang di-splint. Sejumlah penelitian menunjukkan tidak adanya perbedaan antara gigi-geligi yang di-splint selama atau setelah terapi awal [skeling dan root planing], atau bedah resektif tulang dibandingkan dengan gigi-geligi yang tidak di-splint. Meskipun data yang ada sangat terbatas, mobilitas gigi pada gigi-geligi yang sangat mobile perlu dilakukan saat mempertimbangkan prosedur regeneratif.

Ringkasan
Meskipun peran oklusi dalam perkembangan penyakit periodontal telah dibahas dan diselidiki selama lebih dari 100 tahun, serta telah dan masih menjadi salah satu subyek kontroversi. Telah dipahami bahwa trauma oklusi tidak memicu atau mempercepat kehilangan perlekatan akibat penyakit periodontal inflamasi. Namun, masih dipertanyakan apakah ada hubungan antara trauma oklusi dengan peningkatan mobilitas gigi progresif menyebabkan kehilangan perlekatan pada pasien yang mengalami penyakit periodontal inflamasi. Oleh karena itu, perawatan pasien periodontal yang mengalami gangguan oklusal merupakan tujuan pertama terapi harus ditujukan untuk meredakan inflamasi yang diinduksi oleh plak. Jika hal ini telah dilakukan, kemudian dapat dilakukan perawatan untuk menyesuaikan oklusi. Hal ini akan mengurangi mobilitas, mengurangi lebar ruang ligamentum periodontal, dan meningkatkan volume tulang. Terakhir, untuk kasus terapi degeratif, perlu dipertimbangkan untuk menstabilkan gigi-geligi yang mobile, sebelum pembedahan dilakukan.

Resin-Modified Glass Ionomer Cement dan Bahan Resin-Based sebagai Sealant Oklusal: Suatu Penelitian Klinis Longitudinal

2009-04-14T19:29:00.001+08:00

Abstrak
Tujuan: Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan retensi, keefektivan pencegahan karies dan karakteristik superfisial dua jenis bahan yang digunakan sebagai sealant oklusal.
Metode: Sampel terdiri dari 108 anak sekolah dengan mean usia 7,5+1,25 tahun, dimana terdapat 364 gigi molar satu permanen dibagi menjadi 6 kelompok: (1) grup 1 = Delton + rubber dam [hanya digunakan dalam kelompok ini]; (2) = Delton + cotton roll; (3) grup 3 = Prime&Bond 2,1 + Delton; (4) grup 4 = Vitremer dengan perbandingan bubuk/larutan 0,25:1; (5) grup 5 = Primer + Vitremer dengan perbandingan bubuk/larutan 0,25:1; dan (6) grup 6 = Vitremer dengan perbandingan bubuk/laruran 1:1.
Hasil: Setelah 12 bulan, rata-rata retensi total kelompok 6, 1, 2, 3, 4 dan 5, secara berurutan, adalah 92%, 79%, 67%, 52%, 41%, dan 12%. Pada ketiga daerah oklusal, retensinya adalah 97%, 92%, 86%, 77%, 69% dan 36%. Untuk kriteria modifikasi: proporsi yang diuji menunjukkan selisih yang signifikan secara statistik (P < 0.05) antara grup 1 dan 3; grup 6 dan 2; serta grup 3,4 dan 5 dengan grup lainnya. Jika mempertimbangkan ketiga daerah, ditemukan perbedaan yang signifikan secara statistik (P < 0.05) antara grup 1 dan 6 dengan grup 3 dan 4, grup 2 dengan grup 4, dan grup 6 dan 5 dengan grup lainnya.
Kesimpulan: Resin-modified glass ionomer cement menjadi salah satu alternatif membandingkan sebagai suatu sealant oklusal.
Kata Kunci: Pit dan fissure sealant, resin-modified glass ionomer cement, sealant berbasis-resin
Sumber: J Dent Child 2008; 75: 134-43.

