Penatalaksanaan Defek MukoGingival Yang Luas Menggunakan Graft Jaringan Ikat “Epithelial Embossed”

Abstrak
Graft/cangkok jaringan ikat subepitelial [Subepithelial connective tissure graft/SECTG] merupakan salah satu teknik pembedahan favorit untuk perawatan defek mukogingival. Namun, jika menggunakan prosedur ini, pemulihan akar defek Miller Klas I dan II secara sempurna tidak dapat diperoleh, terutama jika defek terlalu dalam atau luas. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mendeskripsikan teknik pembedahan dalam penatalaksanaan defek mukogingival semacam itu. Teknik ini menggunakan SECTG unik dan “embossed epithelium/penyulaman epitelium” yang didesain untuk menutup defek. Teknik ini dapat memperpanjang proteksi proses penyembuhan jaringan di bagian dalam. Selain itu, teknik ini tidak membutuhkan pembukaan flap, sehingga zona attached gingiva pada daerah perawatan dapat diperluas.
Sumber: Int J Periodontics Restorative Dent 2008; 28: 577-583].


Dua tujuan utama bedah mukogingival adalah menutupi akar dan memperluas zona attached gingiva pada daerah defek. Selama bertahun-tahun, graft jaringan ikat subepitelial [SECTG] (dan variasinya) menjadi teknik pembedahan mukogingival terfavorit, mengalahkan berbagai kelemahan prosedur lainnya. Sejumlah laporan mengungkapkan keberhasilan perawatan defek Miller Klas I dan II menggunakan prosedur ini.

Untuk meningkatkan viabilitas graft selama masa penyembuhan, sebagian klinisi menganjurkan retensi leher epitel pada batas koronal graft, sedangkan klinisi lainnya lebih memilih menutup graft dengan membuat flap. Bouchard dkk, membandingkan hasil kedua prosedur modifikasi tersebut dengan merawat defek menggunakan graft jaringan ikat (1) dengan leher epitel tanpa pembukaan flap, atau (2) tanpa leher epitel dan melakukan pembukaan flap. Mereka menemukan bahwa presentase rata-rata pemulihan akar antara kedua grup tersebut tidak jauh berbeda, yaitu, dalam semua kasus, tidak terjadi penutupan akar secara sempurna, dan zona attached gingiva lebih luas jika tidak dilakuan pembukaan flap. Penemuan tersebut didukung oleh hasil penelitian serupa.

Dalam klasifikasi Miller tentang defek mukogingival, daerah yang memiliki papila interdental utuh [Klas I dan II] dinyatakan dapat dirawat. Berbeda dengan Sullivan dan Atkins, Miller menyatakan bahwa ukuran defek tidak mempengaruhi keberhasilan perawatan. Namun, penelitian-penelitian tentang defek semacam itu yang dirawat dengan SECTG [dengan/tanpa pembukaan flap] menunjukkan bahwa penutupan akar sempurna seringkali tidak terjadi dalam satu kali kunjungan, dan bahkan, dalam sebagian kasus, penutupan akar parsial pun tidak terjadi. Para peneliti menyatakan bahwa ukuran defek merupakan salah satu faktor yang membatasi keberhasilan sempurna prosedur mukogingival.

Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk mendeskripsikan teknik pembedahan yang digunakan untuk merawat defek gingiva Miller Klas I dan II yang dalam dan/atau luas, serta sulit dirawat. Prosedur tersebut menggunakan SECTG dengan “embossed epithelium” yang didesain untuk menutupi daerah perawatan. Graft tersebut didesain sebagai proteksi jangka panjang proses penyembuhan yang sedang terjadi dan menghindari pembukaan flap secara simultan. Faktor-faktor tersebut dapat meningkatkan prediktabilitas perawatan defek jenis ini.

Bahan dan Metode
Artikel ini menyajikan tiga kasus yang menggunakan prosedur pembedahan unik untuk merawat defek mukogingival yang dalam/lebar. Teknik tersebut menghasilkan SECTG dengan “embossed epithelium” yang didesain untuk menutupi daerah perawatan. Telah dideskripsikan beberapa variasi teknik pembedahan tersebut. Protokol standar pra-pembedahan dan bedah periodontal diaplikasikan pada setiap pasien.

