Evaluasi Transport-Cairan Antara Teknik Obturasi Kondensasi Lateral Dan Vertikal, Menggunakan ProTaper Dan Warm Gutta-Percha

Abstrak
Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan microleakage empat macam teknik obturasi [yaitu, kondensasi lateral, kondensasi lateral menggunakan ProTaper gutta-percha, kondensasi vertikal menggunakan single ProTaper dan warm gutta-percha] selama 3 bulan. Model tranport-cairan digunakan untuk mengukur microleakage. Enam puluh gigi manusia yang telah dicabut, dan dibagi menjadi 4 kelompok, dipreparasi menggunakan ProTaper rotary instrument sebelum saluran akar diisi dengan salah satu dari empat teknik yang diuji. Semua kelompok diobturasi menggunakan Sultan sebagai bahan sealer saluran akar. Dilakukan pengukuran microleakage selama 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan setelah prosedur. Tidak diperoleh selisih yang signifikan secara statistik antara keempat kelompok pada semua titik pengujian [p > 0.05]. Selama periode 3 bulan, kebocoran meningkat pada semua teknik obturasi.
Kata kunci: gutta-percher, ProTaper, sealing ability.
Sumber: Aust Endod J 2009; 35: 169-173.



PENDAHULUAN
Pengisian/obturasi ruang saluran akar setelah prosedur pembersihan dan pembentukan berperan penting bagi keberhasilan perawatan saluran akar. Berbagai metode obturasi ruang akar yang diperkenalkan dapat dibagi menjadi dua kelompok dasar, yaitu: kondensasi lateral dingin [cold] dan kondensasi vertikal hangat [warm]. Kondensasi lateral bahan pengisian gutta percha adalah teknik pengisian yang paling sering diajarkan dan dipraktekkan, serta merupakan prosedur standar dibandingkan dengan semua teknik lain yang dievaluasi. Meskipun teknik tersebut memiliki berbagai variasi, seperti desain master cone, desain spreader, aplikasi dan pemilihan accessory cone, belum ada konsensus yang jelas tentang teknik mana yang ideal. Kondensasi lateral merupakan suatu teknik yang aman dan hemat biaya, namun membutuhkan banyak waktu, homogenitas dan adaptasinya pada dinding saluran akar kurang. Kritikan yang sering dilontarkan adalah teknik ini dapat memicu terjadinya fraktur akar vertikal.
Kondensasi vertikal hangat pertama kali diperkenalkan oleh Schilder pada tahun 1967. Diperkenalkan teknik kondensasi gelombang kontinyu menggunakan sistem sumber panas B [Analytic Sybron Dental Specialties, Orange, CA, AS] untuk menyederhanakan kodensasi vertikal. Baru-baru ini, dipasarkan sistem baru [Elements Obturation Unit, SybronEndo, Orange, CA, AS] yang mengkombinasikan teknologi sistem B dan motor-driven extruder handpiece gutta percha termoplastik. Kondensasi vertikal hangat meningkatkan homogenitas dan adaptasi gutta percha pada dinding dentin. Namun, prosedur ini dapat mengakibatkan ekstrusi bahan pengisi gutta percha ke dalam jaringan periapikal, dan dikhawatirkan terjadi kerusakan termal pada ligamentum periodontal selama kondensasi termal. Diperkenalkannya rotary instrument nikel-titanium [Ni-Ti] mengubah perawatan saluran akar, yaitu mengurangi waktu preparasi, meminimalisir kesalahan prosedural akibat instrumentasi saluran akar, dan menghasilkan preparasi yang sesuai keinginan, meskipun saluran akarnya berlekuk. Gutta percha cone yang kini diproduksi disesuaikan dengan saluran akar taper yang dihasilkan dari preparasi menggunakan sistem rotary Ni-Ti.
Berbagai macam pengujian kebocoran telah dilakukan untuk membandingkan kemampuan pengisian [sealing ability]. Beberapa jenis metodenya, antara lain uji penetrasi pewarna, kebocoran elektrokimia, pengujian isotop radioaktif, uji penetrasi bakteri, dan model transport-cairan. Model transportasi cairan merupakan suatu metode pengukuran kebocoran non-destruktif yang memberikan informasi tentang kualitas pengisian bahan yang diuji dalam periode waktu yang panjang. Tujuan penelitian ini adalah untuk membandingkan kecoboran dalam empat teknik obturasi [yaitu, kondensasi lateral, kondensasi lateral menggunakan ProTaper Gutta percha Point, kondensasi vertikal menggunakan single ProTaper dan warm Gutta percha Point].

BAHAN DAN METODE
Dipilih 60 gigi manusia berakar tunggal dan memiliki foramen paten/terbuka, sebelum digunakan gigi-geligi tersebut direndam dalam air suling. Bagian koronal gigi-geligi dipotong menggunakan bur berkecepatan-tinggi dan semprotan air hingga semua akarnya memiliki panjang 13 sampai 14 mm. Gigi-geligi tersebut dibagi secara acak menjadi empat kelompok yang terdiri dari 15 gigi.
Panjang saluran akar ditentukan secara visual dengan memasukkan file ukuran 15 [Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Swiss] ke dalam setiap saluran akar sampai ujungnya terlihat pada foramen apikal. Panjang kerja [working length/WL] diukur 0,5 mm dari foramen apikal. Patensi apikal dipertahankan selama proses instrumentasi menggunakan file ukuran 15 [Dentsply, Maillefer]. Saluran akar diinstrumentasi menggunakan teknik crown-down dan rotary ProTaper files [Dentsply, Maillefer]. Susunan instrumen ProTaper yang digunakan dalam penelitian ini diuraikan dalam Tabel 1.
Tabel 1. Susunan instrumen
1 S1 -6 mm WL
2 Sx -4 mm WL
3 S1 WL
4 S2 WL
5 F1 WL
6 F2 WL
7 F3 WL
WL, working length [panjang kerja]

Semua instrumen dipasangkan pada motor yang memiliki kecepatan putaran rendah, dengan putaran terkontrol dan kecepatan konstan pada 250 rpm [X-smart, Dentsply, Maillefer]. Putarannya disesuaikan dengan indikasi pabrik. Semua instrumen dimasukkan ke dalam saluran akar menggunakan gerakan masuk-dan-keluar secara kontinyu, namun tidak ditekan sampai ke apikal. Seluruh panjang file dikeluarkan dalam satu gerakan maksimum, tidak lebih dari 1 detik. Instrumen dibuang setelah preparasi setiap kelompok selesai, yaitu 15 saluran akar.
Irigasi dilakukan menggunakan 1 ml NaOCl [2,5%] dan spoit/syringe plastik berukuran 27 gauge [Ultradent, South Jordan, UT, AS] setelah setiap pergantian ukuran instrumen. Spoit tersebut dimasukkan sedalam mungkin dalam saluran akar. Pada setiap gigi, digunakan 0,1 ml pasta EDTA 17% sebagai chelating agent. Setelah instrumentasi selesai, file berukuran 20 [Dentsply, Maillefer] dimasukkan sedalam 1 mm menembus apeks. Kemudian, saluran akar diirigasi menggunakan 5 mL NaOCl 2,5%, yang dilanjutkan dengan 5 mL air suling. Saluran akar dikeringkan menggunakan paper point.

Teknik obturasi
Sultan [Sultan Chemist, Inc., Englewood, NJ, AS], dilakukan pengadukan sealer zinc oxide-eugenol sesuai dengan instruksi pabrik dan digunakan pada keempat prosedur obturasi, yaitu: kondensasi lateral [LC], kondensasi lateral ProTaper Gutta percha point [P-LC], kondensasi vertikal single ProTaper [P] dan warm [P-OE] Gutta percha point.

