Penanaman Implan Immediate Dalam Soket Pencabutan Baru: Laporan Klinis

Abstrak
Tujuan: Untuk menyelidiki hasil penanaman implan dalam soket pencabutan yang masih baru serta pemanfaatan bahan cangkok tulang khusus. Bahan dan Metode: Penelitian ini dilakukan pada para pasien yang dirujuk ke klinik bedah maksilofasial untuk menjalani pencabutan dan terapi implan. Beberapa pasien yang dinyatakan layak menjalani penanaman implan immediate serta pencabutan diikutsertakan dalam pembedahan implan. Pasien yang mengalami proses inflamasi, eksaserbasi tidak diikutsertakan. Ruang antara implan dan soket gigi diisi dengan bahan cangkok tulang autolog. Prosedur pembedahan dua-tahap direncanakan untuk mengoptimalkan penyembuhan tulang marginal. Hasil: Empat puluh implan ditanamkan dalam soket pencabutan yang masih baru pada 26 pasien [9 perempuan dan 17 laki-laki] yang berusia rata-rata 60 tahun [kisaran 19 sampai 76 tahun]. Daerah yang paling sering dipasangkan implan adalah regio anterior rahang atas. Bahan cangkok tulang autolog digunakan dalam semua kasus untuk mengisi ruang antara implan dan batas soket. Semua implan telah mengalami osseointegrasi saat abutmen dipasangkan. Tidak terjadi komplikasi. Pemeriksaan radiografik hanya menunjukkan reduksi tulang marginal sebanyak 0,13 mm pada aspek mesial dan 0,19 mm pada aspek distal. Kesimpulan: Implan berhasil ditanamkan dalam soket pencabutan baru menggunakan bahan cangkok tulang autolog untuk mengisi celah antara implan dengan tulang labial melalui teknik pembedahan submerged. Teknik ini menunjukkan hasil klinis dan radiografik yang baik selama periode 2 tahun pada 26 pasien yang dipasangkan 40 implan.
Kata Kunci: Bahan cangkok tulang [bone graft], soket pencabutan, penanaman immediate, pembedahan implan.
Sumber: Int J Oral Maxillofac Implant 2009; 24: 283-8.


Penanaman implan dalam soket pencabutan yang masih baru sering dilakukan, dan protokol pembedahan telah dimodifikasi, kepercayaan bahwa dibutuhkan regenerasi total tulang dalam soket sebelum penanaman implan, berubah menjadi anggapan bahwa metode terbaik untuk memelihara tulang adalah penanaman implan immediate. Beberapa literatur melaporkan keberhasilan penanaman implan immediate. Dalam penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Wagenberg dan Froum menemukan banyak pasien yang memiliki tingkat keberhasilan 96%; namun, tidak dilakukan penilaian status tulang marginal.
Manfaat pengisian ruang diantara implan dan batas soket menggunakan bahan cangkok tulang [bone graft] masih diperdebatkan [Gambar 1a-c]. Meskipun patologi yang menghubungkan antara pencabutan dengan periodontitis atau osteitis kronis dapat membatasi indikasi penanaman implan immediate, ada perbedaan antara proses inflamasi kronis jangka panjang dengan inflamasi akut yang disertai eksaserbasi, seperti pembengkakan, pembentukan fistula, dan supurasi. Konsep yang mendukung penanaman implan immediate untuk mempertahankan tinggi tulang alveolar dan menghindari reduksi tulang marginal yang biasanya terjadi setelah soket pencabutan sembuh. Implan dijangkarkan pada bagian kecil soket, terutama pada tulang alveolar subapikal, sehingga menghasilkan stabilitas implan awal yang memuaskan. Normalnya, perlakuan yang diberikan pada daerah implan antara lain irigasi dan pembersihan luka, untuk menghilangkan elemen-elemen inflamasi yang potensial. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengamati pemulihan tulang setelah penanaman implan immediate ke dalam soket pencabutan yang masih baru, melalui pemeriksaan klinis dan radiografi terstandardisasi, selama periode 2 tahun lebih sesuai dengan protokol rutin.