Pit dan fissure sealant telah digunakan dalam strategi preventif sejak tahun 1970an, dan menjadi perawatan non-invasif yang paling efektif untuk mencegah karies oklusal yang terhenti [arrested]. Namun, menurut suatu penelitian dari Third National Health and Nutrition Examination Survey (1988-1991) satu dari lima anak yang memperoleh manfaat metode pencegahan yang aman dan efektif ini.
Saat ini, tersedia 2 tipe pit dan fissure sealant, yaitu sealant berbasis-resin dan semen glass ionomer (GIC). Sebagian besar sealant yang dipasarkan adalah resin-based. Manfaat preventif dan retensi tipe sealant tersebut hanya dapat diperoleh dan dipertahankan selama sealant tetap utuh dan melekat pada tempatnya.
Isolasi yang kurang adekuat dan kontaminasi adalah alasan utama kegagalan sealant. Dan, gigi yang erupsi cenderung mengalami karies gigi, namun, akibat kondisi yang menguntungkan untuk akumulasi plak. Selain itu, penggunaan rubber dam pada gigi-geligi tersebut sulit dilakukan. Jadi, perlekatan bonding agent dengan sealant resin-based atau tumpatan GIC dapat menjadi alternatif dalam kasus-kasus yang tidak memungkinkan dilakukannya kontrol kelembaban secara adekuat.
Sejak mulai diperkenalkan, GIC berhasil digunakan dalam beberapa situasi klinis. Adhesi semen dengan email dan dentin yang tidak diberi perlakuan dalam kondisi lembab, biokompabilitas jaringan gigi dengan potensi pelepasan fluorida dan diperkenalkannya resin-modified GIC yang lebih kuat dan resisten merupakan alasan utama penggunaan bahan ini secara luas sebagai bahan restoratif dan bonding, terutama dalam kedokteran gigi anak. Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengevaluasi berbagai jenis bahan dan teknik aplikasi GIC. Namun, retensi semen ini sebagai pit dan fissure sealant masih kurang memuaskan.
Penelitian terbaru membuktikan hasil yang lebih baik jika diaplikasikan lapisan bonding alternatif antara email dan sealant resin-based, setelah email yang dietsa berkontak dengan saliva. Selain mengurangi terjadinya microleakage [kebocoran mikro], teknik ini juga mengurangi efek negatif kontaminasi terhadap bond strength.
Menurut hasil tinjauan asimetrik, keefektivan sealant resin dalam mengunrangi karies sangat jelas, namun data tentang glass ionomer kurang meyakinkan. Dalam tinjauan sistematik lain oleh Mejare dkk, disimpulkan bahwa bukti-bukti yang menyatakan efek pencegahan-karies oleh fissure sealant GIC kurang lengkap. Di sisi lain, Beirute dkk, menyimpulkan bahwa tidak ada bukti bahwa bahan resin-based ataupun GIC memiliki keunggulan dalam pencegahan perkembangan karies pada pit dan fissure dari waktu ke waktu. Dalam pembahasannya, Feigal dan Donly menyatakan bahwa bahan glass ionomer dapat digunakan sebagai sealant transisional dan terbukti efektif sebagai pit dan fissure sealant jangka panjang.
Jadi, tujuan penelitian ini adalah untuk mengevaluasi dan membandingkan resin-modified GIC dengan sealant resin-based dengan atau tanpa suatu bonding agent, berdasarkan aspek-aspek berikut: retensi, keefektivan dalam mencegah karies, karakteristik marginal, dan karakteristik superfisial.

METODE
Penelitian ini memperoleh persetujuan dari Ethics Committee of Bauru Dental School, University of Sao Paulo, Sao Paulo, Brazil, dimana penelitian ini dikembangkan. Kriteria inklusi penelitian ini adalah surat ijin tertulis dari orang tua dan/atau wali serta setiap anak memiliki sekurang-kurangnya 2 gigi molar satu permanen tanpa kavitas.
Seluruhnya, terdapat 108 anak dengan mean usia 7,5 + 1,25 tahun (kisaran = 5 sampai 10 tahun, 11 bulan) yang direkrut dari populasi pasien di klinik gigi anak. Gigi-geligi dipilih setelah profilaksis menggunakan air-polishing prophylaxis unit (Profident, Dabi-Atlante, S. A. Ribeirao Preto, Sao Paulo, Brazil) dan dilakukan 2 radiografi bite wing untuk mengevaluasi ada/tidaknya lesi karies oklusal atau proksimal.
Digunakan sealant resin-based chemical cured (Delton, Dentsply Ind Com Ltda. Rio de Janeiro, Brazil) dengan dan tanpa bonding agent (Prime & Bond 2.1, Dentsply Ind Com Ltda). Juga digunakan resin-modified glass ionomer (Vitremer 3M Dental Product, St Paul, Minn) dalam dua macam proporsi bubuk/cairan: (1) 0,25:1 (dengan dan tanpa primer) dan (2) 1:1 (tanpa primer).
Distribusi setiap anak dalam 1 dari 6 grup mengikuti desain yang direncanakan, yaitu berdasarkan indeks DFS dan DMFS yang sama, jumlah gigi-geligi permanen (gigi molar satu kanan dan kiri rahang atas dan bawah), dan tingkat erupsinya. Multivariate analysis of variance (MANOVA) diaplikasikan pada hasil indek, dengan tingkat signifikansi 5%. Seluruh sampel terdiri dari 364 gigi, dimana terdapat sekurang-kurangnya 50 gigi dalam setiap kelompok. Split-mouth design tidak digunakan dalam penelitian ini. Jadi, setiap anak diberi perlakuan menggunakan satu bahan atau variasi teknik yang serupa dalam satu kelompok.
Pada semua kelompok, sealant diaplikasikan setelah aplikasi profilaksis menggunakan air-polishing jet (Profident, Dabi-Atlante S.A, Riberao Preto, Sao Paulo, Brazil) yang dilanjutkan dengan etsa menggunakan gel asam fosfat [37%] (Dentsply Ind Com Ltda, Petropolis, Rio de Janeiro, Brazil) selama 15 detik, kemudian dibilas dengan air selama 30 detik, dan dikeringkan. Rubber dam hanya digunakan pada grup 1. Aplikasi sealant pada kelompok lainnya dilakukan dalam isolasi relatif menggunakan cotton roll.
Peralatan yang sama juga digunakan untuk polimerisasi bonding agent, primer dan Vitremer (Optilux Demetron Research Corporation, Danburry, Conn). Intensitas sinar (550 mW/cm) yang digunakan diperiksa dengan radiometer (model no. 100 curing radiometer P/N 10503 DFL Ind Com S.A, Rio de Janeiro, Brazil) sebelum penelitian dimulai setiap hari. Semua sealant hanya diaplikasikan oleh satu operator. Oklusi tidak diperiksa, karena unfilled resin sealant atau GIC akan aus akibat oklusi tanpa menimbulkan efek samping yang berbahaya. Deskripsi keenam kelompok adalah sebagai berikut:
1.Grup 1 (Delton + rubber dam) dan 2 (Delton + cotton roll). Delton diaplikasikan sesuai dengan instruksi pabrik.
2.Grup 3 (Prime & Bond 2.1 + Delton). Selapis tipis bonding agent diaplikasikan selama 20 detik menggunakan brush, dan ditipiskan menggunakan tekanan udara [air-thinned] selama 5 detik, dan curing selama 10 detik. Delton diaplikasikan di atas lapisan bonding agent sesuai dengan petunjuk pabrik.
3.Grup 4 (Vitremer 0,25:1). Bahan dicampurkan untuk memperoleh konsistensi yang lebih cair, sesuai dengan proporsi berikut ini—seperempat bubuk yang dianjurkan untuk setiap tetes cairan. Untuk memperoleh perbandingan tersebut, satui sendok penuh bubuk (Vitremer) ditimbang sebanyak 10 kali (Analytic Balance Model PL 3002, Mettler Toledo, Greinfensee, Swiss). Nilai mean (0,14629) dibagi menjadi empat untuk memperoleh jumlah bubuk yang akan digunakan (0,037 g). Kemudian, disiapkan sendok plastik lainnya dan sand paper disc (Soft Lex 3M do Brazil Ltda, Sao Paulo, Brazil) untuk memuat bubuk dalam jumlah yang disebutkan di atas, sehingga diperoleh perbandingan bubuk/cairan baru yang terstandardisasi. Bahan cair ini diinsersikan dalam fissure menggunakan sonde dan dilakukan curing selama 40 detik.
4.Grup 5 (Primer + Vitremer 0,25:1): Primer diaplikasikan menggunakan brush (KG Brush-KG Sorensen Ind Com Ltda Barueri S.P, Brazil) selama 30 detik, kemudian dikeringkan dengan semprotan udara selama 15 detik, dan curing selama 20 detik. Cara aplikasi Vitremer sama dengan grup 4.
5.Grup 6. Vitremer (1:1): Digunakan perbandingan bubuk/cairan sesuai dengan aturan pabrik. Bahan diinsersikan ke dalam fissure menggunakan spatula logam (Thompson no. 9-Dental MFG Co. Missoula, Mont, AS) dan dilakukan curing selama 40 detik.