Kasus pertama [Gambar 1] adalah seorang wanita berusia 35 tahun yang mengalami gangguan kosmetik akibat resesi gigi kaninus kiri rahang atas. Biasanya, graft jaringan diperoleh dari regio palatal di sekitar gigi premolar satu atau dua [Gambar 2a]. Insisi primer ditutup oleh insisi submarginal yang dibuat pada gigi yang dirawat. Ukuran dan bentuknya harus mirip dengan bentuk defek yang akan dirawat. Hal ini akan memastikan kesesuaian epitelium pada daerah resipien. Kedalaman insisi primer kurang dari separuh lebar bevel blade no. 15.

Kemudian, dilakukan insisi crestal pada papila distal gigi tetangga. Kedalamannya dipertahankan seminimal mungkin. Dilakukan insisi diseksi split-thickness, yang meluas lebih dari 3 mm ke arah apikal dan lateral dari insisi primer, untuk membuka dan memastikan luas daerah donor. Untuk membebaskan jaringan dari daerah donor, dilakukan insisi sekunder tegak lurus terhadap palatum pada bagian perifer terluar graft [Gambar 2b]. Seluruh graft dipisahkan dari perlekatan tulangnya dan diangkat [Gambar 2c].

Daerah resipien dibedah sesuai dengan deskripsi Raetzke. Dibuat insisi sirkuler pada aspek bukal gigi yang dirawat. Digunakan insisi submarginal pada daerah interdental untuk mempertahankan jaringan proksimal dalam batas ruang interdental, sehingga mengurangi resiko pembentukan segitiga hitam. Insisi dilakukan pada sudut garis terdekat gigi-geligi tetangga. Diseksi jaringan partial-thickness diperluas ke arah apikal dan lateral, membentuk flap envelope. Diseksi dilakukan sedemikian rupa sehingga periosteum tetap melekat pada tulang. Teknik preparasi ini menghasilkan kantong resipien [recipient pouch] pada daerah pembedahan. Ukuran dan luas graft jaringan ikat “epithelial embossed” terlihat jelas jika dilihat dari kantong jaringan pada daerah defek pasien ini [Gambar 1b]

Permukaan akar pada daerah resipien dihaluskan untuk membuang sementum yang berpenyakit dan mengurangi topografi akar yang curam. Graft dilipat ke dalam envelope pouch, dimana “epitelium embbosed” menutupi seluruh defek resesi. Digunakan teknik continuous sling suture [4-0 silk suture] untuk mengamankan jaringan, dimana papila dan graft tumpang tindih pada setiap sisi. Graft tidak dijahit secara independen, dan flap tidak dibuka ke arah koronal [Gambar 1c]. Kemudian, daerah palatal dijahit menggunakan 4-0 silk continous sling suture di sekitar gigi tempat graft diambil.

Diaplikasikan tekanan menggunakan gauze pada daerah yang dirawat selama 1 sampai 3 menit; dressing periodontal dibiarkan pada tempatnya selama 1 minggu. Pasien diberi analgesik, dan diminta untuk berkumur dengan larutan klorheksidin selama 1 menit sebanyak dua kli sehari. Dressing periodontal dan jahitan dilepaskan 1 minggu kemudian dan pasien diberi instruksi oral higiene. Pasien diminta untuk datang kembali untuk kunjungan pasca pembedahan [Gambar 1d dan 1e].

Kasus kedua adalah seorang wanita berusia 55 tahun yang mengalami gangguan kosmetik pada gigi kaninus kanan rahang atas [Gambar 3a]. Pengambilan graft sama seperti deskripsi sebelumnya dan diselipkan ke dalam pouch resipien kemudian dijahit. Digunakan 5-0 nilon single interrupted ‘tacking suture’ multipel pada tepi-tepi graft agar untuk mempertahankannya [Gambar 3b dan 3c]. Langkah ini dilakukan untuk meminimimalisir pergerakan graft selama fase awal penyembuhan. Penyembuhan yang baik terjadi dalam waktu 4 bulan [Gambar 3d].

Bagian kasus ketiga disajikan untuk menunjukkan bahwa graft pada defek yang bersebelahan juga dapat diperoleh [Gambar 4]. Defek yang dirawat adalah pada gigi premolar kanan rahang atas. Dalam kasus lain yang telah dideskripsikan, graft donor diambil dari aspek palatal, namun dalam kasus ini, digunakan gigi premolar satu dan dua. Scalloping dan diseksi tipe graft semacam ini dilakukan dengan hati-hati untuk mempertahankan integritasnya.

