Pengaruh Oklusi Posterior Saat Merestorasi Gigi-geligi Anterior

Abstrak. Dalam mempertimbangkan atau melaksanakan prosedur restorasi estetik apapun, dibutuhkan diagnosis dan rencana perawatan yang komprehensif. Memperhatikan tanda-tanda diagnosis kehilangan dukungan posterior [loss of posterior support/LPS] dan pengaruhnya terhadap gigi-geligi anterior akan menjamin hasil yang lebih baik. Solusi historis dan ketidakadekuatannya harus diatasi. Presentasi pasien digunakan untuk menunjukkan perawatan kontemporer bagi pasien yang membutuhkan rehabilitas estetik namun kekurangan dukungan posterior.
Sumber: CDA journal, 2008; 36(8): 567-574.


Secara umum, telah disepakati bahwa retensi gigi dalam populasi lansia memberi kepercayaan kepada kedokteran gigi pencegahan dan edukasi pasien. Penampilan merupakan salah satu kekhawatiran utama dalam kelompok pasien ini. Pemeriksaan komprehensif mempermudah klinisi untuk menegakkan diagnosis faktor resiko yang berperan dalam penurunan kesehatan rongga mulut dan fungsinya. Pasien-pasien tersebut seringkali meminta perawatan restoratif menggunakan restorasi indirect untuk memperbaiki penampilannya [Gambar 1]. Selama fase diagnosis, elemen-elemen penting oklusi posterior seringkali diabaikan demi daya tahan perawatan yang direncanakan [Gambar 2 dan 3]. Kesehatan, fungsi, dan estetik haruslah menjadi tujuan utama rencana perawatan komprehensif medis ataupun dental.

Diagnosis
Penegakkan diagnosis dan rencana perawatan tidak hanya didasarkan pada keinginan estetik saja. Terdapat sejumlah faktor yang harus dievaluasi sebelum keputusan ditetapkan, antara lain:
Stabilitas oklusal
Status periodontal dan penyakit gigi-geligi
Kelemahan anatomis
Penatalaksanaan ruang

Dukungan posterior merupakan salah satu faktor penting yang harus dipertimbangkan untuk memperoleh stabilitas oklusal. Hilangnya dukungan posterior didefinisikan sebagai kehilangan dimensi vertikal oklusi akibat kehilangan atau pergeseran gigi-geligi posterior. Trauma oklusal sekunder didefinisikan sebagai efek yang dipicu oleh aksi tekanan oklusal [normal ataupun abnormal] pada gigi-geligi yang memiliki dukungan periodontal kurang. Oleh karena itu, seorang pasien yang memiliki gigi-geligi hampir lengkap namun kondisi periodonsium buruk, akan mengalami tanda-tanda LPS [Gambar 4].
Secara klinis, diagnosis tersebut didasarkan pada lima tanda kardinal [Gambar 2 dan 3], yaitu:
Pelebaran ligamentum periodontal/PDL
Fremitus
Restorasi yang fraktur
Pergeseran
Keausan yang berlebihan

Solusi perawatan untuk mengatasi hilangnya dukungan posterior
Solusi untuk perawatan pasien yang memiliki tanda-tanda klinis kehilangan dukungan posterior antara lain:
Gigitiruan sebagian lepasan [removable partial denture/RPD]
Cross-arch splinting
Restorasi dukungan-implan