Prosedur blinding pemeriksa terhadap bahan tidak mungkin dilakukan, karena Delton dan Vitremer terlihat sangat berbeda satu sama lain. Namun, blinding pemeriksaan mungkin dilakukan, karena menggunakan berbagai macam teknik pada setiap bahan.
Retensi sealant (total = TR’ parsial = PR, dan hilang = L) dievaluasi pada bulan ke 6 dan 12 oleh dua orang pemeriksa yang telah dikalibrasi dan bekerja sama menggunakan kriteria yang dimodifikasi dari Ryge dan Snyder (Tabel 5). Retensi berdasarkan area, yaitu pada mesio-oklusal (MO), sentral-oklusal (CO) dan disto-oklusal (DO) juga dievaluasi. Sealant diperiksa secara klinis menggunakan inspeksi visual dan lampu operasi yang terang, serta sonde dan dikeringkan dengan semprotan udara. Reproduksibilitas intra- dan inter-pemeriksa pada gigi-geligi yang ditumpat, untuk karakteristik superfisial dan retensi tumpatan selama proses pemeriksaan-ulang kurang lebih 20%, berdasarkan Cohen’s kappa test. Hasilnya dianalisis menggunakan uji perbandingan multipel Tukey, dengan tingkat signifikansi 5%.