BAHAN DAN METODE
Penelitian ini diikuti oleh para pasien yang dirujuk ke Klinik Oral dan Maksilofasial, Institute of Odontology, Gothenburg, Swedia, untuk menjalani pencabutan dan rehabilitasi implan. Inflamasi yang disertai dengan eksaserbasi merupakan indikasi eksklusi dari penelitian ini, namun kondisi inflamasi kronis tidak dikontraindikasikan.
Pencabutan dilakukan seatraumatis mungkin tanpa merusak tulang marginal. Implan [Astra Tech TiOblast ST Implants, Astra Tech, MöIndal, Swedia] ditanamkan pada aspek palatal [rahang atas] atau lingual [rahang bawah] soket. Protokol yang digunakan adalah pembedahan dua-tahap yang disertai dengan penjahitan flap di atas implan dan soket setelah celah antara implan dan batas soket diisi menggunakan bahan cangkok tulang. Bahan cangkok tulang diperoleh secara lokal atau menggunakan Bone Trap [Astra Tech AB, MöIndal, Swedia], yaitu suatu kolektor tulang akrilik yang dihubungkan dengan alat suction/penghisap khusus. Pemeriksaan radiografik terstandardisasi dilakukan menggunakan peralatan Eggen [Eggen X-ray, Lillehammer, Norwegia] pasca operasi serta 6 bulan, 1 tahun, 2 tahun berikutnya. Periode penyembuhan diperkirakan terjadi selama 6 bulan. Pasien dibuatkan gigitiruan sementara untuk dipakai selama periode penyembuhan. Untuk mengamati penyembuhan tulang marginal pada aspek bukal dan lingual soket, dilakukan pemeriksaan visual 6 bulan setelah pembedahan pemasangan abutmen.
Penanaman implan yang dilakukan sesuai dengan protokol standar menurut Astra Tech manual [Gambar 2 & 3]. Pada awalnya, semua implan dinyatakan stabil, dengan penjangkaran pada prosesus alveolar pada bagian koronal soket pencabutan. Semua implan ditanamkan pada aspek palatal soket. Ukuran implan yang digunakan disesuaikan dengan lokasi soket. Implan Astra TiOblast ST [4,5 mm] paling sering digunakan karena implan berbentuk konis/kerucut, sesuai untuk tulang marginal [Gambar 3a & 3b]. untuk soket-soket yang berukuran kecil, seperti pada regio gigi insisivus rahang bawah, digunakan implan standar berukuran 2,4 mm. Bahan cangkok tulang, yaitu Bone Trap, diaplikasikan untuk mengisi ruang [Gambar 2a & 2d]. Pada daerah-daerah dimana tulang marginal mengalami kerusakan parsial, digunakan bahan cangkok tulang untuk memperbaiki daerah defektif [Gambar 3c]. Semua pasien menjalani prosedur pembedahan dua-tahap disertai penjahitan primer pada daerah pembedahan dan abutmen dipasangkan 6 bulan kemudian. Pemasangan abutmen dilakukan melalui elevasi/pembukaan flap minimal, sehingga dokter bedah dapat memeriksa tinggi tulang marginal di sekitar implan [Gambar 2e & 2f]. Dalam semua kasus, digunakan healing abutment sehingga ahli prostodonsi dapat memilih abutmen yang sesuai sebagai restorasi definitif [Gambar 2g & 3d].
Dilakukan radiograf intraoral menggunakan teknik terstandardisasi segera setelah operasi dan pada 6 bulan, 1 tahun, dan 2 tahun berikutnya. Radiograf dianalisis pada layar pembesar dan tinggi tulang marginal interproksimal setiap implan diukur menggunakan kaliper sebanyak 2 kali. Tinggi tulang marginal diukur pada permukaan distal dan mesial setiap implan, yaitu jarak antara titik referensi implan dengan crest tulang. Titik referensi diukur pada radiograf yang diambil segera setelah operasi, titik ini menjadi dasar perubahan tinggi tulang. Pengukuran dilakukan pada dua interval waktu oleh dua pengamat independen [Gambar 4 & 5].
Evaluasi klinis dilakukan bersamaan dengan evaluasi radiografik untuk mengetahui tanda-tanda inflamasi gingiva dan stabilitas implan. Kedalaman poket di sekitar restorasi implan juga diperiksa.