Grup LC
Saluran akar diobturasi menggunakan kondensasi lateral gutta percha cones dan Sultan sealer. Dinding saluran akar dilapisi dengan paper point [ukuran 30] yang telah dicelupkan dalam semen. Master cone dan accessory cone apikal berukuran 2 mm juga diberi selapis sealer. Master cone, yaitu tapered gutta percha cone 0,02 ukuran 30 [Dentsply, Maillefer] dipotong sedikit untuk memperoleh efek tug-back [tarikan ke belakang] pada WL, kemudian dimasukkan perlahan ke dalam saluran akar sampai seluruh WL. Kondensasi lateral saluran akar dilakukan menggunakan accessory gutta percha cone ukuran sedang [Hygienic, Akron, OH, AS] dan finger spreader endodontik ukuran B [Dentsply, Maillefer]. Obturasi dinyatakan selesai jika spreader tidak dapat berpenetrasi lebih dari 2 mm dalam massa gutta percha. Kelebihan gutta percha dibersihkan dari saluran akar menggunakan plugger sistem B fine-medium [Elements Obturation Unit, SybronEndo, Orange, CA, AS] yang diinsersikan sejauh 1 mm ke dalam saluran akar. Kemudian, massa gutta percha dikondensasi vertikal menggunakan plugger Machtou No. 4 [Dentsply, Maillefer] selama 30 detik.

Grup P-LC
Cara pengisian saluran akar sama dengan grup LC, kecuali untuk ukuran F3 ProTaper Gutta percha point [Dentsply, Maillefer] yang digunakan sebagai master cone.


Grup P
Saluran akar diobturasi menggunakan F3 ProTaper Gutta percha point satu-ukuran. Dinding saluran akar dilapisi menggunakan paper point [ukuran 30] yang telah dicelupkan dalam semen. F3 point dipotong sedikit untuk memberikan efek tug-back saat mencapai WL. F3 point diberi selapis sealer dan dimasukkan ke dalam saluran akar secara perlahan sampai seluruh WL terjangkau. Kelebihan gutta percha dibersihkan dari jalan masuk saluran akar sama seperti dalam grup LC.

Grup P-OE
Saluran akar diobturasi menggunakan kondensasi gelombang kontinyu seperti yang direkomendasikan oleh Buchanan. Plugger sistem B fine-medium [Elements Obturation Unit] diberi tanda pada titik perbatasannya menggunakan rubber stop, yaitu 4 mm dari WL. Dinding saluran akar dilapisi paper point [ukuran 30] yang telah dicelupkan dalam semen, dan dipilih satu ukuran F3 ProTaper Gutta percha point sebagai master cone. F3 point dipotong sedikit agar diperoleh efek tug-back saat mencapai WL, dan dilapisi sealer kemudian dimasukkan ke dalam saluran akar secara perlahan sampai seluruh WL terjangkau, sama seperti dalam grup P. Sumber panas diatur pada 200°C dan mode sentuh diaktifkan. Gutta percha ditusukkan pada plugger yang telah dipanaskan, kurang lebih 3-4 mm sebelum mencapai titik referensi rubber stop. Saat prosedur downpack, plugger dideaktivasi dan tekanan apikal konstan dipertahankan selama 10 detik. Dilakukan backfill saluran akar menggunakan injection-molded gutta percha yang dikeluarkan dari Extruder of Obturation Elements. Kemudian, diaplikasikan tekanan konstan menggunakan plugger hand Machtou No. 4 yang diinsersikan 4 mm ke dalam saluran akar selama 30 detik.

Evaluasi kebocoran
Pengukuran microleakage [kebocoran mikro] dilakukan selama 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan setelah obturasi. Diantara waktu pengukuran, spesimen direndam dalam air suling pada suhu 37°C. Metode yang digunakan untuk mengukur transportasi cairan telah dideskripsikan dalam literatur. Potongan akar dihubungkan dengan tube/pipa plastik, yang kemudian diisi dengan air suling dari kedua sisi spesimen. Pipa kapiler kaca standar dihubungkan dengan pipa plastik pada saluran keluar [outlet] spesimen. Air disedot menggunakan spoit yang dipasangkan 3 mm dari ujung pipa kapiler yang terbuka. Rangkaian tersebut direndam dalam air [20°C] dan dengan menggunakan spoit, gelembung udara disesuaikan dengan posisinya dalam pipa kapiler. Tekanan 0,2 atm diaplikasikan pada saluran masuk [inlet] untuk menekan air keluar dari ruang hampa dalam tumpatan, sehingga menggeser gelembung udara dalam pipa kapiler. Volume transport cairan diukur setelah 24 jam dengan mengamati pergerakan gelembung udara; pergeseran gelembung udara dicatat sebagai transport cairan [L], yang dinyatakan dalam satuan L/24 jam. Enam spesimen tambahan digunakan sebagai kontrol. Tiga apeks dari gigi-geligi tersebut dilapisi menggunakan cat kuku [kontrol negatif]. Tiga spesimen lainnya diobturasi menggunakan gutta percha dengan teknik kondensasi lateral, tanpa sealer [kontrol positif]. Hasilnya dianalisis menggunakan uji non-parametrik [uji Kruskal-Wallis] dengan tingkat signifikansi p < 0.05.

HASIL
Tidak terjadi pergerakan gelembung udara dalam kapiler kontrol negatif. Dalam kontrol positif, gelembung udara bergerak cepat di sepanjang pipa segera setelah tekanan diaplikasikan. Microleakage dalam potongan akar diukur pada 7 hari, 1 bulan, dan 3 bulan, dan dinyatakan dalam satuan L/24 jam [Tabel 2]. Tidak diperoleh selisih pengukuran microleakage yang signifikan secara statistik antara kelompok-kelompok yang diamati pada semua periode pengukuran [p > 0.05]. Setelah 3 bulan, kebocoran meningkat pada semua kelompok. Selisih yang signifikan secara statistik tidak ditemukan pada grup P-LC saja.
Tabel 2. Evaluasi leakage [L = L/24 jam]
7 hari 1 bulan 3 bulan
L = 0 0 < L < 10 L > 10 L = 0 0 < L < 10 L > 10 L = 0 0 < L < 10 L > 10
LC 13 2 0 10 2 3 4 2 9
P-LC 10 1 4 10 0 5 5 1 9
P 13 1 1 10 2 3 7 1 7
P-OE 11 2 2 10 1 4 4 1 10
LC, condensation lateral; P-LC, lateral condensation ProTaper gutta percha point; P, single ProTaper gutta percha point, P-OE, warm vertical condensation.

