Visualisasi dan Kuantifikasi Senyuman Dinamis

Abstrak
“Seni senyuman” terletak pada kemampuan klinisi untuk mengenali elemen kecantikan yang positif dari setiap pasien kemudian menyusun suatu strategi untuk memperbaiki fitur-fitur yang berada di luar parameter konsep estetik yang berlaku. Teknologi baru telah mengembangkan kemampuan kita untuk melihat pasien secara lebih dinamis dan memungkinkan kuantifikasi dan komunikasi konsep fungsi dan penampilan terbaru. Dalam artikel bagian-2 ini, kami menyajikan metode komprehensif untuk mencatat, menilai, dan membuat rencana perawatan senyuman dalam 4-dimensi. Dalam bagian pertama, kami akan membahas evolusi analisis senyuman dan meninjau catatan dinamis yang dibutuhkan. Dalam bagian kedua, kami membahas analisis senyuman dan strategi perawatannya, serta menguraikan satu laporan kasus singkat.
Sumber: Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003; 124: 116-27.


Dahulu, analisis senyuman dibuat dalam 1 tampilan—yaitu, dari sisi frontal/depan. Namun karena penampilan seseorang berbentuk 3-dimensi (kita melihat individu secara frontal hanya pada satu fraksi waktu), maka dalam perawatan senyuman diberlakukan hal yang sama. Kami telah mengembangkan analisis senyuman dan menyertakan 3 dimensi lainnya—oblique, sagital, dan keseluruhan—masing-masing memiliki peran penting dalam komposisi senyuman.
Perbedaan antara senyuman sosial dengan senyum kebahagiaan/ekspresif. Senyum sosial merupakan suatu senyum voluntary/sengaja yang digunakan seseorang dalam kondisi sosial atau saat berpose untuk pemotretan. Saat anda diperkenalkan kepada seseorang, senyum anda menunjukkan bahwa anda ramah dan “senang” bertemu orang tersebut. Senyum kebahagiaan merupakan senyum involuntary/alamiah yang mengungkapkan emosi anda rasakan saat itu. Jadi senyum kebahagiaan memiliki berbagai deskripsi, seperti tertawa, masam, lebar, atau hambar. Perbedaan tampilan visual merefleksikan emosi di dalam hati dan diatur secara mekanis oleh semua otot ekspresi wajah, perbedaan nuansa dan penggunaan otot-otot tersebut. Sebagai contoh, dalam senyum yang disadari/disengaja, ujung mulut sedikit terangkat, dan alis mata juga ikut naik. Kita menyebutnya tersenyum, namun bibir tidak terbuka lebar dan memperlihatkan gigi-geligi. Menurut Darwin dan Duchenne, kita “tersenyum dengan mata.”
Dalam perawatan diskrepansi oklusal, ahli ortodontik harus mengulangi posisi hubungan gigi-geligi dengan rahang agar dapat digunakan sebagai titik referensi. Dalam kedokteran gigi, posisi referensi oklusi yang paling sering digunakan adalah mandibula yang terletak dalam posisi sedikit retrusi. Dalam perawatan senyum, senyum sosial mewakili senyuman berulang. Namun pada beberapa pasien, senyum sosial akan bertambah matang dan tidak konsisten dari waktu ke waktu.
Kami memilih senyum sosial sebagai representasi yang akan dianalisis secara 4 dimensi: frontal, oblique, sagital, dan waktu-khusus (Gambar 1).

DIMENSI FRONTAL
Untuk memvisualisasi dan mengkuantifikasi senyuman frontal, Ackerman dan Ackerman mengembangkan suatu rasio, bernama indeks senyum [smile index], yang mendeskripsikan daerah yang dibatasi oleh vermilion border bibir saat menampilkan senyum sosial. Indeks senyum ditentukan dari pembagian lebar inter-komisura dengan celah interlabial saat tersenyum (Gambar 2). Rasio ini digunakan untuk membandingkan senyum setiap pasien atau pada satu pasien, dari waktu ke waktu.
Secara frontal, kita dapat memvisualisasi dan mengkuantifikasi 2 dimensi utama senyuman: karakteristik vertikaldan transversal. Karakteristik vertikal senyuman dikategorikan menjadi 2 fitur utama: senyuman yang memperlihatkan gigi-geligi insisivus dan senyuman yang memperlihatkan gingiva. Pertama-tama, klinisi harus memastikan apakah pasien menampilkan arsitektur gingiva dan gigi-geligi dalam kerangka senyum secara adekuat. Sebagai contoh, jika pasien menampilkan kurang dari 75% mahkota gigi insisivus sentralis saat tersenyum, tampilan gigi tersebut dinyatakan kurang adekuat. Kemudian timbul pertanyaan, elemen apa dalam sistem tersebut yang berperan? Dalam contoh tersebut, tampilan gigi insisivus yang kurang adekuat mungkin disebabkan oleh kombinasi defisiensi vertikal rahang atas, keterbatasan daerah senyum (indeks senyum yang besar), dan tinggi mahkota klinis kurang. Jika mahkota klinis rendah adalah penyebab utama ketidakadekuatan tampilan gigi, maka kita harus membedakan antara kurangnya erupsi gigi-geligi (yang diatasi melalui observasi), pelanggaran batas gingiva (yang diatasi dengan periodontik kosmetik), dan pemendekan gigi-geligi insisivus akibat atrisi (yang dirawat dengan cosmetic dentistry).