HASIL
Dalam hal retensi, reproduksibilitas inter- dan intra-pemeriksa, secara berurutan, adalah 0,88 dan 0,93. Dalam hal karakteristik superfisial, reproduksibilitasnya, masing-masing, adalah 0,889 dan 0,80 sampai 0,85.
Pada awal penelitian, sealant diaplikasikan pada 108 anak, 98 diantaranya menjalani pemeriksaan follow up selama 6 bulan dan 88 anak lainnya kembali setelah 12 bulan. Dan pada dua kesempatan tersebut, masing-masing, terdapat 329 dan 293 gigi yang diperiksa.
Retensi semua grup yang menggunakan kriteria modifikasi atau kriteria area, masing-masing, diuraikan dalam Tabel 1 dan 2.
Retensi total (Alfa) menunjukkan perbedaan yang signifikan pada kedua periode evaluasi. Pada periode 6 bulan, ditemukan perbedaan yang signifikan antara: (1) grup 5 dengan kelima grup lainnya, dan (2) grup 6 dengan grup 3 dan 4. Pada periode 12 bulan, ditemukan perbedaan yang signifikan antara (1) grup 5 dengan kelima grup lainnya, (2) grup 6 dengan grup 2 dan 3; dan (3) grup 4 dengan grup 1 dan 6.
Pada bulan keenam, jika mempertimbangkan retensi total pada ketiga area secara bersamaan, diperoleh perbedaan yang signifikan, antara: (1) grup 1 dengan grup 3, (2) grup 6 dengan grup 2, (3) grup 3 dengan grup 4, dan (4) grup 4 dan 5 dengan keempat grup lainnya. Perbedaan yang signifikan juga ditemukan pada periode 12 bulan, antara: (1) grup 1 dan 6 dengan grup 3 dan 4, (2) grup 2 dengan grup 4 dan 6, dan (3) gruip 5 dengan kelima grup lainnya. Dalam hal 3 kategori retensi (TR, PR, L), tidak ditemukan perbedaan yang signifikan secara statistik pada ketiga area, pada periode 6 dan 12 bulan. Meskipun tidak ada daerah TR yang prevalen pada kedua periode evaluasi, L paling prevalen pada daerah MO, meskipun perbedaan tersebut tidak signifikan secara statistik.
Gigi yang tidak ditumpat mengalami karies pit dan fissure selama 6 bulan pertama penelitian (Tabel 3). Setelah 12 bulan, ditemukan 7 karies gigi pada grup 2,3 dan 5, namun perbedaannya tidak signifikan. Dua dari lesi-lesi tersebut mencapai dentik dalam grup 2 dan 5 (Tabel 4).
Diskrepansi marginal ditemukan pada semua kelompok. Pada bulan ke 6, grup 5 memiliki jumlah gigi terbanyak yang mengalami diskontinyuitas marginal (63%), yang sama dengan kurang dari 50% kontur asli, sedangkan grup 6 tidak memiliki kasus. Grup 5 memiliki perbedaan yang signifikan dengan kelima grup lainnya (P < 0.05). Grup 6 memiliki perbedaan yang signifikan dengan grup 3, 4 dan 5 (Tabel 3). Setelah 6 bulan, semua kelompok memiliki penambahan jumlah gigi yang mengalami diskrepansi marginal. Hanya 6 gigi (10%) dalam grup 5 yang masih memiliki kontur asli. Hasil tersebut dinyatakan signifikan jika dibandingkan dengan grup 2, 3, 4 dan 6 (Tabel 4).
Pada bulan ke 6, hanya gigi-geligi yang ditumpat dengan resin-modified GIC yang mengalami diskolorisasi marginal. Diskolorisasi dinyatakan prevalen dalam grup 4 (24%) yang diikuti dengan grup 5 (12%). Ditemukan perbedaan yang signifikan antara (1) grup 4 dengan grup 1, 2, 3 dan 6; dan (2) grup 5 dengan grup 2 dan 3 (Tabel 3). Pada periode 12 bulan, meskipun grup 3 mengalami diskolorisasi marginal pada 2 gigi, insiden terbesarnya ditemukan dalam grup 6 (33%), dimana ditemukan perbedaan yang signifikan antara: (1) grup 4 dan 6 dengan grup 1 dan 2, dan (2) grup 3 dan 5 dengan grup 1 dan 2 (Tabel 4).
Pada periode 6 dan 12 bulan, perubahan tekstur superfisial hanya ditemukan pada gigi-geligi yang ditumpat dengan resin-modified GIC. Perbedaan antara grup 4, 5 dan 6 dibandingkan dengan grup 1,2 dan 3 dinyatakan signifikan secara statistik (Tabel 3), dan kemajuan ditemukan dalam grup 6 (Tabel 4) pada evaluasi kedua.
Pada periode 6 bulan, tidak ditemukan perbedaan yang signifikan dalam hal diskolorisasi superfisial pada setiap kelompok (Tabel 3). Namun, pada periode 12 bulan, grup 4 dan 5 memiliki jumlah gigi terbanyak yang tidak mengalami diskolorisasi superfisial, dan ditemukan perbedaan yang signifikan secara statistik antara grup tersebut dengan grup 1 (Tabel 4). Gambar 1 sampai 3 menunjukkan foto klinis beberapa tumpatan pada periode 12 bulan.

