Pemeriksaan Kualitatif Lesi Servikal Non-Karies Pada Gigi Manusia Yang Telah Dicabut

Abstrak
Latar Belakang: Terdapat berbagai opini tentang lesi servikal non-karies [NCCL]. Antara lain, akibat abrasi sikat gigi, korosi asam [yang umum disebut sebagai korosi gigi], dan abfraksi. Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk menyelidiki seluk-beluk microwear NCCL dalam sekumpulan gigi manusia yang telah dicabut, menggunakan scanning mikroskop elektron [SEM].
Metode: Replika negatif NCCL besar pada 24 gigi manusia yang telah dicabut dipendam dalam bahan cetak polivinylsiloxane [Light Body Imprint II, 3M, ESPE] dan diamati menggunakan SEM.
Hasil: Semua NCCL ditemukan mulai dari batas cemento-enamel junction sampai permukaan akar dan memiliki berbagai macam tampilan wedge-shape [berbentuk-baji]. Ditemukan abrasi dan korosi pada 18 dari 24 gigi [75 persen], abrasi hanya ditemukan pada satu gigi [4,2 persen] dan korosi ditemukan pada lima gigi [20,8 persen]. Galur-galur horisontal bertepi halus dan tanda gores minor, yang merupakan karakteristik abrasi dan korosi, ditemukan pada 13 gigi [54,2 persen].
Kesimpulan: Berdasarkan pada pemeriksaan mikroskopik sampel gigi yang telah dicabut, terlihat bahwa abrasi dan korosi adalah faktor etiologi yang umum ditemukan dalam pembentukan NCCL.
Kata Kunci: Abrasi, erosi, abfraksi, scanning mikroskop elektron.
Sumber: Australian Dental Association, 2008; 53: 46-51.


PENDAHULUAN
Istilah lesi servikal non-karies [non-carious cervical lesion/NCCL] merujuk pada hilangnya struktur gigi pada batas cemento-enamel junction [CEJ] gigi akibat proses keausan yang tidak berhubungan dengan aksi bakteri. NCCL memiliki berbagai bentuk, seperti groove dangkal, lesi berbentuk-cawan [saucer-shaped], dan lesi berbentu-baji [wedge-shaped] yang luas. Dilaporkan bahwa NCCL menyerang 85 persen individu, dimana prevalensi dan keparahannya meningkat seiring dengan usia. NCCL yang luas dan dentin yang terbuka dapat menyebabkan hipersensitivitas dentin, dan meningkatkan resiko terbukanya pulpa atau fraktur gigi.
Terdapat banyak teori tentang etiologi NCCL, seperti abrasi sikat gigi, korosi [yang umum disebut korosi gigi], dan abfraksi, hal ini menyebabkan kekeliruan penatalaksanaannya. Pilihan perawatan yang dianjurkan antara lain pengawasan, restorasi adhesif, modifikasi diet, prosedur pembersihan gigi, dan penyesuaian oklusal untuk mencegah perkembangan lebih lanjut. Abrasi sikat gigi dinyatakan sebagai salah satu penyebab NCCL sejak pertengahan abad-20, namun McCoy menyatakan bahwa bruksisme memiliki peran etiologi utama. Hipotesis abfraksi menyatakan bahwa tekanan tensile yang terkonsentrasi pada regio servikal gigi, akibat beban oklusal tinggi yang menyebabkan fleksi cusp, sehingga terbentuk retakan-mikro pada servikal karena ikatan antara kristal hidroksiapatit dengan email dan dentin rusak. Kemudian, retakan tersebut diduga meningkatkan kerentanan terhadap abrasi dan korosi. Namun, kita masih kekurangan bukti-bukti klinis yang meyakinkan dan mendukung hipotesis abfraksi, dan model non-klinis yang mendukung pernyataan tersebut tidak realistis. Dalam konteks ini, penyelidikan seluk-beluk microwear/keausan-mikro NCCL akan membuka pandangan tentang etiologinya.
Penelitian-penelitian yang menyelidiki tanda-tanda microwear NCCL sangat langka. Penelitian terdahulu yang memanfaatkan scanning mikroskop elektron [SEM] untuk mendeskripsikan morfologi NCCL pada pembesaran 15x, dan para peneliti menyatakan bahwa lesi wedge-shaped mungkin disebabkan oleh abfraksi. Dalam penelitian lain yang dilakukan pada 6 individu, Bevenius, dkk, menemukan goresan dan groove horisontal atau oblique dengan kedalaman dan regularitas berbeda-beda dalam NCCL yang berbentuk saucer dan wedge. Para peneliti menyatakan bahwa NCCL disebabkan oleh faktor idiopatik, meskipun mereka menemukan tanda goresan horisontal pada email dan dentin yang merupakan karakteristik abrasi. Sebaliknya, korosi menyebabkan tampilan permukaan gigi yang lebih halus, jika diamati menggunakan pembesaran mikroskop yang tinggi, email terlihat seperti struktur sarang lebah dan dentin memiliki permukaan bergelombang atau berombak. Abrasi dan korosi yang terjadi secara bersamaan menghasilkan permukaan dentin yang lebih halus, dibandingkan jika terjadi abrasi saja. Meskipun mikromorfologi rinci tentang lesi abfraksi belum diketahui, suatu penelitian in vitro menemukan fraktur dan retakan email pada regio servikal gigi premolar yang diberi beban oklusal dalam kondisi netral dan asam.