Karakteristik senyum vertikal lainnya adalah hubungan antara incisal edge dengan gigi-geligi insisivus rahang atas dan bibir bawah, dan antara margin gingiva gigi-geligi insisivus rahang atas dan bibir atas. Margin gingiva gigi kaninus harus sejajar dengan bibir atas dan gigi insisivus lateral terletak sedikit ke inferior dibandingkan gigi-geligi tetangganya. Secara umum, dalam senyuman sosial, margin gingiva harus sejajar dengan bibir atas. Namun, hal ini dipengaruhi oleh fungsi usia, karena anak-anak menampilkan lebih banyak gigi-geligi saat istirahat dan cenderung menampilkan gingiva saat tersenyum, dibandingkan pada orang dewasa.
Terdapat tiga karakteristik transversal senyuman dalam dimensi frontal, yaitu bentuk lengkung, batas bukal, dan kemiringan transversal bidang oklusal rahang atas. Bentuk lengkung berperan penting dalam dimensi transversal senyuman. Akhir-akhir ini, perawatan ortodontik lebih difokuskan pada bentuk lengkung persegi dan lebar. Jika bentuk lengkung sempit atau kurang berkembang, senyuman juga akan terlihat lebih sempit, sehingga karakteristik senyuman transversal kurang adekuat. Pertimbangan penting dalam memperluas bentuk lengkung rahang yang sempit, terutama pada orang dewasa, adalah inklinasi aksial ke segmen bukal. Pasien yang gigi-geligi posteriornya melebar ke lateral bukan kandidat yang tepat untuk pemasangan ekspansi. Pasien yang gigi premolar dan molarnya miring ke kanan memiliki kemampuan lebih untuk ekspansi transversal; hal ini terbukti pada remaja, namun sangat penting pada orang dewasa karena ekspansi sutural kurang berkembang. Ekspansi ortodontik dan perluasan bentuk lengkung yang tidak berkembang dapat memperbaiki senyuman secara dramatis, yaitu dengan menambah ukuran koridor bukal dan memperbaiki dimensi senyum transversal (Gambar 3). Dimensi senyum transversal (dan koridor bukal) berhubungan dengan proyeksi lateral gigi premolar dan molar terhadap koridor bukal. Semakin lebar bentuk lengkung di daerah premolar, semakin besar porsi koridor bukal yang terisi.

Ekspansi rahang mungkin dapat mengisi dimensi transversal senyuman, namun mengakibatkan 2 efek yang tidak diinginkan, dan dibutuhkan observasi yang cermat untuk menghindari terjadinya hal tersebut, jika memungkinkan. Pertama, koridor bukal dapat dihilangkan, menghasilkan senyuman pemakai-gigitiruan. Kedua, jika bagian anterior lengkung rahang atas diperluas (Gambar 4A), senyuman akan tampak hambat (Gambar 4B, C). Pada masa sekarang, hal ini sangat penting karena kecenderungan bentuk lengkung yang lebih luas. Meskipun aspek-aspek dalam ekspansi tersebut tidak dapat dihindari, klinisi harus membuat penilaian yang sesuai dengan keinginan pasien sehingga perawatan untuk mencari senyum yang ideal dapat diterima.
Istilah koridor bukal pada awalnya ditambahkan dalam terminologi dental pada akhir tahun 1950an di bidang prostodontik lepasan. Dalam pembuatan gigitiruan, mereka harus membuat-ulang tampilan gigi-geligi alami secara transversal. Senyuman molar-ke-molar dinyatakan sebagai salah satu karakteristik pembuatan gigitiruan yang kurang baik. Koridor bukal diukur dari sudut mesial gigi premolar satu rahang atas sampai bagian dalam komisura bibir. Yang dinyatakan dalam rasio lebar interkomisura dibagi dengan jarak antar gigi premolar satu kanan dan kiri. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, dimensi koridor bukal berhubungan erat dengan bentuk lengkung dan akan dibahas lebih lanjut dalam hubungan dengan posisi sagital rahang atas.