PEMBAHASAN
Sealant merupakan salah satu komponen penting dalam praktek modern, berbasis-ilmiah dan berorientasi pada pencegahan. Jika diaplikasikan pada masa kanak-kanak, memiliki efek preventif-karies jangka panjang. Bahan ini paling efektif diaplikasikan pada pasien yang beresiko mengalami karies oklusal. Strategi penumpatan gigi-geligi yang beresiko tinggi dan rendah akan memberikan hasil yang lebih baik, namun dibutuhkan biaya tambahan dibandingkan dengan penumpatan yang dilakukan hanya pada gigi-geligi beresiko saja. Seperti yang ditemukan oleh Bhuridei dkk, gigi-geligi molar satu permanen yang telah diberi sealant, jarang membutuhkan perawatan restoratif dibandingkan dengan gigi-geligi tanpa sealant. Menurut Badovinac dkk, penggunaan kriteria dmfs + DMFS > 0 dapat membantu tenaga profesional kesehatan masyarakat dalam menentukan anak-anak yang harus diberi aplikasi sealant, jika sumber dayanya tidak memungkinkan untuk aplikasi sealant pada semua anak.
Terdapat beberapa aspek yang dapat mempengaruhi keberhasilan atau kegagaln aplikasi sealant, seperti karakteristik pasien atau gigi, bahan yang digunakan, teknik aplikasi, dan ketrampilan operator.
Beberapa penelitian yang membandingkan sealant resin-based dan GIC sebagai sealant seringkali menggunakan desain split mouth untuk mengurangi pengaruh pasien. Desain ini tidak digunakan dalam penelitian ini karena kedua bahan yang dievaluasi dengan/tanpa 2 macam bonding agent dan menggunakan 4 macam teknik. Maka, diputuskan untuk menggunakan 1 macam variasi per anak. Untuk distribusinya, digunakan indeks karies yang sama, dimana 15% anak berpartisipasi dalam penelitian klinis lain yang menguji Vitremer dan bahan berbasis-komposit. Menggunakan dasar pemikiran bahwa aplikasi restorasi glass ionomer akan meningkatkan konsentrasi fluorida dalam saliva selam periode waktu yang cukup lama. Diketahui bahwa sistem pelepasan fluorida secara perlahan dan jangka panjang dapat menjadi langkah preventif karies yang efektif, menurut Koch dan Hatibovic-Kofman, serta dapat menutupi beberapa perbedaan bahan dalam rongga mulut yang sama.
Aplikasi sealant dalam kondisi normal sangat penting (angka kegagalan yang tinggi cenderung disebabkan oleh kontaminasi kelembaban yang tidak diinginkan). Beberapa penelitian yang membandingkan aplikasi Delton menggunakan isolasi rubber dam dan cotton roll tidak menunjukkan selisih nilai retensi yang signifikan. Berdasarkan hasil tinjauan sistematik, penggunaan rubber dam tidak mempengaruhi retensi sealant resin-based autopolimerisasi. Dalam penelitian ini, penggunaan rubber dam untuk meningkatkan retensi Delton, tidak dibutuhkan. Meskipun aplikasi sealant menggunakan cotton roll kurang nyaman bagi pasien anak dan membutuhkan ketrampilan operator, isolasi rubber dam dianjurkan jika gigi telah cukup erupsi agar dapat menahan klem-nya, dan jika gigi terletak dalam satu kuadran yang membutuhkan operative denistry. Namun, isolasi rubber dam tidak dianjurkan jika hanya untuk satu tumpatan karena dibutuhkan anestetik lokal untuk memasangkan klem. Dan, jika menunggu sampai gigi molar erupsi sempurna untuk aplikasi fissure sealant menggunakan rubber dam, dibutuhkan biaya yang lebih banyak, serta gigi mungkin saja mengalami karies selama fase eruptif.
Khasiat sealant dalam pencegahan karies berhubungan dengan kinerja jangka panjang dan masa retensi. Evaluasi sealant seringkali menggunakan tiga kriteria: (1) retensi sempurna, (2) retensi parisal, dan (3) terlepas seluruhnya. Beberapa penelitian melakukan evaluasi retensi berdasarkan area. Evaluasi berdasarkan tipe area mempermudah analisis yang lebih jelas tentang retensi tumpatan dan insiden lokal karies, serta hubungannya.
Telah banyak penelitian yang dilakukan untuk menyelidiki bahan atau teknik yang dapat meminimalisir kesulitan memperoleh kontrol saliva yang adekuat dan meningkatkan bonding email-sealant. Bonding agent dibuat untuk meningkatkan perlekatan/adhesi resin terhadap email. Beberapa penelitain terbaru mendukung hipotesis bahwa bahan tersebut menghasilkan adhesi yang sempurna terhadap email dan dapat mengatasi efek negatif kontaminasi saliva. Namun, hasil penelitian ini tidak membuktikan penemuan Feigal dkk, tersebut. Jika Delton digunakan bersama bonding agent (grup 3), TR—dengna mempertimbangkan kedua kriteria evaluasi (Tabel 1 dan 2)—lebih inferior dibandingkan dengan penggunaan bahan yang sama tanpa adhesif, meskipun perbedaannya tidak signifikan.
Hasil penelitian ini mendukung penemuan terdahulu oleh Boksman dkk, yang tidak membuktikan peningkatan nilai retensi menggunakan bonding agent, yang diaplikasikan sebelum sealant resin-based dan rubber dam. Jadi, sepertinya kontaminasi, ada ataupun tidak, tidak dipengaruhi oleh kinerja sealant-adhesif. Dalam penelitian ini, hanya satu lapisan bonding agent yang di-curing sebelum aplikasi Delton, karena untuk menggunakan prosedur tambahan maka dibutuhkan tingkat kooperatif anak yang lebih tinggi—yang terkadang, menjadi salah satu masalah dalam kedokteran gigi anak. Hasil penelitian ini juga mendukung penemuan Pinar dkk, yang tidak menemukan perbedaan antar sealant, dengan dan tanpa bonding agent, yang dihubungkan dengan integritas marginal, diskolorisasi marginal dan bentuk anatomis.
Dilaporkan bahwa retensi sealant resin-based lebih baik dibandingkan dengan sealant glass ionomer. Dalam penelitian ini, Vitremer dengan perbandingan bubuk/cairan 1:1 memiliki nilai retensi tertinggi pada kedua sistem evaluasi, pada bulan ke 6 dan 12 (Tabel 1 dan 2). Dibandingkan dengan grup 4 dan 5, hasil ini mungkin disebabkan oleh beberapa faktor. Karena dalam grup 6, tidak digunakan Vitremer dalam konsistensi cairan, sifat fisik dan mekanisnya tetap terjaga, sehingga kelarutannya berkurang. Dan diapilkasikan menggunakan tekanan, yang mengurangi pembentukan gelembung internal, sehingga porositas yang berperan dalam kelemahan bahan. Namun, ditemukan juga bahwa primer berperan dalam TR terparah dalam grup 5, yang mengganggu adhesi Vitremer terhadap email. Hasil ini sesuai dengan penelitian lainnya, dimana primer diaplikasikan tanpa perlakuan etsa asam email terlebih dahulu.
Etsa asam email berperan penting dalam retensi bahan adhesif. Hasil penelitian in vitro dan in vivo menunjukkan bahwa etsa permukaan oklusal akan meningkatkan perlekatan GIC pada email. Hal ini meningkatkan tampilan bahan, yang juga dibuktikan dalam beberapa penelitian lain menggunakan GIC konvensional atau resin-modified, yang diaplikasikan setelah etsa, dibandingkan dengan aplikasi tanpa etsa asam.