Dengan menyelidiki seluk-beluk NCCL dalam sekumpulan gigi manusia yang telah dicabut, kami ingin memastikan sifat faktor-faktor yang terlibat dalam etiologinya.

BAHAN DAN METODE
Dua puluh gigi manusia yang telah dicabut dan memiliki lesi servikal yang besar dipilih dari sekumpulan gigi yang telah dicabut sebagai bagian perawatan gigi umum di Adelaide Dental Hospital. Protokol pengumpulan gigi yang telah dicabut disetujui oleh The University of Adelaide Human Ethics Committee [H27/90]. Gigi-geligi tersebut direndam dalam Savlon, suatu agen antiseptik, yang umum digunakan dalam praktek kontrol infeksi di Adelaide Dental Hospital.
Setelah gigi-geligi dibilas menggunakan air mengalir dan dikeringkan, materi extraneous dari NCCL dibersihkan dengan melakukan pencetakan alginat [3M ESPE Palgat Plus Quick, Seefeld, Jerman], sesuai dengan deskripsi dalam penelitian sebelumnya. Kemudian, NCCL diklasifikasikan sebagai lesi wedge-shaped atau scoop [sendok] melalui pemeriksaan visual. Replika negatif NCCL diperoleh menggunakan bahan cetak polyvinylsiloxane [3M ESPE Imprint II Garant Light Body, St. Paul, AS], kemudian diamati menggunakan SEM pada berbagai pembesaran. Setiap NCCL diperiksa untuk mengetahui terjadinya abrasi dan korosi pada 9 daerah atau regio, kecuali jika terganggu oleh artefak. Untuk menentukan apakah ada variasi mikromorfologi pada berbagai regio NCCL, setiap lesi dibagi menjadi sepertiga atas, tengah dan bawah, serta sepertiga mesial, sentral, dan distal. Kesembilan daerah tersebut dalam setiap spesimen tersebut diperiksa untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda abrasi, korosi saja, atau kombinasi keduanya. Untuk keperluan presentasi laporan ini, dipilih mikrograf representatif yang menunjukkan tanda-tanda abrasi, korosi, atau kombinasi keduanya. NCCL yang diperiksa tidak menunjukkan tanda-tanda kerusakan akibat pencabutan. Dalam penelitian terdahulu, replikasi microwear gigi-geligi asli ke dalam cetakan rubber silikon dan dye epoksi telah divalidasi pada resolusi kurang dari 1 m.

HASIL
Semua NCCL ditemukan pada sisi bukal dan meluas dari CEJ sampai ke permukaan akar. Tampilannya bermacam-macam [Gambar 1]. Tidak ada variasi mikromorfologi pada kesembilan daerah pada NCCL. Semua lesi memiliki tanda-tanda abrasi dan/atau korosi. Pada SEM, abrasi ditandai dengan adanya goresan horisontal [Gambar 2] sedangkan korosi ditandai dengan permukaan yang halus [Gambar 3]. Jika terdapat kombinasi tanda-tanda abrasi dan korosi, tanda goresan [Gambar 4] tidak terlihat sejelas seperti dalam abrasi [Gambar 2].
Diperoleh bukti definitif terjadinya abrasi dan korosi pada 18 dari 24 gigi [75 persen], abrasi hanya ditemukan pada 1 gigi [4,2 persen] dan korosi ditemukan pada 5 gigi [20,8 persen] [Tabel 1] di semua regio NCCL. Galur horisontal umumnya terlihat halus, ini merupakan karakteristik korosi, namun tanda gores horisontal minor juga ditemukan di sekitar galur tersebut, yang menunjukkan terjadinya kombinasi abrasi dan korosi [Gambar 5].