Pada remaja, lebar lengkung rahang ingin diperluas menggunakan rapid maxillary expansion untuk menciptakan ruang dalam perawatan non-ekstraksi. Gambar 5A menunjukkan seorang pasien yang gigi kaninusnya terhalang dan tidak memiliki ruang yang cukup untuk erupsi. Saat tersenyum, ia memiliki ruang negatif yang berlebihan. Dalam tujuan perawatan keseluruhan, dibutuhkan ekspansi untuk menciptakan ruangan yang cukup bagi gigi kaninus. Dimensi senyuman transversal akhir pada usia 14 tahun dinyatakan lebih luas, secara signifikan (Gambar 5B), dan tergantung pada selera anda, ekspansi sebanyak ini mungkin dianggap berlebihan. Namun, seiring dengan proses pematangan (jangan lupa, empat dimensi dan waktu), karakteristik senyum transversal sesuai dengan wajahnya, dan tujuannya dalam karir modeling tidak terhalangi (Gambar 5C).

Karakteristik senyuman transversal akhir adalah kemiringan transversal bidang oklusal rahang atas. Kemiringan transversal dapat terbentuk akibat perbedaan erupsi dan letak gigi-geligi anterior atau asimetri skeletal rahang bawah yang menghasilkan suatu kemiringan penyeimbang pada rahang atas. Gambaran intraoral, ataupun model gigi-geligi, tidak merefleksikan hubungan rahang atas dengan senyuman secara adekuat. Hanya visualisasi senyuman frontal yang memungkinkan ahli ortodontik untuk melihat asimetri gigi-geligi atau skeletal secara transversal. Foto senyuman frontal, baik wajah secara keseluruhan ataupun jarak dekat [close up], merupakan indikator yang lebih baik untuk mengetahui asimetri dental transversal dibandingkan dengan gambaran retraktor frontal. Dengan visualisasi yang baik dan dokumentasi hubungan bibir-gigi, ahli ortodontik dapat membuat adaptasi pemakaian alat dengan baik atau membuat keputusan tentang kebutuhan perkembangan diferensial atau memodifikasi erupsi gigi-geligi rahang atas pada pasien remaja, atau melakukan pembedahan, pada pasien dewasa.
Ketidaksimetrisan senyuman juga berhubungan dengan pertimbangan jaringan lunak, seperti tirai senyum asimetris. Dalam tirai senyuman asimetrik, terdapat perbedaan pengangkatan bibir saat tersenyum, yang menghasilkan ilusi kemiringan rahang atas ke arah transversal. Karakteristik senyuman ini menekankan pada pentingnya pemeriksaan klinis langsung dalam rencana perawatan, karena animasi jaringan lunak ini tidak dapat dilihat dalam radiograf frontal atau tercermin dalam model kerja. Serta, tidak dapat didokumentasikan dalam foto statis dan paling baik didokumentasikan dalam video klip digital.

DIMENSI OBLIQUE
Gambaran oblique senyuman menunjukkan karakteristik senyuman yang tidak dapat diperoleh dalam gambaran frontal dan jelas tidak dapat diperoleh melalui analisis sefalometrik apapun. Bidang palatal dapat dimiringkan ke arah anteroposterior dalam sejumlah orientasi. Dalam orientasi yang paling tepat, bidang oklusal sesuai dengan kurvatura bibir bawah saat tersenyum (lengkung senyuman, akan dibahas kemudian). Deviasi orientasi ini dapat berupa kemiringan bagian posterior rahang atas ke arah bawah, kemiringan bagian anterior rahang atas ke atas, atau variasi keduanya. Dalam pemeriksaan awal dan fase diagnostik perawatan, hubungan bidang oklusal dengan bibir bawah harus divisualisasikan. Gambar 6 mengilustrasikan suatu kondisi open bite saat menjelang pembedahan rahang atas untuk menutup open bite anterior. Keputusan apakah bagian posterior rahang atas harus ditekan atau bagian anterior rahang atas yang diturunkan, tergantung pada jumlah gigi-geligi insisivus yang terlihat saat posisi istirahat dan saat tersenyum, serta hubungan lengkung senyuman, hal ini paling baik dilihat dalam gambaran oblique.
Lengkung senyuman [smile arc] didefinisikan sebagai hubungan kurvatura incisal edge gigi-geligi insisivus rahang atas, kaninus, premolar dan molar dengan kurvatura bibir bawah saat menampilkan senyum sosial. Dalam lengkung senyuman yang ideal, kurvatura incisal edge rahang atas sejajar dengan kurvatura bibir bawah saat tersenyum; konsonan digunakan untuk mendeskripsikan hubungan paralel ini. Lengkung senyuman datar atau non-konsonan ditandai dengan kurvatura insisal rahang atas yang lebih datar dibandingkan dengan kurvatura bibir bawah saat tersenyum. Dahulu, definisi lengkung senyum dibatasi pada kurvatura gigi kaninus dan gigi-geligi insisivus rahang bawah saat tersenyum, karena evaluasi senyuman dibuat dari tampilan frontal langsung. Visualisasi lengkung senyuman sempurna yang diperoleh dari tampilan oblique memperluas definisi lengkung senyum sampai menyertakan gigi premolar dan molar, seperti yang ditampilkan dalam Gambar 7.

