Hubungan Trauma from Occlusion Dengan Penyakit Periodontal

Pendahuluan
Oklusi dan hubungannya dengan penyakit periodontal telah dan masih menjadi bahan kontroversi. Selama bertahun-tahun, sejumlah penelitian pada manusia dan binatang percobaan berusaha menyelidiki hubungan tersebut. tujuan Clinical Update ini adalah untuk meringkas penelitian terdahulua, mendeskripsikan tanda dan gejala trauma oklusi, dan membahas pertimbangan-pertimbangan perawatan.

Definisi
Sebelum membahas trauma oklusi, pemaparan definisi yang umum digunakan dapat membantu memahami subyek ini.

Trauma oklusal: Suatu perlukaan pada apparatus perlekatan akibat tekanan oklusal yang berlebihan. Trauma oklusal adalah perlukaan jaringan, bukan tekanan oklusal. Trauma oklusal dapat dibagi menjadi 3 kategori umum:
1)Trauma oklusal primer: Perlukaan akibat tekanan oklusal berlebihan yang diaplikasikan pada gigi-geligi yang memiliki dukungan normal. Contohnya, restorasi yang tinggi, bruksisme, pergeseran atau ekstrusi ke ruang edentulous, dan pergerakan ortodontik.
2)Trauma oklusal sekunder: Perlukaan akibat tekanan oklusal normal yang diaplikasikan pada gigi-geligi tanpa dukungan yang adekuat.
3)Trauma oklusal kombinasi: Perlukaan akibat tekanan oklusal berlebihan pada periodonsium yang berpenyakit. Dalam kasus ini, terjadi inflamasi gingiva, pembentukan poket, dan tekanan oklusal berlebihan yang umumnya disebabkan oleh tekanan parafungsional.

Oklusi traumatogenik: Oklusi yang dapat menghasilkan tekanan penyebab perlukaan pada apparatus perlekatan.

Traumatisme oklusal: Proses keseluruhan dimana oklusi traumatogenik mengakibatkan perlukaan apparatus perlekatan periodontal.


Latar Belakang
Kurang lebih 100 tahun lalu, diduga bahwa oklusi berperan signifikan dalam penyakit periodontal dan pembentukan celah vertikal. Glickman memperkenalkan Theory of Codestruction untuk menjelaskan hubungan antara oklusi dengan penyakit periodontal. Beliau mendeskripsikan dua regio dalam periodonsium: zona iritasi [gingiva marginal dan interdental dan serat transeptal] dan zona kodestruksi [ligamentum periodontal, tulang alveolar, sementum, serat transeptal dan crest alveolar]. Beliau menduga bahwa inflamasi gingiva yang diinduksi oleh plak terjadi di zona iritasi. Tekanan oklusi atau oklusi traumatogenik menyerang zona kodestruksi namun tidak menyebabkan inflamasi gingiva. Namun, trauma oklusal yang dikombinasikan dengan inflamasi yang diinduksi oleh plak menimbulkan tekanan kodestruktif akibat perubahan jalur normal inflamasi dan pembentukan defek tulang angular serta poket infrabony.

Berbeda dengan teori kodestruksi, Warhaug menyatakan bahwa tidak ada bukti bahwa trauma oklusal menyebabkan atau berperan sebagai suatu kofaktor dalam pembentukan defek angular. Beliau menduga bahwa poket infrabony disebabkan oleh peningkatan “plaque front” atau perkembangan plak subgingiva di apikal, dan pembentukan defek tulang horisontal ataupun angular tergantung pada lebar tulang interproksimal. Gigi-geligi yang memiliki tulang interproksimal sempit mengalami defek horisontal sedangkan gigi-geligi yang memiliki tulang interproksimal lebar cenderung mengalami defek angular atau vertikal.

Sejumlah penelitian pada binatang percobaan menggunakan Squirrel Monkey dan Beagle Dog mengevaluasi efek tekanan jiggling/goncangan yang berlebihan dalam kondisi periodontitis eksperimental. Kedua kelompok ini memberikan hasil yang berbeda dan mungkin disebabkan oleh perbedaan desain penelitian dan model binatang yang digunakan.

Kesimpulan penelitian tersebut adalah sebagai berikut:
1)Trauma oklusal tidak memicu inflamasi gingiva
2)Jika tidak terjadi inflamasi, oklusi traumatogenik akan meningkatkan mobilitas, pelebaran PDL, penurunan tinggi tulang crestal dan volume tulang, namun tidak terjadi kehilangan perlekatan.
3)Jika terjadi inflamasi gingiva, tekanan jiggling yang berlebihan tidak akan mempercepat kehilangan perlekatan pada squirrel monkey namun peningkatan tekanan oklusal akan mempercepat kehilangan perlekatan pada Beagle dog.
4)Perawatan inflamasi gingiva dalam kondisi mobilitas kontinyu atau trauma jiggling akan mengurangi mobilitas dan meningkatkan densitas tulang, namun tidak akan mengubah tinggi perlekatan atau tulang alveolar.