Pembahasan
Teknik pembedahan yang dideskripsikan dalam artikel ini dibuat untuk penatalaksanaan defek Miller Klas I dan II yang dalam/luas, dimana resiko penutupan akar secara tidak sempurna lebih besar. Kunci utama teknik ini adalah retensi “embossed epitelium” pada batas koronal SECTG, bentuknya sesuai dengan defek yang dirawat. Normalnya, bagian graft jaringan ikat ini dibuka saat proses penjahitan, namun langkah tersebut meningkatkan resiko penundaan penyembuhan dan/atau terjadi penyembuhan yang tidak sempurna. Terdapat dua dasar pemikiran di balik mempertahankan bentuk epitelium yang sesuai dengan defek. Pertama, epitelium flap dan graft berpotensi untuk sembuh dengan cepat [fase primer]. Sehingga tidak perlu dilakukan prosedur protaksi ataupun proses tambahan seperti dalam fase penyembuhan sekunder. Kedua, meskipun embossed epithelium dipotong, selama terpasang pada graft, ia akan melindungi integritas jaringan ikat di bawahnya. Dengan melindungi jaringan ikat di bawahnya dalam periode waktu yang lebih lama, penyembuhan akan berlanjut dengan lebih baik dan lebih dapat diprediksi.

SECTG klasik tidak memanfaatkan epitelium namun tetap membiarkan daerah defek tidak terlindungi saat penjahitan dilakukan. Namun, epitelium berkeratin yang melekat pada daerah resipien akan terbentuk. Hasil tersebut sesuai dengan prinsip biologis interaksi ektodermal-mesenkimal yang diuraikan oleh Karring dkk. Karring dkk, menunjukkan bahwa saat epitelium dari mukosa alveolar dipindahkan pada jaringan ikat transplan yang diambil dari epitelium berkeratin bagian dalam, akan terjadi transformasi, yaitu epitelium tak-berkeratin yang dipindahkan dari mukosa alveolar akan berkembang menjadi epitelium berkeratin di atas jaringan ikat transplan.

Karring dkk, menyatakan bahwa sebagai hasil interaksi ektodermal-mesenkimal, jairngan ikat aproksimal akan memberi sinyal arah pertumbuhan epitelium di atasnya. Dalam penelitian mereka, epitelium yang dipindahkan diinduksi untuk bertransformasi dari epitelium tak-berkeratin menjadi berkeratin. Dalam prosedur SECTG klasik, batas epitelium dari mukosa alveolar yang dipindahkan pada jaringan ikat palatal akan bertransformasi menjadi jaringan berkeratin. Jadi, pada akhir perawatan, jaringan transformasi ini akan menggantikan zona attached gingiva [ZAG].

Untuk melindungi jaringan ikat SECTG yang terpapar dalam periode waktu yang lebih panjang, diharapkan dapat memberikan hasil yang lebih baik, dianjurkan untuk melakukan pembukaan flap pada jaringan graft. Namun, telah dibuktikan bahwa pembukaan flap pada SECTG tidak dapat meningkatkan luas ZAG secara signifikan, karena flap tetap tak-berkeratin. Namun, peningkatan luas ZAG pada SECTG terjadi tanpa prosedur pembukaan flap. Jadi, mengapa dalam prosedur SECTG/pembukaan flap, epitelium flap tetap tidak-berkeratin meskipun jaringan ikat penutupnya diambil dari epitelium berkeratin bagian dalam? Jawabannya mungkin berhubungan dengan teknik pembedahan. Dalam pengamatan lebih jauh pada prosedur ini, tidak berdasar untuk mencurigai bahwa flap split-thickness bagian bawah memiliki jaringan ikat alveolar [tak-berkeratin]. Jaringan ikat di sekitarnya merupakan penentu arah pertumbuhan epitelium flap, bukan pengaruh keratinisasi jaringan ikat graft yang terletak lebih dalam. Jadi, bagian graft yang tertutup oleh flap akan kehilangan potensi untuk memperluas attached gingiva berkeratin pada daerah yang dirawat. Jadi, prosedur yang tidak membutuhkan pembukaan flap, seperti yang dideskripsikan dalam makalah ini, berperan dalam pembentukan ZAG yang lebih luas pada daerah perawatan.

Secara ringkas, modifikasi SECTG yang dideskripsikan dalam laporan ini didesain untuk memaksimalkan proses penyembuhan dengan tujuan meningkatkan kecenderungan penutupan akar, dan memperoleh zona attached gingiva yang adekuat, prosedur tersebut dapat diaplikasikan pada defek mukogingival Miller Klas I dan II yang dalam/luas dan sulit dirawat. Penyelidikan lebih lanjut di area ini akan membantu menentukan faktor-faktor lain yang berperan dalam keberhasilan perawatan defek semacam ini.