DIMENSI SAGITAL
Kedua karakteristik senyuman yang paling baik dilihat dari dimensi sagital adalah overjet dan angulasi gigi-geligi insisivus. Overjet positif yang berlebihan merupakan salah satu sifat dental yang paling dikenali oleh orang awam. Istilah ejekan, seperti “Andy Gump” dan “Bucky Beaver,” melekat pada anak-anak yang tidak beruntung karena mewarisi pola dentofasial semacam itu. Pengoreksian overjet secara ortodontik melibatkan elemen-elemen makro, seperti pola rahang, dan elemen jaringan lunak, seperti proyeksi hidung. Dalam hal senyuman, overjet positif yang berlebihan tidak selalu dapat diketahui dari dimensi frontal, seperti dalam dimensi sagital. Sebagai contoh, dalam berbagai kasus pola Klas II, senyuman tersebut dinyatakan estetik secara frontal, namun gangguannya terlihat jelas saat melihat senyuman itu dari samping. Dalam pola Klas III, hal serupa juga berlaku: senyuman frontal terlihat lebih estetik (Gambar 8A), namun tampilan oblique dan sagital menunjukkan pola skeletal di bawahnya dan kompensasi gigi-geliginya (Gambar 8B). Pasien dan orang tuanya beserta klinisi harus memutuskan apakah ini adalah hasil yang diinginkan, dalam arti, sebagai tampilan secara keseluruhan dan karakteristik senyuman oblique.
Besarnya proyeksi anterior rahang atas juga sangat mempengaruhi karakteristik senyuman dalam tampilan frontal, bahkan dalam dimensi senyuman transversal. Jika rahang atas retrusif, bagian lengkung gigi yang lebih luas terletak lebih ke arah posterior dibandingkan dengan komisura mulut anterior. Hal ini membentuk bayangan koridor bukal yang lebih besar dalam dimensi frontal. Pasien dalam Gambar 9A mengalami maloklusi Klas III akibat defisiensi rahang atas, secara vertikal (ditandai dengan hanya 50% gigi-geligi rahang atas yang terlihat saat tersenyum) dan secara anteroposterior (ditandai dengan profil yang datar). Setelah dekompensasi ortodontik, rencana perawatan disusun untuk memajukan rahang atas, memutar searah jarum jam dan menambah tampilan jumlah gigi-geligi insisivus saat istirahat dan tersenyum. Rotasi bidang oklusal ini tidak hanya memperbaiki tampilan insisal tapi juga meningkatkan proyeksi midfasial dan menghilangkan proyeksi/penonjolan rahang bawah. Senyuman terlihat membaik dengan bertambahnya jumlah gigi-geligi anterior secara vertikal (Gambar 9B), dimensi senyuman transversal juga membaik. Bagaimana ruang negatif yang terbentuk saat tersenyum berkurang, jika tidak dilakukan ekspansi rahang atas? Jawabannya terletak pada efek tiga-dimensi saat rahang atas dimajukan. Karena rahang atas dimajukan ke koridor bukal, ruang negatif akan berkurang akibat bagian rahang atas yang lebih luas dan mengisi lebar interkomisura yang statis. Dengan memajukan rahang atas, maka bagian rahang atas yang terletak pada koridor bukal juga lebih lebar, hal ini mengurangi “ruang negatif.” Jadi, dimensi senyuman transversal, adalah suatu fungsi kedua lebar lengkung dan posisi anteroposterior lengkung rahang atas dan bawah. Dengan kata lain, memajukan sebagian besar rahang atas akan mengisi ruang negatif.
Proklinasi gigi insisivus (yang terletak dalam dimensi sagital) juga menimbulkan efek dramatis terhadap tampilan gigi-geligi insisivus. Dalam kasus sederhana, gigi-geligi insisivus rahang atas yang lebar cenderung mengurangi tampilan gigi-geligi insisivus, dan gigi-geligi insisivus rahan atas yang sejajar cenderung meningkatkan tampilannya (Gambar 10A). Salah satu contohnya adalah pasien dalam Gambar 10B. Pasien ini mengalami open bite anterior akibat proklinasi anterior gigi-geligi insisivus rahang atas dan bawah yang terlalu ekstrim. Tampilan sagital senyuman menunjukkan gigi-geligi insisivus rahang atas yang lebar; hal ini mengurangi banyaknya gigi-geligi insisivus yang tampil dalam gambaran frontal dan sagital. Rencana perawatan terdiri dari ekstraksi gigi premolar satu dan retraksi gigi-geligi insisivus. Dilakukan perawatan untuk meretraksi gigi-geligi insisivus menggunakan round wire sehingga mahkota gigi akan berotasi di sekitar slot braket ke posisi yang lebih inferior (turun). Pergerakan ini akan menutup open bite anterior dan meningkatkan tampilan gigi-geligi insisivus, karena dilakukan retraksi pada gigi-geligi tersebut. Gambaran profil senyuman menunjukkan perbaikan angulasi dan posisi vertikal gigi-geligi insisivus rahang atas (Gambar 10C).