PEMBAHASAN
Terdapat beberapa metode yang digunakan untuk mengukur sealing ability teknik-teknik obturasi. Model transportasi cairan yang diperkenalkan oleh Pashley dkk, memiliki banyak kelebihan dibandingkan dengan metode-metode evaluasi kebocoran yang sering digunakan. Telah dikemukakan bahwa model transportasi cairan lebih sensitif dalam mendeteksi ruang hampa di sepanjang saluran akar, dibandingkan dengan metode penetrasi pewarna dan bakteri. Metode ini sederhana, mudah direproduksi, dan non-destruktif, sehingga mempermudah pengukuran microleakage pada satu spesimen dari waktu ke waktu. Model transportasi cairan memanfaatkan tekanan positif, sehingga dapat mengatasi masalah-masalah yang disebabkan oleh udara atau cairan yang terperangkap dan mengakibatkan bias hasil pengukuran metode penetrasi pewarna. Namun, harus ditegaskan bahwa penetrasi air bertekanan berbeda dengan penetrasi bakteri in vivo dan pengukuran kebocoran semacam itu tidak mempertimbangkan respon host. Meskipun implikasi klinis penelitian sealabilitas secara in vitro belum diketahui, manfaatnya difokuskan pada evaluasi perbandingan awal sealing ability bahan-bahan endodontik.
Keistimewaan ProTaper point adalah presentase keruncingan/taper terhadap panjangnya berubah. Obturasi menggunakan ProTaper gutta percha point sama efektifnya dengan obturasi kondensasi lateral gutta percha cone. Penemuan tersebut sesuai dengan hasil penelitian Zmener dkk, bahwa tidak ada perbedaan kebocoran pewarna [methylene blue 2%] yang signifikan antara kondensasi lateral dan obturasi menggunakan gutta percha cone tunggal.
Gordon dkk, menggunakan simulasi saluran akar dalam balok resin dengan kelengkungan 30° atau 58° dan saluran akar mesio-bukal gigi molar satu yang bengkok untuk membandingkan luas daerah yang terisi oleh gutta percha, sealer, atau ruang hampa dalam pengisian menggunakan satu gutta percha point 0,06 dan sealer, atau kondensasi lateral menggunakan banyak gutta percha point 0,02 dan sealer. Saluran akar dipreparasi menggunakan profil 0,06. Dalam hal banyaknya gutta percha yang mengisi saluran akar taper 0,06, teknik cone-tunggal [single-cone] taper 0,06 memberikan hasil yang sama dengan kondensasi lateral. Selain itu, teknik cone-tunggal taper 0,06 lebih cepat dibandingkan dengan kondensasi lateral.
Pommel dan Camps memanfaatkan sistem filtrasi cairan untuk membandingkan microleakage apikal akar-akar yang diisi menggunakan teknik cone-tunggal, sistem B, dan kondensasi lateral. Setelah 1 bulan periode penyimpanan, spesimen yang diisi menggunakan teknik cone-tunggal mengalami kebocoran yang lebih signifikan dibandingkan dengan spesimen yang diisi menggunakan sistem B atau kondensasi lateral. Penemuan tersebut berbeda dengan hasil penelitian ini, dan disebabkan oleh fakta bahwa dalam grup cone-tunggal, digunakan gutta percha point taper 0,02 untuk mengisi saluran akar yang dipreparasi dengan keruncingan 0,06. Dalam hal akeakuratan, disimpulkan bahwa teknik ‘single-cone’ hanya dapat dipertimbangkan dalam teknik-teknik obturasi yang memanfaatkan satu gutta percha point dan memiliki keruncingan yang sesuai dengan preparasi saluran.
Yücel dan Cifçi mengevaluasi penetrasi bakteri dalam saluran akar tunggal yang lurus dan dipreparasi menggunakan ProTaper rotary files dan diobturasi menggunakan teknik kondensasi lateral, sistem B, Thermafil, ProTaper gutta percha point, dan kompaksi lateral ProTaper gutta percha point. Mereka menemukan bahwa setelah 30 hari, rasio penetrasi terendah ditemukan dalam kelompok yang diobturasi menggunakan sistem B dan kompaksi lateral ProTaper gutta percha point, dan rasio penetrasi tertinggi ditemukan dalam kelompok-kelompok yang diobturasi menggunakan Thermafil dan ProTaper gutta percha point. Namun, sama dengan hasil penelitian ini, setelah 60 hari, tidak diperoleh perbedaan antara kelompok-kelompok tersebut.
Dalam penelitian ini, kondensasi lateral dilakukan menggunakan master cone yang terdiri dari satu gutta percha point yang keruncingannya sesuai dengan preparasi saluran akar. Prosedur tersebut dinyatakan sama efisiennya dengan kondensasi lateral menggunakan satu gutta percha point standar berukuran 0,02 sebagai master cone, hal ini mendukung penelitian terdahulu tentang leakage/kebocoran. Hembrough dkk, mengevaluasi kualitas obturasi dan efisiensi akar yang diisi menggunakan teknik kondensasi lateral dan master cone yang berbeda-beda. Mereka memanfaatkan 45 gigi berakar tunggal, yang diinstrumentasi menggunakan rotary instrument Profile 006 dan diobturasi dengan teknik kondensasi lateral menggunakan gutta percha point yang memiliki keruncingan standar-ISO [taper 0,02] dan 0,06 sebagai master cone. Kualitas obturasi dievaluasi dengan mengamati potongan horisontal untuk mengetahui kemampuan setiap teknik dalam mengisi saluran akar. Untuk mengevaluasi efisiensi obturasi dalam setiap kelompok, dilakukan pencatatan jumlah accessory cone yang digunakan. Tidak ditemukan perbedaan kualitas obturasi yang signifikan dalam semua kelompok. Efisiensi obturasi, secara signifikan, lebih besar dalam kelompok-kelompok yang diisi dengan master cone gutta percha point taper 0,06.
Element Obturation Unit mengkombinasikan teknologi sistem B dan motor-driven extruder handpiece gutta percha termoplastik. Kondensasi vertikal gutta percha hangat menggunakan sistem B sebagai sumber panas dan gutta percha termoplastik untuk backfilling telah dibandingkan beberapa kali dengan kondensasi lateral, dan memberikan hasil yang berbeda-beda. Yaitu, lebih unggul atau sama dengan kondensasi lateral. Dalam penelitian ini, obturasi menggunakan Elements Obturation Unit dinyatakan memiliki keefektivan yang sama dengan kondensasi lateral.
Penemuan lain dalam penelitian ini adalah bahwa kebocoran dari-waktu-ke-waktu bertambah dalam semua kelompok. Namun, diperoleh selisih yang signifikan dalam grup LC, P, dan P-OE.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa saluran akar tunggal dan lurus yang dipreprasi menggunakan ProTaper rotary instrument, diobturasi dengan single ProTaper gutta percha point sama efektifnya dengan kondensasi lateral, kompaksi lateral ProTaper gutta percha point, dan kombinasi sistem B dengan gutta percha termoplastik.

Read more...

Human Papillomavirus, Genital Warts Dan Vaksin

Penyakit yang disebabkan oleh human papillomavirus [HPV], seperti kanker, neoplasia stadium-awal, kutil pada alat kelamin [genital warts], dan papilomatosis respiratori rekuren, sangat mempengaruhi kesehatan masyarakat. Peningkatan insiden infeksi HPV dan genital warts menegaskan diperlukannya strategi efektif untuk mengatasi penyakit ini. Imunisasi cukup menjanjikan dalam mengurangi beban penyakit akibat-HPV klinis secara keseluruhan. Kuadrivalen vaksin HPV 6/11/16/18 profilaktik sangat efektif untuk mengurangi resiko HPV -6, -11, -16 dan -18 penyebab kanker serviks, lesi servikal pra-kanker, dan lesi genital eksternal, termasuk genital warts.
Kata kunci: Condylomata acuminata, Human papillomavirus, vaksin Papillomavirus.
Sumber: Journal of microbiology, immunology, and infection 2009; 42: 101-106.


PENDAHULUAN
Human papillomavirus [HPV], suatu DNA rantai-ganda, non-envelope, umumnya menginfeksi epitelium basalis melalui mikroabrasi dan disrupsi jaringan. Hubungan infeksi HPV dengan kanker serviks, anal, vulvar, vaginal dan orofaring, papillomatosis respiratori rekuren [recurrent respiratory papillomatosis/RRP], dan genital warts [condilomata acuminata] telah dibuktikan. Penularan penyakit yang disebabkan oleh HPV melalui anogenital biasanya terjadi melalui aktivitas yang melibatkan kulit genital atau kontak mukosa rongga mulut, seperti kontak genital-ke-genital, manual-ke-genital, atau oral-ke-genital. Penularan beberapa tipe infeksi HPV melalui anogenital tidak terbatas pada hubungan seksual penetratik saja. HPV juga dapat ditularkan melalui jalur non-seksual, seperti dari ibu ke janin yang baru lahir [transmisi vertikal] dan formite.

