Analisis Jangka Pendek Pulpa Gigi Manusia Setelah Direct Capping Menggunakan Semen Portland

Abstrak: Penelitian ini mengevaluasi respon jangka pendek jaringan pulpa manusia terhadap direct capping menggunakan semen Portland. Dalam seri kasus ini, digunakan 20 gigi molar tiga manusia yang akan diekstraksi. Setelah dilakukan preparasi kavitas, dilakukan pembukaan pulpa dan dilakukan pulp capping menggunakan semen Portland. Gigi-geligi dicabut pada 1, 7, 14 dan 21 hari setelah perawatan dan disiapkan untuk pemeriksaan histologis dan deteksi bakteri. Setiap kelompok terdiri dari 5 gigi. Hasilnya dianalisis secara deskriptif. Terjadi pembentukan dentine bridge pada dua gigi dengan jarak tertentu dari interfase bahan [14 dan 21 hari]. Dalam sebagian besar kasus, ditemukan respon inflamasi ringan. Dalam semua spesimen, tidak ditemukan adanya bakteri. PC memiliki fitur biokompabilitas dan mampu menginduksi respon mineral pulpa dalam evaluasi jangka pendek. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa PC berpotensi untuk digunakan sebagai salah satu bahan pulp capping yang murah, dibandingkan dengan bahan capping lainnya.
Kata Kunci: Biokompabilitas, endodontik, semen Portland, terapi pulpa
Sumber: The Open Dentistry Journal, 2009; 3: 31-35.


PENDAHULUAN
Pemeliharaan vitalitas pulpa selama prosedur restorasi merupakan salah satu fokus dalam operative dentistry. Sebagian peneliti membuktikan bahwa perubahan pulpa di bawah berbagai jenis bahan restorasi disebabkan oleh keberadaan bakteri akibat kebocoran-mikro [microleakage]. Selain itu, penyebab utama kegagalan perawatan pulp capping adalah kontaminasi bakteri, bukan sifat iritan bahan capping. Jika hipotesis ini valid, pemulihan pulpa dapat terjadi jika bahan menutup rapat dan mencegah microleakage. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa kalsium hidroksida bukanlah satu-satunya bahan yang mampu menstimulasi deposisi dentin reparatif atau pembentukan dentine bridge. Pembentukan dentine bridge merupakan salah satu respon instrinsik pulpa yang terbuka, tanpa-bakteri.

Selama beberapa tahun terakhir, beberapa penelitian membandingkan efek pemulihan dan komposisi PC dengan Mineral trioxide Aggregate [MTA]. Dalam hal efek pemulihan, ditemukan bahwa sel-sel osteoblast-like memiliki perkembangan dan pembentukan matriks yang serupa jika dikembangbiakkan dalam PC, sedangkan peneliti lainnya menemukan bahwa PC memungkinkan terbentuknya dentine bridge setelah pulpotomi pada anjing dan menginduksi deposisi granulasi kristal calcite jika diaplikasikan pada tubulus dentinalis yang ditanamkan secara subkutan pada tikus. Telah dibuktikan bahwa PC dan MTA memiliki efek yang sama terhadap sel-sel pulpa jika digunakan sebagai bahan direct pulp capping pada tikus, serta memiliki aktivitas antibakterial yang sama. Persamaan efek pemulihan kedua semen tersebut disebabkan oleh persamaan komposisinya. PC memiliki komposisi utama yang sama dengan MTA, seperti kalsium fosfat, kalsium oksida, dan silika. MTA juga mengandung bismuth oksida, yang meningkatkan radiopasitasnya, namun bahan ini tidak terkandung dalam PC. Karena berharga murah, cukup beralasan jika kita mempertimbangkan PC sebagai salah satu pengganti MTA dalam aplikasi endodontik.

Tujuan dilakukannya penelitian ini adalah untuk mengevaluasi respon pulpa jangka-pendek setelah aplikasi PC pada pulpa gigi manusia yang terbuka.