Gigitiruan sebagian lepasan
Terdapat sekelompok pasien yang secara medis, psikologis dan finansial termasuk dalam kandidat yang buruk untuk perawatan prostodontik cekat. Fungsi pada pasien tersebut dapat direstorasi menggunakan gigitiruan sebagian lepasan [GTSL]. Pemilihan pasien dan diagnosis yang tepat berperan penting dalam menentukan apakah perawatan menggunakan gigitiruan lepasan adalah langkah yang benar. Dalam perawatan seorang pasien yang mengalami tanda-tanda kardinal LPS, GTSL [yang didukung atau disangga] dengan gigi atau implan akan memberikan dukungan tambahan. Jika penegakkan diagnosis dan pemilihan kasus tepat, tipe GTSL tersebut dapat memenuhi kebutuhan fungsional pasien.
Namun, masih saja ada sekelompok pasien yang tidak memiliki jumlah gigi-geligi posterior atau implan yang adekuat untuk mendukung atau meretensi GTSL. Pada kelompok pasien ini, penggantian gigi-geligi menggunakan GTSL dukungan-mukosa tidak memberi manfaat fungsional dan dukungan posterior tidak akan diperoleh kembali, yang pada akhirnya mengakibatkan kematian gigi-geligi.
Dari sudut pandang mekanis dan periodontal, pengembalian dukungan posterior menggunakan GTSL dukungan-mukosa masih diperdebatkan. Saat diberi tekanan, mukosa akan bergerak beberapa milimeter sedangkan gigi-geligi asli hanya akan bergerak sebanyak 25-50 mikron. Hal ini didasarkan pada konsep gerakan-banding jaringan mukosa [milimeter] dan gigi-geligi [25-50 mikron]. Masalah biomekanis tersebut diperumit oleh tingkat kooperatif pasien [25% pemakai gigitiruan tidak pernah memakai gigitiruannya] sehingga GTSL dukungan-mukosa semakin sulit memberikan dukungan posterior yang adekuat [Gambar 3]. Beberapa penelitian prospektif terkontrol juga membuktikan bahwa fungsi rongga mulut para subyek yang memiliki lengkung gigi pendek [short dental arch/SDA] sama dengan subyek yang memiliki SDA dan memakai GTSL.
Jadi, perluasan sayap distal GTSL tidak akan memberikan dukungan posterior tambahan ataupun stabilitas oklusal bagi pasien. Survei lain pada 77 pasien yang memakai GTSL, dilaporkan bahwa fungsi sosial dan rongga mulut pasien meningkat dibandingkan dengan pasien yang tidak memakai gigitiruan. Dapat dilihat kurangnya kebutuhan untuk mengganti kehilangan gigi-geligi posterior dengan gigitiruan sampai individu tersebut memiliki kurang dari tiga unit gigi posterior fungsional. Para peneliti tidak mendeteksi manfaat jangka panjang pemakaian GTSL.
Manfaat fungsional GTSL masih diperdebatkan karena belum dilakukan penelitian klinis terkontrol definitif. Namun, berdasarkan pada data terbaru dan pendekatan logis tentang penegakkan diagnosis dan rencana perawatan, kita harus lebih berhati-hati saat memilih untuk merestorasi pasien yang mengalami LPS menggunakan GTSL.

Pengaruh GTSL terhadap status periodontal
Terdapat banyak penelitian yang menyelidiki pengaruh GTSL terhadap struktur gigi-geligi dan periodontal. Sebagian menyimpulkan bahwa jika dilakukan pemeliharaan periodontal dan oral higiene tingkat-tinggi, GTSL tidak akan mengakibatkan penyakit periodontal. Namun, bukti-buktinya berlawanan. Dalam satu penelitian in vivo terkontrol pada 99 pasien, ditemukan bahwa “Terdapat korelasi yang kuat antara insiden perubahan patologis lokal yang menyertai penggunaan GTSL dengan oral higiene yang buruk.”
Delapan sampai 25 persen abutmen GTSL dinyatakan “goyang” dan 68 persen abutmen mengalami inflamasi periodontal. Dalam penelitian lain yang dilakukan selama 10 tahun, tentang tingkat daya tahan gigi-geligi di sekeliling ruang edentulous yang dirawat dan tidak dirawat, ditemukan bahwa tidak ada hubungan antara tingkat daya tahan gigi tetangga di sekitar ruang edentulous posterior tunggal dengan pemasangan GTSL, dibandingkan dengan jika tidak dilakukan perawatan sama sekali. Jika pasien yang memakai GTSL dukungan-mukosa tidak mampu mempertahankan tingkat oral higiene secara adekuat, akan terjadi kehilangan gigi lebih lanjut. Kehilangan lebih banyak gigi akan memperburuk masalah yang disebabkan oleh LPS.
Manfaat fungsional GTSL masih diperdebatkan karena belum pernah dilakukan penelitian klinis terkontrol-definitif. Kemampuan untuk membuat kesepakatan tentang manfaat dan pengaruhnya berdasarkan data yang ada sekarang, tidak akan sempurna. Sebagian besar bukti berasal dari penelitian korelasional tak-terkontrol yang memiliki bias atau dilakukan pada sampel tertentu. Namun, data terbaru tidak boleh diabaikan karena memberikan informasi yang bermanfaat tentang hasil dan kecenderungan klinis.

Cross-arch splinting
Cross-arch splinting juga digunakan untuk merawat pasien yang didiagnosa mengalami LPS. Oral higiene yang adekuat, dan jumlah gigi abutmen yang cukup berperan penting dalam keberhasilan modalitas perawatan ini [Gambar 5]. Pasien dalam Gambar 5 memakai protesa periodontal sejak lebih dari 20 tahun lalu. Hal ini harus dinyatakan sebagai restorasi yang berhasil. Namun, jika terjadi kegagalan dalam waktu singkat setelah pemasangan restorasi definitif, maka konsekuensinya dinyatakan membahayakan. Karena setiap gigi digabungkan dalam satu protesa, akan terjadi gangguan lokal pada restorasi atau sebagian besar tidak akan berfungsi dengan baik, sehingga harus diganti. Rasio resiko-manfaat restorasi tersebut rendah. Dikatakan bahwa “untuk setiap keunggulan splinting yang ditawarkan, terdapat sekurang-kurangnya satu kelemahan yang harus dapat diterima.”
Gambar 6 menunjukkan pembuatan-ulang protesa yang memanfaatkan dukungan implan gigi. “Kini, teknik baru yang rumit ini telah diperkenalkan, namun konsep diagnosis yang tepat, identifikasi faktor-faktor etiologi, perumusan rencana perawatan dan pembuatan urutan perawatan yang logis tetap berperan penting, sama seperti lima dekade yang lalu.”