Beban Penyakit
Prevalensi tahunan infeksi HPV diperkirakan 1% dalam populasi di Amerika Serikat yang memiliki aktivitas seksual dan insidennya meningkat di seluruh Eropa. Di Amerika Serikat, ditemukan lebih dari 500.000 kasus baru kutil anogenital setiap tahun, dan insiden genital wart semakin bertambah setiap tahun. Jumlah kasus baru genital wart bertambah dari 117,8/100.000 populasi pada tahun 1998 menjadi 205,0/100.000 populasi pada tahun 2001. Salah satu laporan pada tahun 2003 menunjukkan bahwa kurang lebih 1,4 juta orang di Amerika Serikat memiliki genital warts. Angka tertinggi genital wart ditemukan pada individu berusia 20 sampai 29 tahun. Sekitar 10% orang dewasa memiliki anogenital wart pada satu waktu dalam hidupnya.
Di Inggris, antara tahun 1996 sampai 2005, diagnosis genital wart bertambah kurang lebih sebanyak 25%. Pada tahun 2005 di klinik medis genitourinary, terdapat 40.000 laki-laki dan 32.000 perempuan yang baru terdiagnosis memiliki genital warts. Angka tertinggi terkonsentrasi pada laki-laki berusia 20 sampai 24 tahun [750/100.000 populasi], dan pada perempuan berusia 16 sampai 19 tahun [700/100.000 populasi] [Gambar 1]. Pada tahun 2007, 50% kasus genital warts ditemukan pada generasi muda berusia 16 sampai 24 tahun.
Di Spanyol, insiden tahunan genital warts secara keseluruhan diperkirakan mencapai 160,4/100.000 populasi. Secara keseluruhan, prevalensinya adalah 182,1/100.000 populasi, sama dengan 56,446 kasus setiap tahunnya dalam populasi berusia 14 sampai 64 tahun. Di Perancis, insiden keseluruhannya diperkirakan berjumlah 228,9/100.000 populasi pada perempuan berusia 15 sampai 65 tahun, ini berarti ahli ginekologis menangani 47,755 kasus setiap tahunnya.
Di Taiwan, insiden genital wart secara keseluruhan tidak diketahui. Data dari National Health Insurance Research Database menunjukkan bahwa jumlah pasien dari semua kelompok usia yang datang ke bagian urologi dan obstretri/ginekologi dengan diagnosis genital warts adalah 13.287 orang pada tahun 2002 dan 14.261 orang pada tahun 2003. Diperkirakan bahwa insiden genital wart di Taiwan pada tahun 2002 adalah 57,8/100.000 populasi dan pada tahun 2003 berjumlah 62.0/100.000 populasi. Kurang lebih 70% penderitanya adalah perempuan, dengan usia rata-rata 33 tahun [kisaran, 1 sampai 94 tahun]. Lebih dari 65% pasien berusia 20 sampai 39 tahun antara tahun 2002 sampai 2003 [Gambar 2].
Semua data insiden dari setiap negara cenderung mengabaikan insiden genital wart yang sebenarnya, karena penyakit ini jarang dilaporkan.

Jenis-jenis Human Papillomavirus
Pemeriksaan homologi DNA berhasil mengidentifikasi lebih dari 100 jenis HPV, dan 40 diantaranya menginfeksi saluran anogenital. HPV tipe 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, dan 82 diklasifikasikan sebagai tipe beresiko-tinggi. Diantara semua tipe tersebut, HPV 16 dan 18 adalah penyebab utama infeksi dan kanker serviks di seluruh dunia. Tipe HPV beresiko-rendah terdiri dari tipe 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 dan CP6108. Infeksi oleh tipe bersiko-rendah [terutama tipe 6 dan 11] mengakibatkan genital wart. Secara umum, lebih dari 90% genital wart dan RRP disebabkan oleh HPV tipe 6 dan 11. Namun, HPV tipe 16 dan 18 seringkali [60-70%] dihubungkan dengan displasia serviks dan kanker kolorektal ataupun anorektal. Dua puluh lima persen lesi servikal stadium-awal dan 50% lesi serviks stadium-akhir disebabkan oleh infeksi HPV tipe 16 dan 18.
Di Taiwan, terdapat 5 tipe HPV yang berhubungan dengan kanker serviks, dalam urutan frekuensi yang semakin menurun, adalah HPV 16, 18, 58, 33, 52, dan pada perempuan yang memiliki sitologi normal adalah HPV 16, 52, 58, 18 dan 51. Prevalensi HPV pada perempuan yang hasil Papanicolau smear test-nya abnormal, termasuk atypical squamous cell of unknown significance [ASCUS]/atypical glandular cells of unknown significance [AGUS]—histologi negatif, hasil ASCUS/AGUS, lesi intraepitelial skuamous stadium-awal dan akhir, serta kanker invasif, secara berurutan, adalah sebagai berikut 33,8%; 33,8%; 74,9%; 84,3% dan 100%, dengan angka positif keseluruhan sebesar 68,8%. Tipe HPV yang paling sering ditemukan adalah HPV 16 [18,5%], 52 [16,5%], 58 [13,2%], 33, 51, 53, 18, 39, 59, 66, MM8 dan 31.
Salah satu penelitian tentang HPV pada 15 spesimen biopsi kondiloma genital menggunakan Southern blot hybridization, yang dilaporkan pada tahun 1994, ditemukan bahwa 12 [80%] dari 15 spesimen kondiloma mengandung HPV 6 atau 11.

Perawatan Dan Pencegahan
Meskipun genital wart tidak berakibat fatal seperti kanker serviks, penyakit tersebut sering ditemukan dan menimbulkan efek psikologis yang negatif. Beberapa hal utama tentang genital wart yang harus diwaspadai pada laki-laki dan perempuan adalah penularan, rekurensi, nyeri lokal, kanker serviks atau penile, dan manfaat perawatan. Perawatan genital wart juga mewajibkan pasien agar datang ke klinik secara rutin, hal ini membutuhkan biaya yang besar. Biaya tertinggi dikeluarkan oleh kalangan dewasa muda [yaitu, US$1717/1000 orang-tahun pada perempuan berusia 15-24 tahun, US$1114/1000 orang-tahun pada perempuan berusia 25-34 tahun, dan US$1692/1000 orang-tahun pada laki-laki berusia 25 sampai 34 tahun].
HPV tidak dapat dihilangkan melalui pengobatan, jadi tujuan utama perawatan adalah menghilangkan gejala kutil. Perawatan yang dapat dilakukan antara lain bedah eksisi, loop electrosurgical excision, terapi laser, dan pengobatan menggunakan asam trikloroasetat, imiquimod, dan podophyllin. Namun, perawatan semacam itu membutuhkan waktu yang lama dan menimbulkan rasa sakit, serta memiliki tingkat rekurensi dan resistensi yang tinggi. Anogenital wart akan mengalami rekurensi dalam 6 bulan pertama setelah diagnosis awal sehingga dibutuhkan sesi perawatan ulang. Dalam beberapa kasus langka, anogenital wart akan mengalami invasi lokal dan harus dilakukan pembedahan untuk membuang kutil tersebut.
Mencegah semua jenis hubungan seksual adalah metode paling efektif untuk mencegah infeksi HPV. Monogami seumur hidup juga merupakan salah satu strategi pencegahan HPV yang efektif. Namun, seorang individu monogamis juga beresiko tertular dari pasangan non-monogamisnya. Dalam salah satu penelitian pada wanita monogamis, resiko tertular HPV 3 tahun setelah hubungan seksual pertama adalah 46%. Penggunaan kondom, yang berperan penting untuk mencegah penyakit seksual menular lainnya, dapat mengurangi, namun tidak menghilangkan resiko infeksi HPV.
Sifat-sifat infeksi HPV serviks, yaitu penurunan dan melemahnya respon imun, terjadi 6-12 bulan setelah penetrasi virus dan tidak dialami oleh semua perempuan yang terinfeksi. Dalam salah satu penelitian tentang hubungan antara DNA HPV dalam mukosa genital dengan serum antibodi HPV 16, 18 dan 6 yang diambil dari 588 perempuan, ditemukan sekitar 40% subyek yang tidak mengalami respon tersebut. Selain itu, antibodi yang melawan salah satu jenis HPV tidak dapat melindungi kita dari re-infeksi oleh tipe yang sama ataupun tipe lain, dan respon antibodi bervariasi sesuai dengan tipe HPV-nya.