DIMENSI KEEMPAT: WAKTU
Pertumbuhan, maturasi, dan ketuaan jaringan lunak perioral menimbulkan efek yang bermakna terhadap penampilan saat tersenyum dan istirahat. Pasien ortodontik dapat dikategorikan menjadi pra-remaja, remaja, dan dewasa. Pada pasien pra-remaja [anak-anak], jaringan lunak wajah masih berada dalam fase pertumbuhan, dna perawatan dilakukan pada divergensi profil wajah yang relatif (posterior atau anterior) dan topografi jaringan lunak wajah frontal juga harus dipertimbangkan. Pada pasien remaja, atau yang sedang mengalami onset pubertal, berada pada kecepatan pertumbuhan sub-unit skeletal yang maksimum dan secara kasar, telah memiliki “tampilan” jaringan lunak wajahnya. Pada orang dewasa, perbedaan ketuaan pada jaringan lunak wajah dan perioral berperan penting. Dari penelitian sefalometrik ortodontik, kami mengetahui bahwa rata-rata, dari waktu ke waktu profil wajah akan bertambah datar. Hal ini dipengaruhi oleh ptosis jaringan lunak ataukah karena luasnya resorpsi jaringan keras pada midface, masih diperdebatkan, namun jelas merupakan konsekuensi ketuaan.
Dalam suatu penelitian yang melakukan pengukuran langsung pada lebih dari 3500 subyek, Dickens dkk, menyelidiki perubahan tinggil philtrum dan komisura pada pasien berusia 6 tahun sampai 40 tahun, dan mencari hubungannya dengan senyuman. Data tersebut menunjukkan terjadinya pemanjangan philtrum dan komisura, dengan rata-rata pemanjangan philtrum lebih besar dibandingkan pemanjangan komisura. Hal ini menjelaskan karakteristik “M” yang datar pada vermilion border bibir atas pada bibir remaja. Pemanjangan philtrum dan komisura seiring pertambangan usia merefleksikan kurva yang menunjukkan berkurangnya gigi-geligi yang tampil saat istirahat, begitu pula dengan tampilan gingiva.
Pengaruh maturasi dan ketuaan pada jaringan lunak dapat diringkas menjadi (1) pertambahan tinggi philtrum dan komisura saat istirahat, (2) pengurangan turgor (atau “kepenuhan” jaringan), (3) berkurangnya tampilan gigi-geligi insisivus saat istirahat, (4) berkurangnya tampilan gigi-geligi insisivus saat tersenyum, dan (5) berkurangnya tampilan gingiva saat tersenyum.

RENCANA PERAWATAN YANG BERORIENTASI PADA MASALAH DAN IDENTIFIKASI SIFAT-SIFAT POSITIF
Dalam rencana perawatan yang berorientasi pada masalah [problem-oriented], kami mengidentifikasi masalah-masalah yang membutuhkan perbaikan atau koreksi dan difokuskan pada pengoreksian masalah-masalah tersebut. Kami menyatakan bahwa komponen dasar berikutnya dalam rencana perawatan analisis ortodontik kontemporer harus menyertakan identifikasi dan kuantifikasi aspek-aspek positif susunan estetik pasien. Dalam pendekatan rencana perawatan problem-oriented ini, kami jelas ingin meluruskan apa yang salah, namun tidak mengorbankan apa yang benar tentang tampilan estetik pasien.
Contoh berikut ini akan mengilustrasikan prinsip tersebut. Pasien dalam Gambar 11A, memiliki gigi berjejal pada lengkung rahang atas dan gigi kaninus terhalang secara parsial. Senyumannya ditandai dengan tampilan gingiva yang berlebihan dan dinilai menjadi gangguan estetik. Dalam evaluasi sistematik kami, etiologi gummy smile adalah akibat mahkota klinis yang pendek, yaitu 8 mm. Jadi, masalah utama kami (yang berhubungan dengan senyum) adalah gigi insisivus yang pendek dan tampilan gingiva yang berlebihan saat tersenyum. Itu adalah daftar masalahnya, namun apa yang benar tentang senyuman? Oklusal rahang atas pasien tidak sejajar dengan kurvatura bibir bawah saat tersenyum; jadi, lengkung senyumnya ideal. Satu pilihan untuk mengurangi gumminess [penuh] senyuman tersebut adalah intrusi gigi-geligi rahang atas, namun hal ini akan membuat lengkung senyumnya datar. Saat kami memvisualisasikna senyumannya menggunakan pencitraan komputer dan mensimulasi pemanjangan mahkota periodontal kosmetik (Gambar 11B), rencana perawatannya menjadi lebih jelas. Pencitraan komputer membantu klinisi melihat rencana dan meyakinkan pilihan rencana perawatan ini kepada pasien dan keluarganya, serta berkonsultasi dengan profesional lain yang terlibat dalam perawatan pasien. Jadi, strategi perawatannya, antara lain (1) mempertahankan incisal edge pada posisinya saat ini, (2) mengekstrusi gigi kaninus rahang atas untuk menaikkan lengkung, dan (3) diakhiri dengan pemanjangan mahkota periodontal. Pemasangan braket sangat penting dalam perawatan ortodontik kami karena kami ingin menaikkan segmen anterior dan posterior menggunakan archwire kontinyu, membebaskan gigi kaninus. Dengan demikian, kami dapat mempertahankan lengkung senyum, yang diidentifikasi dalam pemeriksaan awal dan diagnosis kami sebagai fitur yang tepat untuk dipertahankan. Jika telah menggunakan full-dimension wire, dipasangkan wire termoelastik tambahan yang berukuran kecil dari tube tambahan ke gigi molar rahang atas yang meligasi archwire anterior, sehingga gigi kaninus akan terekstrusi tanpa terjadi intrusi gigi-geligi insisivus rahang atas.