Tanda dan Gejala
Saat mengevaluasi pasien yang dicurigai mengalami trauma oklusal, terdapat sejumlah gejala klinis dan radiografik. Indikator trauma oklusi tersebut adalah sebagai berikut:

Klinis
1.mobilitas [progresif]
2.nyeri saat mengunyah atau perkusi
3.fremitus
4.prematuritas/diskrepansi oklusal
5.keausan yang disertai dengan beberapa indikator klinis lainnya
6.migrasi gigi
7.gigi retak atau fraktur
8.sensitivitas termal

Radiografik
1.pelebaran ruang PDL
2.kehilangan tulang [furkasi, vertikal, sirkumferensial]
3.resorpsi tulang

Tujuan terapeutik dan pertimbangan perawatan
Tujuan terapi periodontal dalam perawatan traumatisme oklusal harus dilakukan untuk memelihara kenyamanan dan fungsi periodonsium. Untuk mencapai tujuan tersebut, perlu dipertimbangkan beberapa pilihan perawatan, sebagai berikut:
a.penyesuaian oklusal [occlusal adjustment]
b.penatalaksanaan kebiasaan parafungsional
c.stabilisasi gigi-geligi yang goyang secara temporer, provisional, atau jangka panjang menggunakan alat lepasan ataupun cekat
d.pergerakan gigi ortodontik
e.rekonstruksi oklusal
f.pencabutan gigi tertentu

Penyesuaian oklusal atau grinding selektif didefinisikan sebagai reshaping permukaan oklusi gigi-geligi melalui grinding untuk menciptakan relasi kontak yang harmonis antara gigi-geligi rahang atas dan bawah. Karena terdapat kontroversi dalam hal trauma oklusi dan perannya dalam perkembangan penyakit periodontal, hal tersebut juga berlaku dalam subyek penyesuaian oklusal. Workshop in Periodontics tahun 1989 membuat daftar indikasi dan kontraindikasi penyesuaian oklusal sebagai berikut:

Indikasi penyesuaian oklusal
1)Untuk mengurangi tekanan traumatik gigi-geligi yang menimbulkan:
- Peningkatan mobilitas atau fremitus agar terjadi perbaikan apparatus perlekatan periodontal
- Ketidaknyamanan selama kontak atau fungsi oklusal
2)Untuk memperoleh hubungan fungsional dan efisiensi pengunyahan melalui perawatan restoratif, ortodontik, bedah ortognatik, ataupun trauma rahang jika diindikasikan.
3)Sebagai terapi tambahan untuk mengurangi kerusakan akibat kebiasaan parafungsional
4)Reshape gigi-geligi yang berperan dalam perlukaan jaringan lunak ini
5)Untuk menyesuaikan relasi marginal ridge dan cusp yang menyebabkan impaksi makanan


Kontraindikasi penyesuaian oklusal
1)Penyesuaian oklusal tanpa pemeriksaan, dokumentasi, dan penyuluhan pasien pra-perawatan yang cermat
2)Penyesuaian profilaktik tanpa tanda dan gejala trauma oklusal
3)Sebagai perawatan primer inflamasi penyakit periodontal yang diinduksi oleh mikroba
4)Jika status emosional pasien tidak memberikan hasil yang memuaskan
5)Kasus ekstrusi parah, mobilitas atau malposisi gigi-geligi yang tidak akan memberikan respon jika hanya dilakukan penyesuaian oklusal saja.

Sejumlah penelitian melaporkan bahwa terjadinya diskrepansi oklusal tidak berhubungan dengan peningkatan kerusakan yang disebabkan oleh penyakit periodontal. Burgett menemukan bahwa pasien yang menjalani perawatan penyesuaian oklusal sebagai salah satu bagian dari perawatan periodontal, secara statistik, memperoleh peningkatan tinggi perlekatan yang lebih baik dibandingkan dengan pasien yang tidak menjalani perawatan penyesuaian oklusal. Meskipun hasil tersebut dinyatakan signifikan secara statistik, perbedaan klinis tersebut tidak memiliki signifikansi klinis. World Workshop in Periodontics pada tahun 1996 menemukan beberapa penelitian tentang peran oklusi dalam penyakit periodontal. Mereka tidak menemukan penelitian prospektif terkontrol tentang peran oklusi dalam penyakit periodontal yang tidak dirawat dan pertimbangan etika membatasi dilakukannya penelitian semacam itu. Baru-baru ini, dua penelitian pada manusia menemukan bahwa gigi-geligi yang mengalami diskrepansi oklusal memiliki kedalaman probing yang lebih dalam, mobilitas yang lebih besar dan prognosis yang lebih buruk dibandingkan dengan gigi-geligi tanpa diskrepansi oklusal. Penelitian tersebut juga menemukan bahwa perawatan diskrepansi oklusal berhasil mengurangi perkembangan penyakit periodontal, secara signifikan, dan merupakan salah satu faktor penting dalam keseluruhan perawatan penyakit periodontal.