Vaksin Human Papillomavirus Profilaktik
Saat ini, vaksinasi adalah strategi yang paling efektif untuk mengendalikan penyakit yang disebabkan oleh HPV. Kuadrivalen vaksin HPV profilaktik [vaksin HPV 6/11/16/18 (Gardasi); Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, AS] mengandung partikel mirip-virus [virus-like particle/VLP] protein kapsid virus L1 dari HPV tipe 6, 11, 16 dan 18, yang disintesis dalam Saccharomyces cerevisiae dan diadsorbsi oleh adjuvant aluminium hidroksifosfat sulfat. Vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 ini pertama kali dilisensi di Amerika Serikat pada bulan Juni 2006, dan di Uni Eropa pada bulan September 2006. Vaksin tersebut terbukti 100% efektif mencegah kanker serviks, lesi servikal pra-kanker, dan lesi genital eksterna, seperti genital wart. Menurut United States Food and Drug Administration [FDA] pada tahun 2008, perkiraan efek profilaktik vaksin terhadap genital wart akibat-HPV 6/11/16/18 adalah 98,9%.
Vaksin HPV lainnya [vaksin HPV 16/18 (Cervix; GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgia)], campuran VLP yang berasal dari protein kapsid L1 HPV tipe 16 dan 18, diformulasikan dengan sistem adjuvant AS04. Vaksin HPV 16/18 ini dilisensi di Taiwan pada bulan Maret 2008 dan ditujukan bagi para perempuan berusia 10 sampai 25 tahun untuk mencegah kanker serviks dengan cara melindungi dari insiden dan infeksi persisten, neoplasia intraepitelial servikal [CIN], dan lesi pra-kanker yang biasanya disebabkan oleh HPV tipe 16 dan 18. Indikasi tersebut didasarkan pada bukti-bukti manfaatnya pada perempuan berusia 15 sampai 25 tahun yang memperoleh vaksinasi HPV 16/18, serta imunogenisitas vaksin pada anak perempuan dan perempuan berusia 10 sampai 25 tahun. Namun, vaksin ini tidak dapat melindungi pasien dari genital wart, yang biasanya disebabkan oleh HPV 6/11.
Di Taiwan, kuadrivalen vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 baru-baru ini memperoleh ijin [pada bulan Oktober 2006] untuk digunakan dalam pencegahan keganasan sevikal, displasia serviks stadium-akhir [CIN 2/3] dan awal [CIN 1], displasia vulvar dan vaginal stadium-akhir, serta genital wart eksterna pada perempuan berusia 9 sampai 26 tahun.
FDA Amerika Serikat belum menyetujui penggunaan vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 pada anak laki-laki atau pria dewasa. Sampai saat ini, belum ada data yang membuktikan bahwa vaksin tersebut dapat melindungi laki-laki dari genital wart ataupun kanker yang disebabkan oleh HPV [seperti, penile cancers]. Sejak tahun 2003 [di Taiwan, sejak 2005], dilakukan penelitian global fase ketiga, random, double blind, plasebo-terkontrol tentang manfaat vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 dalam mencegah penyakit kelamin eksterna yang disebabkan oleh HPV [genital wart, neoplasia atau kanker intraepitelial penile/perineal/perianal] pada laki-laki berusia 16 sampai 26 tahun [laki-laki yang berhubungan seksual dengan sesamanya [MSM] dan pria heteroseksual] dan pasangan hidupnya selama 0 sampai 5 tahun. Semua peserta diberi vaksin atau plasebo saat pendaftaran, pada bulan kedua, dan bulan keenam, serta menjalani pemeriksaan anogenital dan pengambilan sampel dari penis, skrotum, dan anal [hanya kohort MSM saja], dan dari regio perianal saat pendaftaran, bulan ketujuh, kemudian setiap 6 bulan. Pada akhir penelitian tersebut, setelah 36 bulan, ditemukan infeksi HPV 6/11/16/18 dan insiden lesi genital eksterna akibat HPV 6/11/16/18. Data awal dari penelitian yang diikuti oleh 4065 peserta tersebut, dengan durasi rata-rata follow up selama 29 bulan, menunjukkan bahwa penurunan jumlah semua lesi genital eksterna, genital wart, dan neoplasia intraepitelial penile/perineal/perianal, masing-masing, adalah 90,4% [jumlah kasus grup vaksin/jumlah kasus grup plasebo, 3/31; p < 0.001], 89,4% [3/29; p < 0.001], dan 100% [0/3].
Pada tahun 2008, dilaporkan penelitian terbaru yang hemat-biaya menggunakan model dinamika penularan untuk memperkirakan efek epidemiologi dan ekonomi jangka panjang dari vaksinasi kuadrivalen HPV. Dilakukan evaluasi dua strategi vaksinasi, seperti vaksinasi pada anak perempuan berusia 12 tahun, dan vaksinasi anak perempuan berusia 12 tahun yang diberi vaksinasi temporer selama 5 tahun berturut-turut [catch-up vaccination] pada anak perempuan dan wanita dewasa berusia 12 sampai 24 tahun. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa kedua strategi vaksinasi tersebut berhasil mengurangi insiden kanker serviks yang disebabkan oleh HPV 16/18 sebanyak 91% selama 100 tahun sejak vaksin tersebut diperkenalkan. Jadi pada titik waktu tersebut, kedua strategi vaksinasi berhasil mengurangi insiden CIN 2/3, CIN 1, dan genital wart, masing-masing, sebesar 90%, 86%, dan 94%. Strategi catch-up lebih efisien dan efektif dibandingkan dengan strategi vaksinasi pada anak usia 12 tahun saja, dengan pertambahan rasio penghematan biaya NT$410,477 atau US$12,439/kualitas hidup-tahun. Para peneliti tersebut menyimpulkan bahwa vaksinasi pada perempuan tidak hanya mengurangi genital wart, CIN, dan kanker serviks secara substansial, tapi juga meningkatkan kualitas hidup, daya tahan dan menghemat-biaya.
Di Spanyol, biaya perawatan rata-rata mencapai 833 dan 1056/pasien, masing-masing, dari sudut pandang Third Party Payer [TTP] dan sosial. Biaya keseluruhan tahunan, dari sudut pandang TTP dan sosial, diperkirakan mencapai 47 juta dan 59,6 juta. Di Perancis, biaya tahunan perawatan genital wart diperkirakan mencapai 23,1 juta, dimana 16,4 juta diantaranya dibiayai oleh France health care system.
Terdapat beberapa kontroversi tentang vaksin tersebut. Hanya sedikit informasi yang menguraikan tentang durasi imunitas yang diinduksi oleh vaksin HPV. Dan, belum ada data yang membuktikan bahwa vaksinasi HPV pada laki-laki dapat mencegah penularan virus HPV pada perempuan. Pada perempuan yang telah terpapar [para perempuan yang memperoleh vaksinasi HPV dan terbukti memiliki riwayat atau baru mengalami infeksi HPV akibat beberapa tipe vaksin HPV], data penelitian vaksin terbaru menunjukkan keamanan yang baik namun tidak menunjukkan khasiat yang sama. Pengujian HPV sebelum vaksinasi dimulai tidak dianjurkan karena belum dilakukan penelusuran riwayat dan pengujian klinis yang ada saat ini hanya mencerminkan akumulasi virus.