Salah satu sifat estetik senyuman yang paling dapat diterima adalah lengkung senyuman. Peran anatomik lengkung senyuman paling tepat dilihat dalam dimensi oblique, namun untuk menemukan faktor-faktor yang mempengaruhinya harus dilihat dari ketiga dimensi. Jika kita berusaha mengubah lengkung senyum, dapat digunakan beberapa strategi berikut ini:
1.Pada pasien pra-remaja, merawat bidang oklusal menggunakan alat modifikasi pertumbuhan akan membawa manfaat. Beberapa contoh alat ini, antara lain headgear vertikal, alat kontrol fungsional vertikal, dan Herbs appliance.
2.Pada pasien yang berada pada masa akhir-remaja dan dewasa, seringkali diindikasikan untuk melakukan modifikasi pembedahan bidang oklusal rahang atas. Memajukan rahang atas disertai dengan rotasi bidang oklusal searah jarum jam akan mengharmonisasikan posisi incisal edge rahang atas dengan bibir bawah dan memperbaiki koridor bukal dengan memajukan lengkung rahang atas.
3.Pemasangan braket juga sangat penging untuk mempertahankan ataupun memodifikasi lengkung senyum. Straight-wire konvensional membutuhkan jarak incisal edge-terhadap-slot braket sebesar 0,5 mm antara gigi insisivus sentralis dan lateral rahang atas. Menurut pengalaman kami, dibutuhkan jarak sebesar 1 sampai 1,5 mm antara slot braket gigi dengan incisal edge gigi insisivus sentralis dan lateral untuk mempertahankan atau menciptakan lengkung senyuman konsonan. Langkah ini juga membantu menyejajarkan posisi gigi insisivus lateral dan mempertahankan alur gradual lengkung senyum.
4.Porselen kosmetik atau bonding komposit juga berperan dalam perbaikan lengkung senyum. Rencana perawatan ortodontik harus mempertimbangkan morfologi gigi, dan mungkin diindikasikan untuk melakukan perawatan multidisipliner. Gambar 12A menunjukkan bagaimana senyuman oblique jarak-dekat dapat membantu ahli ortodontik untuk memvisualisasikan dimana harus meletakkan gigi-geligi karena margin gingiva berhubungan dengan bibir atas saat tersenyum dan karena posisi incisal edge berhubungan dengan bibir bawah saat tersenyum, sehingga lapisan porselen akan membentuk hubungan yang harmonis saat tersenyum (Gambar 12B).
5.Terakhir, odontoplasti email dapat digunakan untuk membentuk-kembali incisal edge gigi-geligi rahang atas secara konservatif selama fase akhir perawatan ortodontik.

ILUSTRASI KASUS
Pria berusia 45 tahun ini dirujuk oleh dokter giginya setelah akhirnya, mencabut gigi kaninus sulung kanan rahang atasnya (Gambar 13A). Dokter gigi tersebut menganjurkan pasien untuk merestorasi gigi yang tanggal tersebut, namun karena pasien mengalami maloklusi, maka ia merujuk pasien untuk menjalani konsultasi prostodontik-ortodontik. Pasien memiliki relasi posterior Klas I dan relasi insisal edge-to-edge yang mengakibatkan atrisi gigi-geligi anterior rahang atas dan bawah. Kondisi dental pasien secara keseluruhan menunjukkan atrisi dan keausan gigi yang luar biasa.
Evaluasi sistematik kami menguraikan informasi berikut ini:
Relasi bibir-gigi saat istirahat menunjukkan tinggi philtrum sebesar 28 mm, tinggi komisura 30 mm, dan tampilan gigi-geligi insisivus rahang atas saat istirahat sebesar 1 mm. Hubungan bibir-gigi yang dinamis (dimensi vertikal senyuman) menunjukkan tampilan 100% gigi-geligi anterior rahang atas, tidak ada tampilan gingiva yang berlebihan saat tersenyum, dan tinggi mahkota gigi bervariasi akibat atrisi. Gigi insisivus lateral kanan rahang atas mengalami kehilangan-kongenital, dan gigi kaninus permanen bergeser ke anterior dan mengisi posisi lateral. Gigi kaninus sulung kanan, yang baru saja tercabut, telah mengisi ruang bagi gigi kaninus. Setiap mahkota gigi diukur sehingga kami dapat merencanakan posisi vertikal margin gingiva dengan tepat. Gigi kaninus kanan berukuran 8 mm, gigi insisivus sentralis kanan berukuran 7 mm, gigi insisivus sentralis kiri berukuran 6,5 mm, dan gigi insisivus lateral kiri berukuran -7 mm.