BAHAN DAN METODOLOGI
Pemilihan Gigi
Gigi-geligi diperoleh dari tujuh pasien yang datang ke Klinik Seminologi Fakultas Kedokteran Gigi Univesitas Pernambuco. Sampel terdiri dari 20 gigi molar tiga manusia non-karies yang akan diekstraksi untuk perawatan ortodontik. Usia pasien berkisar antara 19 sampai 31 tahun [usia rata-rata = 24,8 tahun], pada laki-laki atau perempuan. Pasien menandatangani surat ijin setelah memperoleh penjelasan tentang eksperimen, prosedur klinis dan resiko yang mungkin terjadi. Para pasien diminta untuk membaca dan menandatangani surat ijin pelaksanan prosedur klinis. Surat ijin dan proyek penelitian telah disetujui oleh Komite Etik [Protokol 78/03] Universitas Pernambuco, Brazil.

Preparasi Kavitas dan Pembukaan Pulpa
Anestesi lokal dan regional dihasilkan dari injeksi mepivakain 2% [DFL, Sao Paulo, SP, Brazil]. Dental dam digunakan untuk mengisolasi gigi selama perawatan. Sebelum dilakukan preparasi kavitas, gigi-geligi dibersihkan menggunakan pasta profilaktik.
Kavitas Klas I dipreparasi menggunakan bur intan baru [#1015 – KG Sorensen, Sao Paulo, SP, Brazil] pada kecepatan tinggi dan aliran udara/air suling-pendingin. Dasar pulpa diperluas 0,5 – 1 mm dari pulpa, sesuai dengan pemeriksaan radiografik yang telah dilakukan. Pembukaan pulpa dilakukan menggunakan bur intan [berdiameter 1,2 mm – KG Sorensen, Sao Paulo, SP, Brazil] pada kecepatan tinggi dan aliran air. Perdarahan dikontrol menggunakan larutan saline steril dan cotton pellet steril. Pada setiap gigi, digunakan bur baru.

Aplikasi Bahan
Semen Portland [CP II – F32, ITAPESSOCA AGRO-INDUSTRIAL S.A., Goiania, PE, Brazil] dicampur dengan air suling untuk memperoleh konsistensi yang diinginkan. Dilakukan pulp capping menggunakan pasta PC dan kavitas ditutup dengan semen glass ionomer [DFL, Sao Paulo, SP, Brazil]. Gigi-geligi diekstraksi pada hari ke 1, 7, 14 dan 21 setelah perawatan pulp capping, dan dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan waktu pencabutan. Setiap kelompok terdiri dari 5 spesimen [n = 5] yang menghasilkan sampel berjumlah 20 gigi.

Preparat Histologis
Setelah interval post-operatif pada hari 1, 7, 14 dan 21, gigi-geligi dicabut, dan sepertiga apikal akar dipotong agar formalin dapat berpenetrasi dan dilakukan fiksasi [larutan buffer formalin 10%]. Demineralisasi dilakukan menggunakan asam nitrat 5% setelah 4-5 minggu. Spesimen direndam dalam parafin dan dibuat potongan 3 m, yang diberi pewarna Hematoxylin-Eosin dan teknik Bron & Hopps. Gigi yang memiliki pulpa nekrotik atau terinfeksi digunakan sebagai kontrol teknik Brown & Hopps, untuk menunjukkan keberadaan bakteri.

Kriteria Evaluasi
Potongan dievaluasi secara blind oleh seorang ahli patologi menggunakan kriteria yang telah ditentukan sebelumnya dan dideskripsikan dalam Tabel 1.

Analisis Statistik
Data dianalisis menggunakan statistik deskriptif sesuai dengan fitur-fitur yang ditemukan dalam setiap kelompok eksperimental.

HASIL
Nilai respon sel inflamasi, organisasi jaringan lunak, pembentukan dentine bridge, dan pewarnaan bakteri diuraikan dalam Tabel 2. Setelah hari 1, tidak terjadi pembentukan dentine bridge pada kelima gigi dalam kelompok ini. Respon sel inflamasi berkisar antara lunak sampai ringan [Gambar 1A]. Jaringan pulpa yang terletak di bawah daerah paparan [berdiameter 1,2 mm] umumnya tidak terorganisir dan berisi pembuluh darah yang tersumbat.