KESIMPULAN
Bertambahnya insiden infeksi HPV dan genital wart menegaskan dibutuhkannya strategi efektif untuk mengatasi penyakit ini. Meskipun terdapat berbagai macam modalitas perawatan, belum ada yang terbukti mampu “menyembuhkan” penyakit ini. Meningkatnya pengetahuan masyarakat tentang pencegahan dan penularan HPV dan genital wart berperan penting untuk melawan penyakit ini. Imunisasi vaksin rekombinan HPV 6/11/16/18 cukup menjanjikan untuk mengurangi beban penyakit klinis yang disebabkan oleh HPV secara keseluruhan. Beberapa penelitian yang sedang dilakukan mengevaluasi khasiat vaksin pada anak perempuan dan wanita berusia 9 sampai 45 tahun, serta pada anak-laki-laki dan perempuan berusia 9 sampai 26 tahun. Analisis keamanan dan efek jangka panjang 10 tahunan, serta program pendahuluan untuk mengevaluasi pengaruh vaksin terhadap infeksi HPV orofaring, terutama pada pria yang terinfeksi HIV juga sedang dilakukan.

Read more...

Penutupan Akar Dalam Resesi Gingiva Terisolir Menggunakan Autograft versus Allograft: Suatu Penelitian Pendahuluan

Abstrak
Latar Belakang: Berbagai macam teknik pembedahan telah digunakan untuk merawat resesi gingiva. Penelitian pendahuluan ini membandingkan hasil pemeriksaan klinis perawatan defek gingiva yang terisolir menggunakan flap yang terletak pada koronal yang dikombinasikan dengan pencangkokkan jaringan ikat subepitelial, atau acelullar dermal matrix graft.
Metode: Dipilih 10 subyek yang mengalami defek Miller Klas I atau II. Defek tersebut memiliki kedalaman > 3 mm dan diklasifikasikan secara acak dalam grup uji, yang dirawat mengunakan flap koronal dikombinasikan dengan acellular dermal matrix, atau grup kontrol, yang dirawat menggunakan flap koronal dikombinasikan dengan pencangkokkan jaringan ikat subepitelial. Kedalaman probing [PD], tinggi perlekatan klinis [CAL], dan ketebalan [GT] jaringan berkeratin diukur pada pemeriksaan awal dan 6 bulan setelah pembedahan.
Hasil: Rata-rata penutupan akar yang terjadi adalah 50% pada grup uji [yang menunjukkan terjadinya pergeseran margin gingiva sebesar 2,1 + 0,99 mm] dan 79,5% dalam grup kontrol [menunjukkan terjadinya pergeseran margin gingiva sebesar 3,5 + 1,20 mm]. Hasil tersebut dinyatakan memiliki selisih yang signifikan secara statistik dalam perbandingan intra- dan inter-grup [P < 0.05]. Perbandingan antar-grup menunjukkan nilai CAL, GRD, dan GT yang secara signifikan, lebih besar dalam grup kontrol [P < 0.05]; namun tidak ditemukan perbedaan ukuran PD dan KT [P > 0.05].
Kesimpulan: Flap koronal yang dikombinasikan dengan pencangkokkan jaringan ikat subepitelial atau acellular dermal matrix graft terbukti efektif untuk menutup akar. Namun, flap koronal yang dikombinasikan dengan cangkok jaringan ikat memberikan hasil klinis yang lebih baik. Perlu dilakukan penelitian yang lebih luas untuk mengkonfirmasi hasil penelitian ini.
Kata Kunci: Jaringan ikat, resesi gingiva/pembedahan; pencangkokkan/graft.
Sumber: J Periodontol 2007; 78: 1017-1022.


Resesi gingiva didefnisikan sebagai suatu pergeseran jaringan lunak ke apikal di bawah batas cemento-enamel junction [CEJ]. Kondisi klinis ini sering ditemukan dalam populasi umum dan dapat memberikan pengaruh negatif terhadap tampilan estetik, serta meningkatkan kerentanan terhadap karies akar dan hipersensitivitas dentin. Patogenesis resesi gingiva berhubungan dengan inflamasi jaringan yang disebabkan oleh akumulasi biofilm atau penyikatan gigi traumatik.
Flap jaringan, dengan/tanpa autograft atau allograft, telah digunakan untuk mengatasi resesi gingiva dan memiliki prediktabilitas yang tinggi dalam penutupan akar. Integritas jaringan proksimal sangat penting untuk menentukan prediktabilitas penutupan akar yang dihasilkan, apapun teknik pembedahan yang digunakan.
Pencangkokkan jaringan ikat subepitelial [SCTG] merupakan salah satu teknik yang dapat diprediksi dan serba guna dimana dibuat lingkungan vaskuler bilaminar untuk menutrisi cangkokkan. Namun, pengambilan bagian palatal akan meningkatkan morbiditas post-operatif dan membutuhkan banyak waktu. Acellular dermal matrix [ADM] dikembangkan untuk menggantikan pencangkokkan jaringa ikat autogenous dalam prosedur bedah plastik periodontal, dan dilaporkan, hasil yang diperoleh tetap sama.
ADM merupakan suatu proses allograft kulit untuk mengekstrak komponen sel dan epidermis, dengan tetap mempertahankan lapisan kolagen. Lapisan kulit yang tersisa dicuci menggunakan larutan detergen/sabun untuk menon-aktifkan virus dan mengurangi penolakan jaringan, kemudian dilakukan cryoprotection dan dikeringkan-dibekukan menggunakan proses yang sesuai untuk menjaga integritas biokimia dan strukturalnya.
ADM dikombinasikan dengan desain flap klasik Langer dan Langer, seperti insisi vertikal. Penelitian pendahuluan ini membandingkan hasil klinis perawatan resesi gingiva Klas I dan II menggunakan flap koronal [CPF], tanpa insisi vertikal, yang dikombinasikan dengan pencangkokkan SCTG atau ADM.

BAHAN DAN METODE
Seleksi Pasien dan Desain Eksperimental
Protokol penelitian telah disetujui oleh Institutional Ethics Committee Sao Leopoldo Mandic Dental Research Institute, dan semua subyek yang ikut serta dalam penelitian telah menandatangani formulir informed consent. Para subyek dipilih dari para pasien yang datang ke Sao Leopoldo Mandic Dental Research Institute untuk menjalani pemeriksaan gigi rutin. Seleksi pasien, pembedahan, dan follow up dilakukan antara bulan Januari sampai September 2004.
Penelitian ini diikuti oleh 10 subyek, enam pria dan empat wanita berusia 27 sampai 51 tahun. Kriteria inklusi yang digunakan adalah defek resesi Miller Klas I atau II [kedalamannya > 3 mm] pada gigi kaninus atau premolar rahang atas [selisih kedalaman resesi antara defek kanan dan kiri < 2 mm], CEJ dapat diidentifikasi, jaringan periodontal sehat, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak mengalami gangguan oklusal, dan tidak sedang menjalani pengobatan yang dapat mengganggu kesehatan periodontal ataupun proses penyembuhan. Defek resesi yang berhubungan dengan karies atau restorasi dan gigi-geligi yang mengalami patologi pulpa tidak diikutsertakan.
Protokol penelitian terdiri dari konsultasi pemeriksaan yang dilanjutkan dengan terapi awal untuk mengontrol biofilm dan kesehatan gingiva secara optimal, terapi pembedahan, konsultasi pasca pembedahan, dan evaluasi pasca pembedahan yang dilakukan 6 bulan kemudian.