Hubungan antara Vitremer dalam perbandingan bubuk/cairan 1:2, dan primer menghasilkan nilai retensi sebesar 59% dan 36%, masing-masing pada periode 6 dan 12 bulan. Nilai tersebut lebih tinggi dibandingkan dengan nilai yang diperoleh dalam penelitian ini (yaitu, 30% dan 12%) pada periode evaluasi yang sama, mungkin disebabkan oleh tingginya proporsi bubuk yang digunakan dan ketrampilan operator dalam penggunaan berbagai macam evaluasi klinis. Dengan perbandingan bubuk/cairan 1:3, Villela menemukan nilai retensi yang sama pada periode 6 dan 12 bulan, yang lebih tinggi dibandingkan hasil penelitian ini. Namun, dalam penelitian tersebut, para peserta berusia lebih tua dan gigi-geligi yang ditumpat adalah gigi premolar, yang terbukti memiliki angka retensi lebih tinggi dibandingkan dengan gigi molar karena bentuk anatomi permukaan oklusal dan lokasinya dalam rongga mulut, dimana gigi premolar memperoleh tekanan mastikasi yang lebih ringan.
Evaluasi retensi juga dilakukan dengan membandingkan 3 area pada permukaan oklusal (mesial-oklusal, sentral-oklusal, dan distal-oklusal) untuk mendeteksi area yang memiliki adhesi terburuk. Setelah 12 bulan, Valsecki dkk memperoleh nilai retensi total sebesar 83% untuk Delton, dalam penelitian ini, hasil yang sama diperoleh dari grup 2. Meskipun memiliki nilai retensi terkecil di daerah distal, penelitian ini tidak dapat mendeteksi perbedaan yang signifikan. Bahkan, retensi terendah yang ditemukan dalam penelitian ini adalah pada area DO dan MO, pada kedua periode evaluasi. Harus ditekankan bahwa observasi ini dilakukan pada berbagai area dan menemukan keberhasilan (TR) dan kegagalan (PR/L) pada semua kelompok. Untuk gigi yang sedang erupsi, kontrol kelembaban di area DO paling sulit dilakukan, dan MO adalah area yang pertama kali berkontak dengan gigi antagonisnya. Jadi, aspek ini menjelaskan retensi yang terjadi. CO adalah area yang paling terlindungi dari kontak oklusal dan kontaminasi, dan karena memiliki ketebalan bahan yang lebih besar, jumlah sealant yang larut lebih sedikit.
Dalam penelitian ini, angka retensi grup 4 pada ketiga area adalah 69% pada periode 12 bulan, lebih tinggi dibandingkan presentase sebesar 50% yang diperoleh dalam penelitian lainnya, yang mengaplikasikan bahan dan teknik yang sama, hanya memiliki perbedaan dalam hal usia peserta. Jadi, selisih nilai retensi yang ditemukan mungkin berhubungan dengan ketrampilan dan pengalaman klinis operator.
Beberapa penelitian laboratorium yang mengevaluasi Vitremer dengan rasio 0,25:1 menunjukkan aspek-aspek menarik dalam konsistensi tersebut. Dengan menggunakan proporsi tersebut atau yang direkomendasikan oleh pabrik, penetrasi Vitremer ke dalam fissure, serta microleakage marginal, adalah sama. Aspek lain yang harus dipertimbangkan adalah pelepasan fluorida. Telah dibuktikan bahwa campuran Vitremer dengan rasio 0,25:1 melepaskan fluorida dalam jumlah yang lebih banyak dibandingkan dengan penggunaan bahan sesuai indikasi pabrik (1:1). Meskipun hasil penelitian klinis dan laboratorium tersebut masih membutuhkan konfirmasi lebih lanjut, mereka menunjukkan bahwa Vitremer merupakan salah satu alternatif yang tepat sebagai bahan tumpatan, sehingga aplikasinya pada anak-anak bertambah.
Penemuan karies dalam penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian terdahulu yang tidak menemukan perbedaan signifikan antara sealant glass ionomer dan resin-based. Hanya pada periode 12 bulan ditemukan karies pada 7 gigi, dimana 5 diantaranya ditumpat dengan sealant resin-based dan 2 gigi ditumpat dengan primer dan Vitremer (0,25:1). Mungkin, hasil dalam grup 5 berhubungan dengan nilai retensi terendah.
Seperti yang ditemukan oleh Winkler dkk, jenis kegagalan yang terjadi dalam penggunaan tumpatan resin-based dan glass ionomer berbeda-beda. Sealant resin-based terlihat terlepas dalam bentuk potongan, yang meninggalkan iregularitas. Sebaliknya, resin-modified GIC tidak mengalami iregularitas marginal namun mengalami keausan secara berlebihan. Hal ini disebabkan oleh ketahanan fraktur dan kecepatan keausan akibat sikat gigi atau tekanan gesekan bahan resin-modified GIC lebih besar dibandingkan dengan sealant resin.
Diskolorisasi marginal pada sealant resin-modified glass ionomer ditandai dengan kontur yang lebih cerah/muda. Warna gelap (A3) dan waktu pengeringan yang berlebihan digunakan dalam pemeriksaan klinis, hal ini mungkin mempengaruhi klasifikasi tersebut.
Perubahan tektur superfisial terbesar juga ditemukan pada resin-modified GIC. Karakteristik bahan ini, seperti porositas dan protrusi partikel kaca, berperan dalam kekasaran bahan. Untuk diskolorisasi superfisial, grup 1 memiliki jumlah terbanyak gigi yang mengalami perubahan. Meskipun kelompok lainnya juga mengalami perubahan marginal dan superfisial, tumpatan tidak mengalami kerusakan.
Beberapa penelitian klinis menggunakan GIC sebagai sealant menunjukkan bahwa retensi sempurna tidak dibutuhkan untuk pencegahan karies. Meskipun, dilaporkan bahwa fissure yang ditumpat menggunakan glass ionomer lebih resisten terhadap demineralisasi in vitro dibandingkan dengan fissure yang tidak ditumpat, meskipun tampilan klinisnya telah hilang, akan menarik jika menyelidiki apakah bahan mampu memperoleh retensi sempurna. Resin-modified GIC yang digunakan sebagai sealant mampu berperan sebagai suatu barier fisik. Ditemukan peningkatan retensi yang signifikan, setelah dilakukan etsa asam email sebelum aplikasi semen, hal ini mengkonfirmasi data penelitian ini.
Secara umum, nilai retensi sealant dievaluasi setelah satu kali aplikasi, dan aplikasi-ulang tidak dinyatakan sebagai kasus retensi parsial bahan. Namun, pada anak-anak yang beresiko-karies tinggi, perbaikan sealant harus dilakukan jika terjadi kehilangan retensi parsial atau secara keseluruhan.
Pada periode 12 bulan, tidak ada gigi (Tabel 1) dan hanya beberapa area gigi (Tabel 2) yang mengalami kehilangan seluruh tumpatan sealant-nya. Jika mempertimbangkan hasil tersebut, semua teknik dinyatakan efektif, sesuai dengan protokol klinis periode pemeriksaan sealant. Dibutuhkan lebih banyak penelitian klinis longitudinal untuk membandingkan berbagai jenis bahan sealant dalam mencegah karies. GIC—terutama resin-modified GIC yang memiliki resistensi abrasi, adhesi pada fissure gigi, nilai retensi dan sifat kariostatik yang lebih baik—merupakan salah satu alternatif tumpatan sealant yang menarik.

KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa resin-modified glass ionomer cement dapat menjadi salah satu alternatif yang efisien dan menjanjikan sebagai bahan sealant oklusal, meskipun dibutuhkan lebih banyak penelitian jangka panjang. Vitremer dengan perbandingan bubuk/cairan yang normal (1:1) memiliki sifat retensi yang lebih baik dibandingkan dengan Delton dan isolasi menggunakan cotton roll, dengan atau tanpa bonding agent. Prime & Bond 2:1 yang digunakan sebagai lapisan intermediet tidak meningkatkan angka retensi Delton. Lesi karies ditemukan pada beberapa gigi, namun tidak ditemukan selisih yang signifikan pada setiap kelompok. Meskipun ditemukan perubahan superfisial dan marginal pada semua kelompok, secara klinis, tumpatan sealant masih cukup baik setelah periode 12 bulan.

To live and to love life as a ‘half’ dentist

2009-03-16T20:07:00.000+08:00

Tulisan ini ditujukan untuk para koas gigi di luar sana, outside of me.

Koas = kumpulan orang serba salah [true/false?]
Hari ini aku membaca sebuah tulisan koas juniorku, tentang pesimisme menjadi seorang dokter gigi di negara Indonesia yang sebagian besar masyarakatnya masih menganut paham “ngapain ke dokter gigi, kalo gue gak sakit gigi?” sebuah tantangan besar untuk memajukan bangsa ini. Ia mengatakan, “Masihkah dokter gigi diperlukan?”

Semua hal pasti ada tantangannya. Pengumpulan ilmu dan ketrampilan menjadi dokter gigi membutuhkan waktu yang sangat panjang, mengeluarkan banyak biaya untuk membeli alat dan bahan yang mahal, mengeluarkan keringat dan berjalan di siang bolong mencari pasien untuk memenuhi tuntutan kasus, membaca buku-buku tebal yang membunuh, serta menghadapi penyakit malas, dan dokter-dokter senior yang merepotkan dan selalu merasa benar. Lika-liku hidup sebagai seorang koas. Setelah semua itu terlewati dan berhasil wisuda sebagai dokter gigi yang membanggakan, kita harus berhadapan dengan masyarakat yang ‘keras kepala’ dan ‘tidak sadar diri’ tentang kondisi rongga mulutnya. Weleh...weleh...sebenarnya dimana letak kesalahannya? Kenapa penderitaan selalu menerpa kehidupan seorang dokter gigi?

If you take all of the problem in your head, then it would never be solved.
You have to start from your own brain and self, to change the way you think about people and duty to be a dentist.

Seorang dokter senior pernah berkata padaku, “Seharusnya profesi dokter ini menjadi pekerjaan sampingan...” Ngerti nggak apa maksudnya kalimat itu?

Yup!! Saat kau memutuskan menjadi seorang dokter, maka kamu sudah harus siap mengabdikan diri dan hidupmu untuk orang lain yang membutuhkan jasamu, bukan untuk mencari uang, tapi untuk menolong tanpa pamrih. Status dokter dengan segala atributnya yang membanggakan, seharusnya hanya menjadi efek samping. Humanity come first.