PEMBAHASAN
Meskipun dalam penelitian ini ditemukan beberapa NCCL wedge-shape yang memiliki sudut garis internal tajam, tidak dilakukan klasifikasi detail berbagai bentuk morfologi. Kelompok kami juga melakukan penelitian lain untuk mengembangkan sistem klasifikasi NCCL yang lebih detail sesuai dengan bentuk morfologi dan menghubungkannya dengan faktor-faktor etiologi. Dalam penelitian ini, ditemukan tanda-tanda abrasi dan/atau korosi pada semua NCCL, namun jaringan retakan ekstensif yang menandai NCCL akibat-abfraksi tidak ditemukan. Namun, beberapa peneliti mengimplikasikan bahwa jaringan retakan semacam itu hanya akan muncul pada email servikal. Retakan pada email servikal, yang dideskripsikan oleh Palamara dkk, harus dibuktikan secara klinis sebelum hipotesis abfraksi divalidasi. Dalam penelitian in vitro lainnya, NCCL artifisial pada gigi-geligi premolar yang telah dicabut melalui pemberian beban aksial dalam lingkungan asam memiliki garis batas membulat seperti yang terbentuk secara in vivo. Pemeriksaan mikrografik NCCL menunjukkan korosi email ekstensif, retakan pada dentin koronal NCCL, undakan konsentrik dari permukaan bagian luar ke bagian tengah dan tampilan “bergelombang” pada permukaan dentin. Tanda-tanda tersebut tidak ditemukan dalam satupun NCCL penelitian ini atau dlaam penelitian in vivo sebelumnya. Hal ini mengimplikasikan bahwa dibutuhkan kecermatan saat menerapkan hasil penelitian NCCL artifisial dalam situasi klinis.
Penelitian ini juga memberikan deskripsi komprehensif tentang galur horisontal. Yang kurang terlihat jelas dibandingkan dengan undakan konsentrik atau groove dalam yang ditemukan dalam NCCL artifisial. Salah satu penelitian in vivo terdahulu menampilkan mikrograf NCCL yang menunjukkan galur horisontal namun mereka tidak memberikan penjelasan apapun. Dalam penelitian ini, banyak NCCL [54,2 persen] yang menunjukkan tanda-tanda galur horisontal dalam berbagai ukuran. Kami menduga bahwa galur-galur kecil [lebar 5 m] akan bergabung membentuk galur yang lebih besar [lebarnya sampai 250 m], dan proses ini akan terus berlanjut sehingga ukuran NCCL bertambah. Garis-garis halus atau tampilan halus galur horisontal, yang disertai dengan beberapa tanda goresan, menunjukkan keterlibatan abrasi dan korosi dalam pembentukannya, meskipun korosi merupakan suatu proses keausan yang dominan.
Dalam penelitian in vitro, Litonjua dkk, menegaskan bahwa abrasi sikat gigi dimulai dari regio apikal CEJ yang berlanjut ke dentin, dan mengikis email servikal. Penemuan tersebut didukung oleh observasi kamu bahwa NCCL meluas mulai dari CEJ ke permukaan akar [Gambar 1]. Sebaliknya, hipotesis abfraksi menyatakan bahwa email servikal adalah tempat awal perkembangan NCCL, dan tekanan tensile yang ditimbulkan oleh flexure cusp mengakibatkan fraktur-mikro email dan kristal-kristal dentin dalam regio servikal. Hipotesis tersebut menjelaskan mekanisme-mekanisme yang terlibat dalam penguraian kristal hidroksiapatit dalam email servikal dimana kristal-kristal email terletak hampir tegak lurus dengan dentino-enamel junction. Namun, sebagian besar kristal hidroksiapatit dalam dentin terorientasi ke arah yang berbeda, hampir tegak lurus dengan sumbu panjang tubulus dentinalis. Dentin juga memiliki daerah kristal yang orientasinya berbeda-beda. Hipotesis abfraksi tidak memberikan penjelasan tentang bagaimana NCCL wedge-shape dapat terbentuk akibat penguraian kristal hidroksiapatit dalam dentin. Diduga, tekanan tensil yang bekerja pada gigi-geligi menimbulkan efek lain pada email dan dentin.
Hipotesis abfraksi hanya didasarkan pada finite element analysis [FEA] model komputer, namun sebagian besar model FEA tidak memiliki ligamentum periodontal atau tulang alveolar. Beberapa model yang memiliki struktur tersebut memberikan bukti-bukti yang mendukung hipotesis abfraksi, sedangkan yang lainnya menunjukkan bahwa jaringan periodontal cenderung menghilangkan tekanan oklusal dari daerah servikal. Sebagian besar peneliti membuat model email, dentin, ligamentum periodontal, dan tulang alveolar sebagai struktur yang memiliki sifat fisik sama pada semua bidang [isotropik], bukan struktur yang memiliki sifat fisik berbe-beda [anisotropik]. Dengan menggunakan model FEA, telah dibuktikan bahwa struktur email anisotropik menghilangkan tekanan tensile dalam regio servikal gigi secara lebih efektif dibandingkan dengan struktur isotropik. Jadi, efek tekanan tensile pada regio servikal gigi dalam sebagian besar model FEA tidak dapat menggambarkan situasi klinis yang sebenarnya secara akurat. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk memastikan apakah pembuatan model dentin sebagai suatu struktur anisotropik dalam FEA mengurangi tekanan servikal dan deformasi plastis gigi akibat beban oklusal.