Indikasi pencabutan gigi-geligi yang digunakan dalam penelitian ini adalah fraktur akar atau resorpsi akar internal dan eksternal [Tabel 1]. Pencabutan melalui pembedahan dilakukan seatraumatis mungkin untuk memelihara tulang marginal. Saat dilakukan prosedur pembedahan pemasangan abutmen, jaringan gingiva dipindahkan dari sisi palatal untuk mempermudah restorasi estetis implan.

HASIL
Penelitian ini diikuti oleh 26 pasien [9 perempuan dan 17 laki-laki]. Usia rata-rata para pasien adalah 60 tahun [kisaran, 19 sampai 76 tahun]. Penanaman implan immediate paling sering dilakukan di zona estetik, yaitu regio anterior rahang atas diantara kedua gigi kaninus. Terkadang ditanam di regio posterior rahang atas dan anterior rahang bawah. Dipasangkan 35 Astra Tech TiOblast ST implan berdiameter 4,5 mm dan 5 mm. Pada lima daerah, digunakan implan Astra TiOblast standar berukuran 4 mm dan 3,5 mm tanpa microthread.
Selama periode penelitian, tidak ada implan yang dinyatakan gagal. Semua implan mengalami osseointegrasi tepat waktu saat pemasangan abutmen. Tinggi tulang marginal, yang diperiksa selama pembukaan flap terbatas saat abutmen dipasangkan, terletak di atas atau dekat dengan screw penutup. Pada zone estetis, digunakan healing abutment. Tidak ditemukan komplikasi klinis. Waktu antara pemasangan abutmen dan restorasi definitif berkisar antara 5 hari sampai 2 minggu. Restorasi mahkota-tunggal pada zona estetis dibuat dari mahkota keramik-emas atau restorasi resin akrilik-emas.
Pada semua kasus, pembedahan untuk membuka-kembali regio pencangkokan menunjukkan terjadinya penyembuhan tulang pada batas screw penutup. Meskipun pada daerah-daerah yang mengalami kehilangan tulang marginal lokal akibat trauma, seperti fraktur akar atau resorpsi, proses penyembuhan terjadi dengan baik di sepanjang permukaan implan dimana bahan cangkok tulang ditanamkan. Garis insisi penghubung abutmen selalu dibuat mendekati aspek palatal crest agar diperoleh jaringan lunak yang cukup untuk koreksi estetik.
Pada semua pasien, hasil klinisnya dinyatakan memuaskan. Selama periode follow up, pemeriksaan radiografik menunjukkan sedikit reduksi tulang marginal. Karena sebagian besar pasien [n = 35] dipasangkan implan ST [4,5 atau 5 mm], bukan implan TiOblast standar [n = 5], dari sudut pandang ilmiah, perbandingan statistik dinyatakan tidak valid. Namun, hasilnya dapat dilihat sebagai indikasi penggunaan implan yang memiliki microthread dimana thread diperluas di sepanjang leher implan: reduksi tulang marginal rata-rata pada implan ST setelah 6 bulan adalah 0,10 dan 0,15 mm, masing-masing, pada aspek mesial dan distal, sedangkan untuk implan standar yang berukuran kecil, reduksi terjadi sebanyak 0,6 mm. Setelah 1 tahun, reduksi yang terjadi pada implan ST adalah 0,12 mm dan 0,19 mm untuk implan standar, nilai rata-ratanya adalah 1,2 dan 0,7 mm. Gambaran tersebut tetap stabil selama 2 tahun follow up [yaitu, 0,13 mm/0,19 mm versus 1,2 mm/0,7 mm] [Tabel 2].
Pemeriksaan radiografik dan klinis menunjukkan situasi stabil setelah penanaman implan immediate menggunakan bahan cangkok tulang khusus sebagai bahan pengisi di antara soket dan implan. Perbaikan defek tulang marginal soket juga ditemukan. Dalam penelitian follow up 2 tahun ini, tidak ditemukan tanda-tanda retraksi gingiva pada semua daerah penanaman implan.