So, stop complaining and face the world.
Sekolah ini memang butuh waktu lama, banyak biaya, mengeluarkan air mata dan darah, merontokkan rambutmu dan membuatmu berkaca mata tebal, but this is all worthed, it is valuable, it is balancing your life with helping other people.

Everything should be hard, because if it’s not, then it wouldn’t be worthed.

Kita memiliki tugas mengubah pemikiran masyarakat tentang dokter gigi. That’s why we are here, we are needed.
In the near future, hasil semua pengorbanan itu akan terlihat. Akan ada rasa bahagia dan kebanggaan tersendiri, lebih dari mendapatkan status atau uang banyak sebagai dokter. The pure tears of happiness.

You’ll see it.
Just moving on, it wouldn’t be easy but you have to keep walking. Don’t stop in the middle of nowhere. You’ll catch anything that you wish for.

Keluhan Pasien Skeling Gigi : Laporan kasus

2009-03-07T19:21:00.000+08:00

Seorang laki-laki berusia 28 tahun datang ke klinik PDGI makassar dengan keluhan gusi berdarah dan giginya patah-patah. Pasien memiliki riwayat penyakit asma dan beberapa macam alergi, serta fobia ke dokter gigi.

Pasien pernah memiliki kebiasaan merokok dan mengkonsumsi alkohol, namun kebiasaan tersebut telah berhenti sejak 5 tahun yang lalu, sedangkan kebiasaan alkoholismenya berhenti sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak sedang menjalani pengobatan untuk penyakit sistemik.

Saat dilakukan pemeriksaan intraoral, ditemukan 1 sisa akar gigi molar satu kanan rahang atas, yang pernah gagal diekstraksi, dan 1 sisa akar pada gigi premolar dua kiri rahang bawah. Terdapat dua gigi nekrose pada gigi insisivus sentralis dan lateralis kanan rahang atas, yang sudah berubah warna dan tidak vital dan gingiva di sekitarnya hiperemis. OHIS pasien 3,3 dan terdapat kalkulus sub dan supra-gingiva pada keempat gigi insisivus rahang bawah.

Tidak dilakukan pemeriksaan radiografi karena kondisi dan peralatan yang tidak memungkinkan.

Setelah dilakukan skeling gigi-geligi rahang atas dan bawah, ditemukan resorpsi gingiva pada keempat gigi-geligi anterior rahang bawah, hal ini disebabkan oleh timbunan kalkulus dalam jangka waktu lama, sehingga membuat gigi terlihat bercelah, gingiva hiperemis, dan pasien mengeluhkan gigi sensitif setelah perawatan. Pasien juga mengeluhkan hipersalivasi yang tak terkontrol dan terkumpul pada keempat gigi anterior rahang bawah. Hal ini mengganggu performanya sehari-hari yang membutuhkan komunikasi dengan orang lain.

Pasien diminta untuk berkumur menggunakan larutan klorheksidin glukonat tiga kali sehari dan melakukan prosedur oral higiene secara rutin, termasuk flossing. Dalam jangka waktu tiga hari, gingiva yang hiperemi telah membaik namun pasien masih mengeluhkan gigi sensitif dan hipersalivasi.

PEMBAHASAN
Keluhan gigi sensitif post-operatif seringkali ditemukan pada pasien yang menjalani perawatan skeling. Hal ini disebabkan oleh terbukanya jaringan akibat timbunan kalkulus yang meluruhkan gingiva di sekitar gigi, sehingga sementum akar gigi terpapar dan gigi menjadi lebih sensitif terhadap rangsang termal, seperti minuman/ makanan panas dan dingin, hal ini pulalah yang membuat gigi terlihat bercelah setelah skeling.

Keluhan gigi patah/retak bukan disebabkan oleh karies yang luas, namun akibat patahnya karang gigi. Penilaian gigi berlubang dan patah-patah bersifat subyektif akibat timbunan kalkulus yang telah menahun sehingga pasien merasa kalkulus tersebut adalah bagian dari gigi.

Trauma pada masa kanak-kanak membuat pasien fobia ke dokter gigi, sehingga ia cenderung tidak memperdulikan kondisi rongga mulutnya meskipun seringkali mengeluhkan gusi berdarah saat menyikat gigi. Cara menyikat gigi yang kurang efektif juga menjadi penyebab penumpukan kalkulus pada regio anterior rahang bawah. Gusi berdarah merupakan tanda-tanda klinis gingivitis, jika tidak dirawat akan berkembang menjadi periodontitis yang merusak struktur jaringan pendukung gigi dan membuat gigi goyang.

Setelah perawatan ini, pasien dianjurkan melakukan pemeliharaan oral higiene, termasuk flossing dan menyikat lidah, berkonsultasi rutin ke dokter gigi, serta menjalani pemeriksaan radiografi untuk melihat kondisi sisa akar sehingga dapat dilakukan perawatan lebih lanjut agar estetik dan fungsi gigi-geligi kembali normal.

Acknolewdgement
Drg. Rachmawaty Sudjaroh yang sementara ini berpraktek di klinik PDGI wilayah Sulawesi Selatan, sebelum berangkat PTT pada tanggal 1 April 2009.

PS:
This is my first case report, and there will be more coming up.
Note to the patient, hope your complaints are answered and keep up the good work.

Dental Minded Indonesia!!