Pembentukan dentine bridge terjadi pada 5 gigi dalam kelompok hari ke 7. Respon sel inflamasi tidak ditemukan dalam semua kasus, pada satu spesimen ditemukan jaringan pulpa yang tidak teratur dan penyumbatan pembuluh darah [4G2] di bawah daerah paparan [Gambar 1B] sedangkan pada spesimen 2G2, terjadi konsentrasi serat kolagen [Gambar 1C].

Setelah 14 hari, hanya satu spesimen [2G3] dalam kelompok ini yang memiliki dentine bridge; pada jarak tertentu dari interfase bahan pulp-capping [Gambar 1D]. Tidak ditemukan respon sel inflamasi dalam semua kasus, namun jaringan pulpa di bawah daerah paparan umumnya tidak beraturan dan berisi pembuluh darah yang tersumbat.

Jaringan di bawah daerah paparan memiliki karakteristik jaringan pulpa normal setelah 21 hari, disertai dengan perkembangan sel odontoblast-like di dalam interfase pulpa-PC. Dalam periode ini, satu spesimen memiliki dentin reparatif. Pada gigi-geligi yang tidak mengalami pembentukan dentine bridge, jaringan pulpa tidak mengalami perubahan morfologi, dan dalam semua kasus, tidak ditemukan respon sel inflamasi. Daerah deposisi serat kolagen ditemukan pada satu spesimen [Gambar 1E].

Teknik Brown & Hopps menunjukkan tidak adanya bakteri dalam semua potongan spesimen gigi [Gambar 1F].

PEMBAHASAN
Tujuan utama penelitian ini adalah untuk mengukur respon jangka pendek pulpa manusia yang di-capping menggunakan PC. Ini adalah pertama kali penggunaan PC pada pulpa manusia diuji. PC memiliki biokompabilitas yang sama dengan MTA jika diaplikasikan pada kavitas yang dalam pada gigi-geligi binatang. Berdasarkan pada anggapan bahwa penutupan yang efektif lebih penting dibandingkan dengan sifat bahan capping, dentine bridge parsial hanya ditemukan pada gigi-geligi yang mengalami kebocoran koronal, hal ini menunjukkan bahwa keberadaan mikroorganisme berperan dalam gangguan proses penyembuhan.

Beberapa peneliti melaporkan bahwa kontrol awal perdarahan pulpa adalah masalah biologis dan klinis paling kritis. Salah satu cara menentukan bahan terbaik untuk digunakan dalam kontrol perdarahan awal selama direct pulp capping adalah analisis histologis jangka pendek bahan-bahan yang digunakan sebagai agen direct pulp capping, seperti PC dan MTA. Dalam penelitian kami, tidak ditemukan perdarahan setelah aplikasi PC. Bukti tersebut menunjukkan sifat PC yang menguntungkan dengan mempertimbangkan fakta bahwa adanya bekuan darah di antara bahan capping dan jaringan pulpa dapat mengganggu pemulihan pulpa dan menarik mikroorganisme, yang mengakibatkan infeksi. Prosedur restorasi memiliki pengaruh signifikan terhadap keefektivan pulp capping sedangkan perdarahan dapat mengurangi khasiat dan durabilitas adhesi, penggunaan PC sebagai bahan direct pulp capping dapat menghasilkan adhesi semen glass ionomer atau sistem adhesif, yang mencegah kontaminasi bakteri akibat microleakage dalam jangka pendek ataupun panjang.

Reaksi biologis jaringan pulpa terhadap PC dinyatakan memuaskan, dan pemeriksaan jaringan menunjukkan bahwa bahan tersebut tidak menyebabkan iritasi. Sel-sel inflamasi pada hari pertama selalu terkumpul tepat di bawah daerah yang terpapar, diduga hal ini disebabkan oleh prosedur sel-sel itu sendiri. Dalam dua kasus tidak ditemukan morfologi pulpa reguler dan organisasi seluler di bawah daerah paparan.

Mekanisme aksi MTA dan PC sama. Karena kedua bahan mengandung kalsium hidroksida. Jika bahan ini digunakan, akan terjadi reaksi kalsium dari kalsium hidroksida dengan karbondioksida dalam jaringan pulpa menghasilkan kristal calcite.