Terapi dan Pengukuran Klinis Awal
Terapi periodontal awal terdiri dari pemberian instruksi oral higiene, instrumentasi ultrasonik, dan polishing mahkota yang dilakukan 1 sampai 2 bulan sebelum pembedahan. Juga dilakukan perawatan restoratif pada gigi uji yang membutuhkannya. Dilakukan pencetakan rahang atas menggunakan alginat, dan dibuat model kerja. Model kerja digunakan untuk membuat stent akrilik. Stent tersebut digunakan selama pengukuran parameter klinis untuk memastikan reproduksibilitas posisi probe dan sudut dalam dua kali evaluasi, tidak hanya sebagai titik referensi untuk pengukuran klinis.
Indeks perdarahan gingiva [BGI] dan indeks plak yang terlihat [VPI] digunakan untuk menilai kesehatan gingiva selama penelitian.
Semua pengukuran klinis dilakukan oleh satu orang pemeriksa yang telah terlatih, pada aspek mid-bukal setiap sisi yang dipilih menggunakan probe periodontal. Sebelum pembedahan [baseline/awal] dan 6 bulan setelah pembedahan, dilakukan pencatatan beberapa parameter klinis berikut dan dibulatkan sampai milimeter terdekat: 1) kedalaman resesi gingiva [GRD]: jarak dari CEJ ke margin gingiva [GM]; 2) kedalaman probing [PD]: jarak dari GM ke dasar sulkus gingiva; 3) tinggi perlekatan klinis [CAL]: jarak dari CEJ ke dasar sulkus; 4) lebar apiko-koronal jaringan berkeratin [KT]: jarak dari mukogingival junction [MGJ[ sampai GM; lokasi MGJ ditentukan menggunakan metode visual; dan 5) ketebalan jaringan gingiva: yang diukur pada pertengahan lebar apiko-koronal KT menggunakan endodontic finger spreader yang dipasangi rubber stopper tegak lurus dengan jaringan gingiva; ketebalannya diukur sampai ketelitian 0,1 mm menggunakan kaliper.

Prosedur Pembedahan
Dilakukan antisepsi ekstraoral menggunakan larutan klorheksidin 2%, dan antisepsis intraoral dilakukan menggunakan larutan klorheksidin 0,12%. Anestesikum yang digunakan adalah lidokain 2% yang mengandung epinefrin 1:100.000.
Desain flap dimulai dengan insisi intrasulkuler pada aspek vestibuler gigi target dan diperluas ke gigi-geligi tetangga di setiap sisi. Desain flap dilengkapi dengan melakukan insisi horisontal sebatas CEJ yang menghubungkan gigi-geligi. Flap split-thickness diangkat untuk menaikkan flap sampai batas CEJ tanpa tekanan. Epitelium vestibuler papila interdental dibuang agar diperoleh jaringan luka yang baik untuk reposisi flap. Permukaan akar diinstrumentasi dengan hati-hati menggunakan alat skaler manual sehingga diperoleh permukaan yang datar dan dibasahi dengan tetrasiklin hidroklorida 50 mg/ml, selama 3 menit. Gauze yang telah dibasahi dengan larutan tersebut digosokkan pada permukaan akar dan diganti setiap 30 detik. Dilakukan irigasi salin berlimpah untuk membuang kelebihan tetrasiklin.
Defek bilateral dikelompokkan dalam grup uji secara acak menggunakan lemparan koin [CPF + ADM] atau grup kontrol [CPF + SCTG]. Pada sisi defek yang diuji, dilakukan allograft setelah rehidrasi sesuai dengan instruksi pabrik dan difiksasi pada batas CEJ untuk menutup seluruh defek menggunakan bioabsorbable proximal suture [Gambar 1A sampai 1C]. Pada sisi kontrol, dilakukan SCTG pada dimensi yang sesuai mulai dari daerah palatal menggunakan insisi berbentuk-L dan difiksasi sebatas CEJ sehingga menutup seluruh defek menggunakan bioabsorbable proximal suture [Gambar 1E sampai 1G]. Terakhir, flap diletakkan sebatas atau sedikit ke arah koronal, CEJ dan difiksasi menggunakan mattress suture [Gambar 1D dan 1H]. Kedua pembedahan dilakukan dalam satu periode konsultasi. Tidak digunakan dressing periodontal.

Protokol Pasca Pembedahan
Pasien diberikan analgesik [asetaminofen **750 mg, empat kali sehari] dan obat-obatan non-steroid [7,5 mg satu kali sehari], masing-masing, untuk hari pertama dan 3 hari berikutnya.
Pasien diminta untuk tidak menyikat atau flossing di sekitar daerah pembedahan sampai jahitan dilepaskan [14 hari pasca pembedahan] dan hanya mengkonsumsi makanan lunak selama minggu pertama setelah pembedahan. Mereka juga diminta untuk menghindari berbagai jenis trauma mekanis lainnya pada daerah yang dirawat. Selama 4 minggu, pasien harus berkumur larutan klorheksidin 0,12% selama 1 menit dua kali sehari.
Semua pasien diminta datang kembali untuk melakukan kontrol biofilm supragingiva profesional setiap minggu selama 4 minggu kemudian dilanjutkan dengan interval per bulan.

Analisis Statistik
Statistik deskriptif dinyatakan sebagai mean + SD. Dilakukan penghitungan presentase penutupan akar 6 bulan setelah pembedahan. Data dibandingkan menggunakan Student t-test observasi berpasangan untuk menilai perubahan di dalam dan antar grup. Tingkat signifikansi penolakan hipotesis null ditetapkan pada  = 0.05. Kalkulasi dilakukan menggunakan paket software statistik.

HASIL
Semua pasien dapat mentoleransi prosedur pembedahan dengan baik, tidak terjadi komplikasi postoperatif, dan bersikap kooperatif selama protokol penelitian. GBI dan VPI seluruh rongga mulut dipertahankan pada < 20%. Sebelum pembedahan dan pada akhir periode peneliitan, gigi target dinyatakan bebas plak dan inflamasi gingiva.
Statistik deskriptif berbagai parameter klinis yang diukur pada baseline dan 6 bulan setelah pembedahan diuraikan dalam Tabel 1. Pada baseline, tidak ditemukan selisih yang signifikan secara statitsik antara kedua grup, untuk semua parameter yang dievaluasi. Diperoleh selisih intra-grup yang signifikan secara statistik untuk GRD, CAL, KT dan GT pada grup kontrol dan uji [P < 0.05]. PD tidak mengalami perubahan, dari waktu ke waktu [P > 0.05]. Dalam grup kontrol, GRD berkurang sebanyak 3,5 + 1,2 mm, yang menunjukkan penutupan akar rata-rata sebesar 79,5%; dan terjadi peningkatan CAL sebesar 3,5 + 1,2 mm. KT bertambah sebanyak 1,2 + 0,75 mm, dan GT bertambah sebanyak 1,3 + 0,58 mm. Perubahan GRD, CAL, KT dan GT dalam grup uji, secara berurutan adalah 2,1 + 0,99 mm [rata-rata penutupan akar adalah 50%], 2,1 + 0,99 mm, 1,1 + 1,5 mm, dan 0,72 + 0,35 mm.
Perbandingan antar-grup menunjukkan selisih nilai CAL, GRD, dan GT yang signifikan secara statistik [P < 0.05]. Tidak ditemukan selisih yang signifikan secara statistik dalam nilai KT dan PD [P > 0.05].
Ditampilkan gambar resesi gingiva awal, ADM atau autograft terposisi, mobilisasi koronal, dan penjahitan, hasil setelah 6 bulan pada gigi-geligi yang diuji [Gambar 1A sampai 1D] dan kontrol [Gambar 1E sampai 1H].