Telah diketahui bahwa penyesuaian oklusal yang hanya ditujukan untuk menentukan pola konseptual yang ideal, dikontraindikasikan. Perawatan tersebut sebaiknya hanya dilakukan jika ditujukan untuk mempermudah perawatan atau menghambat tekanan destruktif aktif. Jika direncanakan untuk melakukan terapi oklusal sebagai bagian dari perawatan periodontal, biasanya ditunda sampai terapi awal yang ditujukan untuk meminimalisir inflamasi periodonsium telah selesai. Langkah ini didasarkan pada fakta bahwa inflamasi saja dapat berperan signifikan dalam mobilitas gigi.

Berikut ini adalah indikasi dan kontraindikasi splinting seperti yang dibuat dalam World Workshop in Periodontics tahun 1989:
Indikasi splinting
1.Menstabilkan gigi-geligi yang memiliki mobilitas tinggi dan tidak memberikan respon terhadap penyesuaian oklusal dan perawatan periodontal.
2.Menstabilkan gigi-geligi yang memiliki mobilitas tinggi dan tidak memberikan respon terhadap penyesuaian oklusal dan perawatan, serta terjadi gangguan fungsi normal dan kenyamanan pasien
3.Mempermudah perawatan gigi-geligi pasien yang sangat mobile melalui splinting sebelum instrumentasi periodontal dan prosedur penyesuaian oklusal
4.Mencegah tipping atau pergeseran gigi-geligi dan ekstrusi gigi-geligi yang tidak memiliki antagonis
5.menstabilkan gigi-geligi setelah pergerakan ortodontik, jika perlu
6.Menciptakan stabilitas oklusal yang adekuat jika akan dilakukan penggantian gigi-geligi
7.Splint gigi-geligi sehingga akar dapat dicabut dan mahkota tertahan di tempatnya
8.Menstabilkan gigi-geligi setelah trauma akut

Kontraindikasi splinting
1)jika perawatan inflamasi penyakit periodontal belum dilakukan
2)jika penyesuaian oklusal untuk mengurangi trauma dan/atau gangguan belum pernah dilakukan
3)jika tujuan splinting hanya untuk mengurangi mobilitas gigi setelah splint dilepas

Beberapa penelitian menunjukkan terjadinya peningkatan resorpsi tulang dan kehilangan perlekatan pada gigi-geligi yang mobile dan fremitus. Mobilitas gigi dapat disebabkan oleh trauma oklusi, resorpsi tulang alveolar dan kehilangan perlekatan periodontal, serta inflamasi periodontal. Pada kenyataannya, splinting gigi-geligi dalam kondisi hiperoklusi akan membahayakan gigi-geligi lainnya yang di-splint. Sejumlah penelitian menunjukkan tidak adanya perbedaan antara gigi-geligi yang di-splint selama atau setelah terapi awal [skeling dan root planing], atau bedah resektif tulang dibandingkan dengan gigi-geligi yang tidak di-splint. Meskipun data yang ada sangat terbatas, mobilitas gigi pada gigi-geligi yang sangat mobile perlu dilakukan saat mempertimbangkan prosedur regeneratif.

Ringkasan
Meskipun peran oklusi dalam perkembangan penyakit periodontal telah dibahas dan diselidiki selama lebih dari 100 tahun, serta telah dan masih menjadi salah satu subyek kontroversi. Telah dipahami bahwa trauma oklusi tidak memicu atau mempercepat kehilangan perlekatan akibat penyakit periodontal inflamasi. Namun, masih dipertanyakan apakah ada hubungan antara trauma oklusi dengan peningkatan mobilitas gigi progresif menyebabkan kehilangan perlekatan pada pasien yang mengalami penyakit periodontal inflamasi. Oleh karena itu, perawatan pasien periodontal yang mengalami gangguan oklusal merupakan tujuan pertama terapi harus ditujukan untuk meredakan inflamasi yang diinduksi oleh plak. Jika hal ini telah dilakukan, kemudian dapat dilakukan perawatan untuk menyesuaikan oklusi. Hal ini akan mengurangi mobilitas, mengurangi lebar ruang ligamentum periodontal, dan meningkatkan volume tulang. Terakhir, untuk kasus terapi degeratif, perlu dipertimbangkan untuk menstabilkan gigi-geligi yang mobile, sebelum pembedahan dilakukan.