Penemuan penting dalam penelitian ini adalah relasi antar berbagai zona reaksi pulpa. Zona PC menutupi pulpa yang terbuka dan menginduksi reaksi. Zona degenerasi, meskipun disebabkan oleh perlukaan pulpa dan efek kimia bahan, melindungi jaringan vital di bawahnya selama tahap awal penyembuhan. Diduga, PC dapat mengakibatkan denaturasi sel-sel di sekitarnya karena tingginya pH permukaan, terutama saat baru dicampur.

Jembatan kalsifikasi primer, sebagai suatu barier awal antara jaringan pulpa dengan kavitas, memungkinkan pulpa untuk mengorganisir elemen selulernya dan membentuk dentine bridge permanen. Dalam penelitian kami, ditemukan 1 spesimen [2G3] yang memiliki dentine bridge baru pada jarak tertentu dari interfase bahan. Respon terhadap direct pulp capping menggunakan bahan seperti PC adalah pembentukan barier dentin, yang dihasilkan dari pengerahan dan proliferasi sel-sel tak-terdiferensiasi, yang berupa sel batang ataupun sel-sel mature de- dan trans-differentiated. Jika telah terdiferensiasi, sel-sel mensintesis suatu matriks yang akan mengalami mineralisasi. Komponen matriks ekstraseluler dapat menginduksi pembentukan dentin reaksioner ataupun barier dentin.

Penemuan ini mendukung hasil penelitian Berman. Adanya dentine bridge di bawah PC diduga berhubungan dengan kemampuan pemulihan pulpa, apapun jenis bahan capping yang digunakan. Namun, tidak ditemukan pembentukan dentin tubuler setelah hari ke 21. Dengan menggunakan kalsium hidroksida, Demarco dkk, menemukan pembentukan 2-lapis dentine bridge, yaitu regio osteodentin di bagian luar dan regio tubular di bagian dalam, dalam waktu 90 hari. Pembentukan tubular ini merupakan salah satu sinyal maturasi dentin.

Beberapa penelitian pada binatang bebas-kuman menunjukkan peran bakteri dalam respon jaringan pulpa. Dalam penelitian ini, tidak ditemukan kontaminasi bakteri pada gigi-geligi yang diteliti. Ini menunjukkan bahwa aksi bakteriostatik CP cukup untuk mengurangi jumlah bakteri hidup di sekitar pulpa yang terpapar. Namun, harus diperhatikan bahwa tidak dilakukannya pewarnaan bakteri tidak menunjukkan sterilitas kasus-kasus tersebut menimbulkan respon inflamasi. Sejumlah kecil bakteri dapat memberikan hasil false-negative atau tereliminasi dari spesimen selama pembuatan preparat histologis. Atau, bakteri melekat pada restorasi yang hilang selama proses histologis.

Hasil penelitian ini harus dievaluasi dengan cermat karena prosedur capping dilakukan pada gigi sehat. Dalam sebagian besar kondisi klinis, paparan pulpa biasanya disebabkan oleh proses karies, dimana tingkat inflamasi dan kandungan bakterinya lebih tinggi. Kami menganjurkan untuk menguji prosedur ini dalam kondisi serupa untuk memastikan reproduksibilitas penemuan yang dilaporkan dalam evaluasi klinis ini. Meskipun penggunaan gigi vital yang sehat dalam penelitian semacam ini memiliki beberapa kelemahan, namun bermanfaat dalam standardisasi dan dinyatakan sebagai dapat diterima, dalam hal pemilihan dan perlakuan bahan.


KESIMPULAN
Meskipun penelitian ini memiliki beberapa kelemahan, dapat disimpulkan bahwa setelah dilakukan evaluasi histologis jangka pendek:
1.Dalam sebagian besar kasus, tidak ditemukan respon sel inflamasi
2.Dentine bridge ditemukan pada 10% spesimen
3.Jaringan di bawah daerah paparan memiliki karakteristik jaringan pulpa normal, dimana terdapat sel-sel odontoblast-like di bawah interfase pulpa/PC setelah 21 hari.
Secara ringkas, hasil penelitian kami mendukung pernyataan bahwa PC memiliki potensi untuk digunakan sebagai salah satu bahan pulp capping karena mampu menginduksi respon mineral pulpa jangka pendek. Dan, dibutuhkan penelitian lebih lanjut sebelum pembuatan rekomendasi penggunaan klinisnya.