Restorasi dukungan-implan
Penggunaan implan gigi osseointegrasi menentang berbagai pedoman empiris yang digunakan sebelumnya. Telah didokumentasikan daya tahan restorasi kantilever yang didukung oleh empat atau lima implan gigi pendek dalam simfisis mandibula. Gigitiruan penuh rahang bawah ini, yang menggantikan 12 sampai 14 gigi dan memiliki kantilever sepanjang 10-15 mm, jelas menentang aturan empiris yang selama ini digunakan dalam kedokteran gigi klinis [Gambar 7]. Era baru dalam kedokteran gigi klinis telah tiba. Dipilih dua pasien untuk menunjukkan perawatan kontemporer kehilangan dukungan posterior.
Pasien dalam Gambar 4 dan 8 memiliki tanda-tanda kardinal LPS. Untuk mengembalikan dukungan posteriornya, dirumuskan rencana perawatan sebagai berikut:
1.Mencabut gigi-geligi yang memiliki prognosis buruk atau tidak dapat dipertahankan lagi
2.Pengangkatan sinus bilateral
3.Penggantian gigi-geligi yang hilang dengan restorasi dukungan-implan

Setelah dilakukan pencabutan gigi-geligi rahang atas dan sebelum penanaman implan gigi, dipasangkan gigitiruan sementara untuk merestorasi gigi-geligi dan mengembalikan dukungan posterior. Tiga implan gigi transisional digunakan sebagai abutmen gigitiruan imediet agar dukungan posterior dapat diperoleh kembali [Gambar 9]. Kontrol penyakit, oklusi, fungsi, fonetik dan estetik pasien dinyatakan stabil. Implan gigi transisional imediet dikeluarkan setelah implan gigi definitif dipasangkan dan mengalami osseointegrasi. Prosedur tambahan berupa pemasangan restorasi sementara-dukungan implan transisional memberikan kenyamanan bagi pasien selama periode osseointegrasi serta meminimalisir resiko beban tak-terkontrol dan pergerakan-mikro implan gigi definitif.

Setelah terjadi osseointegrasi implan definitif, dibuat restorasi sementara indirect untuk mempertahankan dukungan posterior. Restorasi sementara [Gambar 10] memungkinkan dilakukannya evaluasi stabilitas oklusal, fonetik, dan estetik secara obyektif sebelum pembuatan restorasi definitif [Gambar 11]. Perbandingan foto-foto dalam Gambar 10 dan 11 menunjukkan bagaimana tujuan perawatan yang ditetapkan dan diuji menggunakan restorasi sementara diduplikasi dalam restorasi definitif. Dukungan posterior diperoleh kembali dengan bantuan restorasi dukungan-implan.
Pasien dalam Gambar 12 mengalami kehilangan struktur gigi secara patologis, yang mengakibatkan gigitan poterior terganggu dan dimensi vertikal oklusi hilang. Radiograf jelas menunjukkan luasnya kerusakan gigi-geligi [Gambar 12]. Banyak gigi yang telah mengalami kehilangan permukaan gigi secara patologis akibat atrisi dan erosi. Tanda-tanda bruksisme diurnal dan nokturnal terlihat jelas. Kedekatan jarak antara dagu dengan hidung, serta adanya lipatan angular dan angular chelitis memastikan diagnosis kehilangan dimensi vertikal oklusi [Gambar 13].

Untuk mengembalikan dukungan posterior pada pasien ini, diputuskan untuk merestorasi gigi-geligi rahang atas menggunakan restorasi tuang dukungan-gigi, dan pada gigi-geligi rahang bawah dibuatkan restorasi dukungan-implan. Restorasi sementara memungkinkan dilakukannya evaluasi stabilitas oklusal, fonetik dan estetik secara obyektif sebelum pembuatan restorasi definitif. Keputusan untuk segera memasangkan lengkung rahang bawah didasarkan pada kombinasi beberapa faktor [Gambar 14].
Pertama, adanya dokumentasi keberhasilan pemasangan gigitiruan rahang bawah secara imediet. Kedua, karena memakai gigitiruan penuh sebagian yang berantagonis dengan gigitiruan cekat rahang atas, pasien cenderung tidak dapat menerima perawatan dengan baik. Ketiga, pemasangan gigitiruan cekat rahang bawah akan mengatasi dua diagnosis utama pada pasien ini. Dukungan posterior dan dimensi vertikal pasien segera terbentuk kembali. Selama periode osseointegrasi dapat dilakukan pengujian bentuk, fungsi, fonetik, dan estetik restorasi sementara. Kontrol penyakit, oklusi, fungsi, fonetik dan estetik pasien dinyatakan stabil.