PEMBAHASAN
Remodelling crest alveolar setelah pencabutan memiliki suatu pola, yang disertai dengan resorpsi dan reshaping [pembentukan-ulang] crest alveolar. Resorpsi marginal ini tergantung pada waktu: semakin lama waktu penyembuhan, resorpsinya semakin banyak. Untuk mempertahankan tinggi tulang dan agar waktu rehabilitasi lebih singkat, kini, penanaman implan immediate pada daerah pencabutan sering dilakukan. Literatur menguraikan hasil positif dari prosedur ini dengan komplikasi yang sangat kurang. Beberapa penelitian eksperimental menunjukkan bahwa penyembuhan tulang dalam celah diantara implan dan soket tetap terjadi meskipun celahnya cukup besar, mencapai beberapa milimeter. Namun, jika tinggi tulang marginal berkurang akibat trauma, fraktur akar, atau distraksi tulang lokal lainnya, dianjurkan untuk menggunakan cangkok tulang atau biomaterial tulang, seperti Bio-Oss untuk membentuk kontur alveolar saat penanaman implan. Dalam penelitian ini, bahan cangkok tulang, sebagian besar berasal dari Bone Trap, digunakan untuk mengisi celah antara implan dan soket meskipun terdapat celah seluas 1 sampai 2 mm.
Resorpsi tulang yang substansial ditemukan saat penyembuhan soket. Penyembuhan tulang dan remodelling mempengaruhi permukaan luar dan dalam soket. Daerah edentulous akan menyusut dan tulangnya akan teresorbsi.
Penanaman implan dalam soket yang masih baru memiliki beberapa keuntungan. Pembedahan lebih sederhana dan insersi dapat diarahkan. Diduga, penanaman implan immediate dapat mencegah resorpsi tulang dan remodelling soket yang tidak diinginkan. Penanaman implan pada aspek palatal soket berperan penting untuk mencegah resesi gingiva.
Masalah lain yang dibahas dalam literatur adalah apakah celah antara implan dan soket perlu diisi. Jika terdapat celah antara implan dan soket lebih dari 1 mm, pembentukan jembatan tulang tidak akan sempurna atau tertunda, dan osseointegrasi akan terganggu. Beberapa penelitian eksperimental pada binatang percobaan membuktikan hipotesis tersebut. Jika dilakukan penanaman jenis bahan cangkok tulang yang berbeda-beda, dengan atau tanpa membran, disimpulkan bahwa biomaterial, seperti Bio-Oss dan hidroksiapatit, akan terjadi penyembuhan yang lebih baik. Penggunaan membran juga efektif jika terjadi dehisensi. Beberapa penelitian pada pasien yang menjalani prosedur pengisian bahan cangkok tulang pada soket penanaman implan menunjukkan hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani prosedur cangkok tulang. Dalam penelitian ini, dilakukan penanaman implan dan digunakan bahan cangkok tulang autolog. Saat pemasangan abutmen, permukaan tulang marginal dibuka dan diperiksa. Pada semua pasien, tinggi tulang marginal terletak di atas screw penutup dan terkadang, hampir menutupinya.
Dalam penelitian eksperimental dan klinis terbaru, penanaman implan immediate ke dalam soket pencabutan yang masih baru pada defek eksperimental manusia dan anjing, disimpulkan bahwa meskipun proses penyembuhan defek eksperimental memuaskan, penyembuhan terganggu jika implan ditanamkan pada soket pencabutan yang masih baru. Para peneliti menemukan banyak tulang marginal yang hilang, terutama pada aspek bukal, jika celah antara implan dan soket tidak diisi menggunakan bahan cangkok tulang.
Dalam penelitian ini, implan dan bahan cangkok tulang di sekitarnya menyatu selama proses penyembuhan. Penanaman immediate atau dini dapat dilakukan pada pasien-pasien yang memiliki stabilitas awal adekuat, namun untuk mengoptimalkan pemulihan tulang marginal, dilakukan pembedahan penanaman implan. Meskipun sedikit, ditemukan perbedaan pemeliharan tinggi tulang marginal pada kelompok yang memiliki leher implan non-thread. Implan kontemporer yang memiliki permukaan aktif dan microthread dapat mempertahankan tinggi tulang marginal yang memuaskan.

KESIMPULAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa selama 2 tahun pengamatan, penanaman implan immediate ke dalam soket pencabutan yang masih baru dengan memanfaatkan bahan cangkok tulang untuk menjembatani celah dan teknik pembedahan submerged memberikan hasil klinis dan radiografis yang memuaskan.