Secara frontal, tidak ditemukan kemiringan transversal rahang atas, meskipun ditemukan ketidaksimetrisan ringan pada senyuman, yang disebabkan oleh variasi tinggi gigi-geligi anterior. Dimensi senyum transversal yang berhubungan dengan koridor bukal dinilai cukup baik.
Tidak ditemukan kemiringan anteroposterior dalam gambaran oblique dan sagital, lengkung senyum konsonan. Meskipun gigi-geligi anterior cukup pendek, dibandingkan dengan gigi premolar dan kaninus, namun gigi-geligi tersebut sejajar dengan kurvatura bibir bawah saat tersenyum.
Terakhir, kami menilai karakteristik senyuman pasien terhadap waktu—dimensi keempat. Kami mengkalkulasi bahwa pasien mengalami atrisi sebesar 40% pada gigi-geligi insisivus sentralis rahang atas dan 50% atrisi pada gigi-geligi insisivus rahang bawah. Oleh karena itu tidak ada gigi-geligi insisivus yang terlihat saat istirahat dan hanya sebagian kecil gigi insisivus yang terlihat saat berbicara. Kehilangan gradual/bertahap tampilan gigi-geligi insisivus merupakan karakteristik utama dental aging. Karena overjet pasien kurang, tujuan fungsional perawatan adalah memperbaiki gigi-geligi insisivus rahang atas secara ortodontik sehingga panjang mahkota gigi insisivus dapat ditambah. Sebagai tujuan sekunder, kami beranggapan gigi-geligi insisivus yang open bite harus diintrusi sehingga panjang restorasi gigi insisivus yang hilang tidak akan mengakibatkan deep bite.

Tujuan Perawatan
Mengkoordinasikan margin gingival gigi-geligi insisivus dengan bibir atas saat tersenyum merupakan salah satu tujuan perawatan. Banyak ahli ortodontik yang masih menggunakan standar pemasangan braket yang berubah-ubah; hal ini mungkin adekuat namun kurang mempertimbangkan hubungan gigi-geligi anterior dengan animasi karakteristik senyuman. Termasuk, pemasangan instrumen braket pada gigi insisivus sentralis 4 mm di atas incisal edge gigi insisivus sentralis, 3,5 mm di atas ujung cusp gigi insisivus lateral, dan 4,5 mm di atas tepi gigi kaninus dan sepertiga tengah gigi secara vertikal dan horisontal, setiap kali menggunakan straight-wire.
Pasien ini merupakan suatu tantangan dalam pemasangan braket dan slot-nya, karena tujuan perawatannya bukanlah menyejajarkan incisal edge namun menyejajarkan margin gingiva. Yaitu, menyejajarkan margin gingiva dengan tinggi gigi kaninus, insisivus lateral dan sentralis, serta antara margin gingiva dengan bibir atas saat tersenyum. Karena bertujuan untuk mengidealisasikan margin gingiva terhadap satu sama lain dan bibir dengan melakukan intrusi ataupun ekstrusi, braket dipasangkan menggunakan kerangka referensi utama yaitu jarak slot dari margin gingiva, bukan incisal edge. Mengintrusi gigi-geligi insisivus rahang bawah akan mengakibatkan open bite. Hal ini dilakukan untuk menciptakan ruang bagi restorasi vertikal gigi insisivus rahang atas dan bawah, sehingga diindikasikan untuk melakukan intrusi yang signifikan. Berapa banyak intrusi yang dibutuhkan? Parameter untuk mengetahui berapa banyak jarak interinsisivus yang dibutuhkan harus menyertakan (1) seberapa panjang gigi-geligi insisivus rahang atas yang dibutuhkan untuk memperoleh panjang yang diinginkan, (2) berapa panjang yang dibutuhkan untuk memperbaiki tampilan gigi-geligi insisivus rahang atas saat istirahan, (3) berapa panjang yang dibutuhkan untuk memungkinkan dilakukannya restorasi gigi insisivus rahang bawah, dan (4) berapa panjang gigi-geligi insisivus rahang atas yang dibutuhkan untuk memperoleh senyuman dan hubungan yang diinginkan. Terakhir, dilakukan restorasi gigi-geligi, termasuk mengganti gigi yang hilang.