Hanya beberapa penelitian in vitro yang menyelidiki faktor-faktor yang berperan dalam pembentukan NCCL artifisial. Whitehead dkk, melaporkan bahwa NCCL artifisial terbentuk dalam delapan persen gigi premolar setelah diberi tekanan aksial pada pH 3,0, hal ini mendukung peran faktor-faktor oklusal dalam pembentukan NCCL. Namun, karena prevalensi NCCL dalam penelitian tersebut rendah, para peneliti menyatakan bahwa model sederhana tekanan oklusal dan korosi asam kurang valid. Selain itu, Litonjua dkk, menunjukkan bahwa NCCL artifisial dapat terbentuk pada gigi premolar akibat abrasi sikat gigi dan penggunaan pasta gigi, dengan ataupun tanpa pemberian beban.
Penelitian klinis dan antropologis memberikan berbagai pemahaman etiologi NCCL. Suatu tinjauan kritis tentang abfraksi menunjukkan bahwa tekanan, frekuensi, dan metode menyikat gigi adalah faktor-faktor signifikan dalam etiologi NCCL. Sebagian peneliti menunjukkan bahwa hubungan antara keausan oklusal akibat atrisi dan keberadaan NCCL mendukung hipotesis abfraksi, namun dalam beberapa hal, hubungan tersebut dinyatakan lemah. Meskipun hubungan semacam itu cukup kuat, terbentuknya NCCL wedge-shape disebabkan oleh atrisi oklusal dan korosi. Penemuan bahwa NCCL lebih sering ditemukan pada permukaan bukal gigi, bukan pada permukaan lingual, hal ini disebabkan oleh variasi proteksi saliva terhadap korosi pada berbagai bagian intraoral, bukan tekanan oklusal. Pernah dilaporkan salah satu contoh pembentukan NCCL pada gigi premolar rahang atas yang tidak memiliki gigi antagonis. Dilaporkan pula bahwa NCCL tidak pernah ditemukan pada keturunan Aborigin Australia yang mengalami keausan parah pada gigi-geliginya, kecuali pembentukan groove interproksimal akibat kebiasaan mengunyah urat kangguru. Aaron menemukan bahwa NCCL tidak ditemukan pada keturunan India Amerika yang hidup di abad 11 dan 17, dan beliau mengimplikasikan bahwa NCCL merupakan suatu produk faktor-faktor gaya hidup modern, seperti menyikat gigi secara berlebihan dan diet asam, bukan fleksur gigi.
Secara keseluruhan, hasil penelitian ini dan penelitian in vitro, penelitian klinis dan antropologi lainnya, menunjukkan bahwa abrasi dan korosi adalah faktor penting yang berperan dalam pembentukan NCCL. Meskipun terdapat beberapa penelitian in vitro yang mendukung hipotesis abfraksi, bukti-bukti klinis yang menghubungkan tekanan oklusal dengan pembentukan NCCL, dinyatakan lemah. Dibutuhkan penelitian-penelitian in vivo longitudinal pada sampel berskala besar untuk menguraikan perkembangan awal NCCL, dan menguji validitas hipotesis abfraksi. Penelitian in vitro yang menyelidiki pengaruh menyikat gigi dalam lingkungan korosif juga dapat meningkatkan pemahaman kita bahwa penyesuaian oklusal tidak boleh digunakan sebagai bagian penatalaksanaan NCCL sampai hipotesis abfraksi dipastikan oleh bukti-bukti klinis yang lebih kuat.

KESIMPULAN
Berdasrakan pada pemeriksaan mikroskopik suatu sampel gigi manusia yang telah dicabut, penelitian ini membuktikan bahwa abrasi dan korosi adalah faktor etiologi utama yang berperan dalam pembentukan NCCL wedge-shape. Galur-galur horisontal dalam berbagai ukuran ditemukan pada kurang lebih separuh gigi yang diperiksa, hal ini menunjukkan terjadinya abrasi dan korosi. Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengklarifikasi bagaimana awal pembentukan NCCL dan memberikan dasar yang pasti untuk penatalaksanaan NCCL. Sampai ditemukan bukti klinis yang mendukung hipotesis abfraksi, tidak dianjurkan untuk melakukan penyesuaian oklusal dalam penatalaksanaan NCCL.