Setelah proses osseointegrasi, dilakukan pembuatan restorasi definitif. Radiograf seluruh rongga mulut menunjukkan keharmonisan anatomi dan kesehatan rongga mulut yang optimal [Gambar 15]. Gambar 15 menampilkan bagaimana stabilitas oklusal dan keharmonisan fungsional pada pasien ini terbentuk kembali. Estetik yang adekuat diperoleh kembali secara terkontrol, obyektif dan sesuai harapan [Gambar 16]. Hard occlusal guard dipasangkan untuk melindungi restorasi dari tekanan berlebih akibat bruksisme diurnal dan nokturnal.

PEMBAHASAN
LPS merupakan salah satu gangguan nyata yang seringkali diabaikan. Diagnosis penyakit tersebut ditegakkan berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinis kardinal. Meskipun dalam armamentarium kita diperkenalkan peralatan baru [yaitu, implan gigi], prinsip diagnosis dan rencana perawatannya tetap sama. Perawatan LPS masih diperdebatkan dan perawatan yang komprehensif harus menyertakan diagnosis oklusal dan periodontal secara rinci untuk menjamin daya tahan restorasi. Dukungan posterior yang adekuat menjadi salah satu persyaratan untuk memperoleh restorasi anterior yang tahan lama.
Sejak dulu, seringkali terjadi kekeliruan-konsep yang berhubungan dengan efek merugikan kehilangan gigi-geligi posterior terhadap gigi-geligi yang tersisa dan kesehatannya. Diyakini bahwa 80 abnormalitas dental dan medis disebabkan oleh hilangnya gigi-geligi posterior. Kepercayaan bahwa gigi yang hilang mengakibatkan resorpsi lengkung rahang dan hilangnya integritas lengkung rahang, telah dibuktikan dalam literatur dental terbaru. Pada kenyataannya, terlihat bahwa kehilangan gigi-geligi posterior tidak selalu mengakibatkan LPS atau kehilangan integritas oklusal. Tidak semua gigi posterior yang hilang harus diganti untuk menghindari masalah akibat LPS. Khasiat pemendekan lengkung gigi telah dibuktikan. Pemendekan lengkung gigi didefinisikan sebagai gigi-geligi yang mengalami reduksi unit oklusal [pasangan oklusi gigi premolar dan molar] yang dimulai dari bagian posterior. Prevalensi pemendekan lengkung gigi diperkirakan sebanyak 25 persen pada usia 41-45 tahun, dan 70 persen pada usia 61-65 tahun. Pertanyaan tentang fungsi, integritas oklusal, kemampuan adaptif, dan estetik dalam kelompok usia 61-65 tahun telah diungkapkan dan dijawab. Telah dibuktikan bahwa tuntutan fungsional dapat dipenuhi meskipun terjadi kehilangan dukungan molar.
Beberapa penelitian epidemiologi menunjukkan lemahnya korelasi antara kehilangan dukungan molar dengan gangguan fungsi rongga mulut. Dalam lengkung gigi yang pendek dimana terdapat gigi premolar, terdapat kemampuan adaptif yang cukup untuk memperoleh fungsi rongga mulut yang baik. SDA dapat menghasilkan stabilitas oklusal jangka panjang. Estetik juga tidak terganggu oleh kehilangan gigi-geligi posterior. Dalam suatu survei pada pasien yang mengalami pemendekan lengkung gigi, ditunjukkan bahwa pasien semacam ini menilai penampilannya memuaskan.
Keputusan untuk merawat seorang pasien yang mengalami kehilangan gigi-geligi posterior harus didasarkan pada diagnosis dan rencana perawatan yang komprehensif. LPS sebagai hasil diagnosis utama harus diketahui sebelum intervensi dan perawatan dilakukan. Kombinasi penyakit periodontal dan peningkatan beban oklusal, seperti dalam kasus kehilangan banyak gigi, merupakan faktor resiko potensial kehilangan gigi lebih lanjut.


KESIMPULAN DAN SIGNIFIKANSI KLINIS
Dalam mempertimbangkan atau melaksanakan berbagai tipe prosedur restorasi estetik, dibutuhkan diagnosis dan rencana perawatan yang komprehensif. Yaitu, menganalisis sistem stomatognatik secara keseluruhan dan cermat, terutama pada dukungan posterior.