Evaluasi Senyuman Dan Sinkronisasi Semua Parameter Analisis Senyuman
Gambar 13 A menunjukkan hubungan senyuman dari jarak dekat [close-up]. Margin gingiva gigi-geligi insisivus rahang atas cukup mendekati kurvatura bibir atas saat tersenyum, namun margin gingiva tidak berada pada posisi yang ideal terhadap bibir atas atau satu sama lain. Secara spesifik, gigi kaninus kanan rahang atas berukuran lebih panjang dibandingkan gigi insisivus sentralis, dan margin lateral sama dengan tinggi gingiva sentralis. Kurvatura gigi premolar dan anterior berdekatan dengan kuravatura bibir bawah saat tersenyum (lengkung senyum), namun gigi-geliginya jauh lebih pendek, dan kurvatura gigi-geligi insisivus rahang atas lebih pendek dibandingkan kurvatura bibir bawah.
Tujuan akhirnya, jelas, untuk merestorasi gigi-geligi, namun hubungan insisal yang edge-to-edge menjadi masalah, dan menambah panjang mahkota gigi cenderung mengakibatkan deep bite. Maka direncakan perawatan interdisipliner, sebagai berikut:
Posisi braket rahang atas. Dalam sebagian besar skema pemasangan braket, kerangka referensi adalah pusat gigi (dalam sebagian besar skema straight-wire) ataupun jarak uniform/seragam dari incisal edge. Namun, dalam kasus ini, kita tidak merawat hubungan gigi-gingiva-bibir yang normal. Kerangka referensi kami untuk pemasangan braket rahang atas bukanlah incisal edge, namun margin gingiva. Pemasangan braket juga harus diperhatikan agar tinggi gingiva gigi insisivus sentralis sedikit lebih tinggi dibandingkan gigi insisivus lateral, dan gigi kaninus sedikit lebih tinggi dibandingkan gigi insisivus sentralis.
Posisi braket rahang bawah. Braket gigi insisivus rahang bawah diletakkan seinsisal mungkin. Karena terjadi atrisi, struktur yang tersedia untuk bonding lebih terbatas, namun braket diletakkan pada bagian tengah gigi.
Bioprogressive utility arches. Digunakan bioprogressive-type utility arches rahang atas dan bawah, yang berhasil mengintrusi gigi-geligi insisivus rahang bawah kurang lebih sebanyak 6 mm (Gambar 13B). Pemasangan braket rahang atas dengan cermat, yang dihubungkan dengan margin gingiva bukan incisal edge, menghasilkan kesejajaran margin gingiva bibir atas yang baik saat tersenyum (Gambar 13C). Pada tahap ini, dokter gigi menggunakan facebow dan melakukan uji diagnostik untuk mengetahui apakah gigi-geligi berada pada posisinya yang tepat untuk prosedur restorasi. Terkadang, kami bahkan menganjurkan pembuatan overlay sementara custom-made bagi pasien yang diletakkan pada gigi insisivus sehingga pasien dapat melihat dan menyetujui hubungan gigi-geligi insisivus saat istirahat dan tersenyum. Karena mengalami keausan secara vertikal, gigi-geligi tersebut bergeser, dan titik kontak bergeser ke apikal. Tanpa menciptakan ruang kembali, restorasi gigi insisivus harus lebih sempit dari lebar idealnya, dan pemasangan konektor panjang tidak tepat. Hasil restorasi akhir ditampilkan dalam Gambar 13D. Gambaran penting kasus ini adalah intrusi adekuat gigi-geligi insisivus rahang bawah sehingga tampilan gigi-geligi insisivus saat tersenyum dan istirahat terlihat adekuat. Senyuman close up (Gambar 13E) mengilustrasikan letak margin gingiva terhadap bibir atas saat tersenyum, dan senyuman close up oblique juga menunjukkan karakteristik lengkung senyum yang sempurna (Gambar 13F).

KESIMPULAN
Dalam artikel bagian kedua ini, kami membahas metode komprehensif untuk mencatat, menilai, dan merencanakan perawatan senyuman dalam 4-dimensi. Riwayat ortodontik, yang dimulai dari Angle dan Wuerpel, mengajarkan kita bahwa “seni senyuman” terletak pada kemampuan klinisi untuk mengenali elemen-elemen positif kecantikan setiap pasien kemudian menyusun strategi untuk memperbaiki sifat-sifat yang berada di luar parameter konsep estetik yang digunakan. Perbedaan antara praktek ortodontik kontemporer dengan praktek terdahulu adalah karena kini, kita dapat memvisualisasikan dan mengkuantifikasi senyuman pasien kita secara dinamis. Dalam beberapa kasus, diagnosis ortodontik telah membentuk lingkaran penuh. Namun fokus pada kesejajaran senyuman bukanlah kemunduran masa kini; namun, mewakili pertimbangan akan pentingnya diagnosis fisik dan jaringan lunak yang mengarahkan rencana perawatan kita dan membatasi respon perawatan. Teknologi baru meningkatkan kemampuan kita dalam memeriksa pasien secara lebih dinamis dan mempermudah kuantifikasi dan penyebaran konsep fungsi dan penampilan yang baru.