PEMBAHASAN
Berbagai penelitian klinis telah mendeskripsikan manfaat penggunaan SCTG untuk penutupan akar. Integritas jaringan proksimal menentukan besarnya penutupan akar, dengan/tanpa SCTG dan pembukaan flap. Namun, peningkatan KT dan GT merupakan hasil klinis penting yang membenarkan penggunaan SCTG. Namun, pengambilan cangkokkan dari daerah palatal membutuhkan waktu dan meningkatkan kecenderungan terjadinya perdarahan dan nyeri. Penggunaan ADM mengatasi masalah tersebut dan menjadi salah satu sumber bahan bermakna untuk kasus-kasus yang membutuhkan jaringan cangkok yang banyak/ekstensif.
Penelitian klinis pendahuluan yang dilakukan secara random ini membandingkan hasil prosedur penutupan akar menggunakan CPF yang dikombinasikan dengan SCTG atau ADM, masing-masing, dalam grup kontrol dan uji. Dalam hal perbaikan resesi, hasil yang lebih baik diperoleh dalam grup kontrol [CPF-SCTG] dimana terjadi 79,5% penutupan akar; versus 50% dalam grup uji. Hasil tersebut memiliki relevansi klinis dan signifikan secara statistik. Kekuatan analisis menunjukkan bahwa dengan menggunakan 10 subyek, penelitian tersebut memiliki kekuatan sebesar 79% untuk mendeteksi kedalaman resesi gingiva dalam kedua grup. Beberapa penelitian mendukung hasil penelitian kami, dan menunjukkan penutupan akar yang lebih bermakna pada sisi-sisi yang dirawat menggunakan SCTG. Namun, penelitian-penelitian tersebut tidak menemukan selisih yang signifikan secara statistik antara teknik SCTG dan ADM. Perbedaan hasil penelitian kami dengan penelitian tersebut terletak pada perbedaan protokol pembedahan yang digunakan. Meskipun penelitian-penelitian tersebut menggunakan desain flap klasik yang dikembangkan oleh Langer dan Langer, yang berupa insisi vertikal untuk memperluas pengangkatan flap dan mengurangi tekanan saat penjahitan, dalam penelitian ini, kami tidak melakukan insisi vertikal. Desain flap tersebut mempertahankan suplai darah lateral, mempercepat penyembuhan luka, dan menghilangkan kemungkinan terbentuknya jaringan parut, namun, dapat meningkatkan tekanan flap, terjadi pergerakan flap secara-mikro selama penyembuhan awal, yang dapat mengganggu penutupan akar yang menggunakan pencangkokkan .
Dalam grup kontrol [CPF + SCTG], pencangkokkan tidak memiliki kekurangan yang signifikan karena suplai darah di sekitarnya menjamin vitalitas cangkokan selama fase penyembuhan awal. Namun, pembedahan ADM dalam prosedur penutupan akar dapat membatasi vaskularisasi cangkokan, sehingga mengurangi penutupan akar yang potensial. Selain itu, ADM akan hilang akibat nekrosis, dan dalam penelitian lainnya, ditemukan penutupan akar yang tidak sempurna. Dalam penelitian ini, keberhasilan perawatan berkurang pada daerah uji yang diberi perlakuan dengan teknik ADM. Dalam kasus ini, penutupan akar rata-rata berkisar antara 20% sampai 33%.
GT beperan penting dalam patogenesis defek resesi, yaitu, jaringan gingiva yang tipis akan meningkatkan kecenderungan terjadinya resesi gingiva. Perbaikan GT terjadi pada kedua grup; namun, lebih baik pada grup kontrol [1,27 + 0,58 mm] dibandingkan dalam grup uji [0,72 + 0,35 mm]. Sebaliknya, Paolantonio dkk, tidak menemukan perbedaan perbaikan GT saat membandingkan SCTG dengan ADM. Perbedaan penemuan kami dengan hasil penelitian Paolantonio dkk, terletak pada penggunaan SCTG yang seragam dalam penelitian ini, karena cangkok yang lebih seragam memberikan hasil yang lebih baik. Namun, ketebalan gingiva dalam teknik ADM diseragamkan.
GT mempengaruhi hasil estetik setelah bedah penutupan akar. Cangkokan yang lebih seragam lebih mudah beradaptasi dengan daerah penerima [resipien] dan lebih mudah dijahit. Meskipun penelitian ini tidak menilai aspek estetik, kontur gingiva dan kesesuaian warna terlihat lebih baik pada daerah yang diberi perlakuan menggunaakn ADM; hal ini mendukung penemuan Wei dkk, Zuchelli dkk, yang merelasikan bahwa SCTG setebal ~1 mm cukup ideal untuk memperoleh kontur gingiva yang baik secara estetik. Perbedaan revaskularisasi dan proses repopulasi sel antara SCTG dan ADM juga mempengaruhi hasil estetik. ADM menghasilkan lipatan sel-sel yang berkembang dan pembuluh darah yang berasal dari ligamentum periodontal dan jaringan ikat di sekitarnya, yang mempercepat proses penyembuhan dan warnanya sesuai dengan daerah di sekitarnya. Sebaliknya, proses penyembuhan pada daerah SCTG masih mempertahankan beberapa karakteristik palatal karena sel cangkokkan jaringan ikat masih hidup dan menentukan keratinisaso lokal yang dapat mengganggu kesesuaian warna gingiva. Aichelmann-Reidi dkk, menunjukkan bahwa daerah yang dirawat dengan ADM memiliki tampilan yang lebih alamiah, menurut penilaian klinisi dan pasien, hal ini sesuai dengan hasil penelitian kami.
Dalam grup uji dan kontrol, KT bertambah sebanyak 1,1 dan 1,2 mm, secara berurutan. Namun, tidak diperoleh selisih yang signifikan antara kedua grup tersebut, hal ini juga ditemukan dalam penelitian lainnya. Novaes dkk, mengamati bahwa 3 bulan setelah terapi, daerah SCTG memiliki KT yang lebih banyak dibandingkan pada daerah ADM. Perbedaan tersebut menghilang setelah 6 bulan observasi, dan menunjukkan bahwa cangkok ADM membutuhkan waktu penyembuhan yang lebih lama. Namun, penelitian lainnya, menemukan lebih banyak perbaikan jika menggunakan SCTG. Namun, perbedaan KT antara kedua cangkokkan tidak relevan secara klinis karena KT tidak mengganggu kesehatan gingiva ataupun perkembangan resesi. Keratinisasi jaringan gingiva di atas cangkokkan ditentukan oleh ketebalan flap, yang menjelaskan perbedaan dalam berbagai penelitian.
Meskipun penelitian ini menunjukkan hasil yang lebih menjanjikan dalam grup SCTG dalam evaluasi jangka pendek, penelitian lainnya menyatakan bahwa kedua perawatan memberikan hasil yang sama. Harris, membandingkan cangkok SCTG dan ADM dalam periode singkat dan panjang, daerah yang dirawat menggunakan ADM cenderung mengalami kerusakan seiring dengan berjalannya waktu, sedangkan daerah SCTG tetap stabil. Hirsch dkk, menunjukkan hasil klinis yang stabil setelah 2 tahun follow up, saat membandingkan cangkok ADM dengan SCTG. Stabilitas hasil akhir harus dipertimbangkan saat memilih tipe cangkokkan yang akan digunakan.

KESIMPULAN
CPF yang dikombinasikan dengan pencangkokkan SCTG dan ADM terbukti efektif menghasilkan penutupan akar. Namun, CPF yang dikombinasikan dengan SCTG memberikan hasil yang lebih baik. Dibutuhkan penelitian yang lebih luas untuk mengkonfirmasi hasil penelitian ini.

Read more...